3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 5.11. Вскрытие абсцесса печени (лапаротомный доступ).

а — отграничение подпеченочного пространства от брюшной полости марлевыми салфетками и пункция абсцесса; б — аспирация гноя электроотсосом; в — промывание полости абсцесса после широкого вскрытия струей жидкости; г — расположение дренчжей в полости абсцесса и в иодпеченочном пространстве (1), дренажи выведены через контрапертуры на переднюю брюшную стенку (2).

межреберного промежутка, затем изнутри при постоянном прижатии диаф­ рагмы к грудной стенке рассекаются межреберные мышцы вместе с диафраг­ мой. Края диафрагмы вместе с плеврой и межреберными мышцами отгибают на ребра и пришивают вместе с мышцами к коже, изолируя, таким образом, плевральную полость. Этим способом создается хороший доступ к верхней и боковой поверхностям печени.

170

Трансплевральный доступ Петридиса с резекцией VII, VIII, IX и X ребер обеспечивает широкий доступ ко всей поверхности печени, кроме нижней, позволяет произвести ревизию плевральной полости и легкого, но ввиду травматичности, по мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого, немногие хирурги ре­ шатся на столь тяжелые операции у ослабленных больных.

К трансплевральному доступу следует прибегать при высокой локали­ зации абсцесса, когда вскрыть гнойник и дренировать, используя лапаротомный и внеплевральный доступы, не представляется возможным. Применяют трансплевральный (трансдиафрагмальный) доступ Фолькмана — Израэля. Разрез кожи длиной 10—12 см производят по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. Обнажают и поднадкостнично резецируют 2 ребра, пересекают межреберные мышцы и обвивным швом сшивают плевральные листки диафрагмального синуса (рис. 5.12). Если состояние больного позволяет, то вскрытие гнойника производят через 3—4 дня (двухмоментная операция), за это время образуются спайки между сшитыми листками плевры, что уменьшает риск инфицирования плевральной полости. Если же сразу определяется сращение листков плевры в области синуса или состояние больного не позволяет отложить операцию на 2-й этап, то операцию выполняют одномоментно.

В центре сшитых листков диафрагмальной и реберной плевры рассекают диафрагму. Наличие спаек между печенью и париетальной брюшиной, покры­ вающей диафрагму, позволяет не изолировать тампонами поддиафрагмальное пространство, а сразу же пунктировать и по игле вскрыть гнойник.

Осложнениями при вскрытии абсцесса печени могут быть кровотечение

иобразование желчных свищей. Избежать этих осложнений можно, если оперативное вмешательство производить с учетом локализации внутрипеченочных кровеносных сосудов и желчных протоков. Наиболее опасной зоной в отношении возможного повреждения кровеносных сосудов являются ворота

изадневерхняя часть печени. Разрез печени должен быть небольшим, по ходу крупных сосудов, после рассечения капсулы и вскрытия гнойника расширение разреза производят тупым путем.

Если началось кровотечение во время операции, то его можно остановить при помощи тампонирования полости абсцесса или обшивания краев раны печени матрацным швом. При значительном кровотечении следует пережать печеночно-дуоденальную связку (не более чем на 12 мин), полость абсцесса освободить от сгустков крови и тампонировать (рис. 5.13). Образовавшиеся небольшие желчные свищи закрываются самостоятельно, при упорно про­ текающих свищах требуются в последующем сложные реконструктивные операции по созданию билиодигистивных анастомозов.

5.4. Флегмоны желудка и кишечника

Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную по­ лость. При флегмоне желудка, поражающей часть его, производят резекцию желудка, при тотальном поражении желудка, если гастрэктомия не может быть выполнена из-за тяжести состояния больного, то операция заключается в дренировании брюшной полости путем введения дренажных трубок и отгра­ ничивающих марлевых тампонов. Через отдельный разрез в левом подреберье проводят один дренаж с несколькими боковыми отверстиями и марлевый тампон в левое поддиафрагмальное пространство к дну желудка. Второй дренаж и тампон проводят через разрез в правом подреберье и подводят через подпеченочное пространство к малому сальнику. Третьей дренажной трубкой и марлевым тампоном дренируют сальниковую сумку через от-

171

верстие, проделанное в желудочно-ободочной связке. Дренаж проводят к задней стенке желудка и выводят наружу через срединный разрез.

При флегмоне кишечника производят резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей. Показанием для дренирования брюшной полости служит гнойный перитонит, степень распространения которого опре­ деляет характер дренирования (см. «Гнойный перитонит»).

5.5. Гнойный и некротический панкреатит

Гнойный панкреатит может протекать в виде двух форм: абсцедирующей и флегмонозной (рис. 5.14). Воспалительный процесс распространяется на окружающую клетчатку и приводит к образованию забрюшинной флегмоны (рис. 5.15; 5.16). При прорыве гноя в свободную брюшную полость разви­ вается гнойный перитонит, при прорыве в сальниковую сумку — абсцесс сальниковой сумки с образованием гнойных затеков к селезеночному, пече- ночно-диафрагмальному синусам, к сальниковому отверстию (рис. 5.17). Может наблюдаться геморрагический или жировой некроз железы с разви­ тием гнойного воспаления в железе и окружающей клетчатке.

Брюшную полость вскрывают верхнесрединным лапаротомным разре­ зом, рассекают желудочно-ободочную связку. Образовавшееся в связке окно расширяют зеркалами, отводят кверху желудок, книзу — поперечную обо-

Рис. 5.14. Локализация абсцессов поджелудочной железы (горизонтальный срез на уровне I пояс­ ничного позвонка).

1—правая прямая мышца живота; 2 — восходящая ободочная кишка; 3 — правая доля печени; 4 -нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 5 — правая почка; 6 — абсцесс головки поджелудочной железы; 7— нижняя полая вена; 8 — аорта; 9—левая почка; 10—селезенка; 11 —абсцесс хвоста поджелудочной железы; 12 — абсцесс тела поджелудочной железы; 13 — селезеночный угол толстой кишки; 14—левая прямая мышца живота; 15 -- поперечная ободочная кишка.

174

Рис. 5.16. Распространение затеков при гнойном панкреатите в зависимости от локализации абсцесса.

дочную кишку. Осматривают переднюю поверхность поджелудочной железы. При обнаружении некроза, абсцесса или диффузного пропитывания железы гноем (флегмонозная форма гнойного панкреатита) рассекают брюшину (капсулу), покрывающую железу, 3—5 параллельными разрезами по длиннику железы. Гной, легко отделяющиеся некротизированные участки железы уда­ ляют. К местам рассеченной брюшины подводят 1—2 марлевых тампона и дренажную трубку для подведения ингибиторов ферментов после операции. Чтобы предупредить затекание гноя в брюшную полость, к месту выведения тампонов через отверстие в желудочно-ободочной связке подводят большой сальник и окутывают тампоны.

Изолировать вскрытую сальниковую сумку и выведенные тампоны мож­ но также путем предварительного подшивания рассеченной связки к па­ риетальной брюшине и апоневрозу по краям лапаротомного разреза (рис. 5.18). Рану брюшной стенки ушивают послойно, до места выведения тампонов. Перед дренированием сальниковой сумки путем обкалывания инфильтрируют поджелудочную железу и окружающую ее клетчатку раствором ингибиторов протеолитических ферментов (тразилол или контрикал, раствор эпсилон-ами- нокапроновой кислоты).

175

Рис. 5.17. Внутрибрюшинное распространение гноя в сальниковой сумке при гнойном панкреатите.

Рис. 5.18. Дренирование абсцесса поджелудочной железы через оментобурсостому.

176

Рис. 5.19. Дренирование забрюшинной клетчатки через поясничный разрез.

При рассечении капсулы железы трудно избежать повреждения мелких кровеносных сосудов, кровотечение из которых может доставить много неприятностей хирургу. Лигировать мелкие сосуды очень трудно: попытки захватить сосуд зажимом приводят к травме железы и усиливают крово­ течение. Кровоточащий сосуд следует прижать на несколько минут марлевым тупфером с гемостатической губкой, для гемостаза используют лазерную или электрокоагуляцию.

При абсцессах поджелудочной железы, расположенных по задней ее поверхности, когда не определяется гной в сальниковой сумке, рассекать париетальную брюшину над железой, т.е. вскрывать гнойник через саль­ никовую сумку, нецелесообразно из-за опасности инфицирования брюшной полости. В подобных случаях вскрытие абсцесса поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки следует произвести внебрюшинно через поясничный разрез (рис. 5.19). Сальниковую сумку дренируют марлевым тампоном и резиновой трубкой для оттока экссудата, который может скап­ ливаться в ней.

Во время операции по поводу деструктивного панкреатита не всегда удается полностью удалить некротические ткани, купировать воспалительный процесс и окончательно санировать брюшную полость, сальниковую сумку, зону поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В связи с этим возникла необходимость разработки хирургического способа, позволяющего выполнять многократные вмешательства на поджелудочной железе. Способ основан на создании оментобурсопанкреатостомы с последующими много­ кратными эндоскопическими некрэктомиями участков поджелудочной железы

иэндоскопическим контролем за процессом регенерации в сальниковой сумке

изабрюшинном пространстве.

177

12 104

Выполняется верхнесрединная лапаротомия с последующей ревизией брюшной полости и сальниковой сумки. Острый воспалительный процесс и наличие конкрементов в желчном пузыре или в общем желчном протоке являются показанием к выполнению холецистэктомии, ревизии холедоха с последующим его дренированием.

Желудочно-ободочную связку (рис. 5.20) рассекают в центральной ее части по всей длине большой кривизны желудка для максимального обна­ жения поджелудочной железы.

Поджелудочную железу при ее некрозе рассекают поперечным клино­ видным разрезом на всю ее ширину до вскрытия главного протока под­ желудочной железы. В стороны от поперечного разреза выполняют два продольных клиновидных разреза в пределах распространенного некроза. Одним из критериев жизнеспособности поджелудочной железы является нали­ чие кровоточащих участков при ее рассечении.

Формирование входа в оментобурсопанкреатостому проводится следу­ ющим образом (см. рис. 5.20, б, в). Из верхней части рассеченной желудочноободочной связки формируют складку-дубликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое (Винслоу) отверстие и прерывая сообщение сальниковой сумки со свободной брюшной полостью. Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дубли­ катуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1 —2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Через париетальную брюшину вводят на глубину 1—2 см в парапанкреатическую клетчатку катетер для дрени­ рования и постоянного введения медикаментов. Верхний и нижний края сформированных складок-дубликатур подшивают к краям кожи лапаротомной раны. Сформированная оментобурсопанкреатостома служит для осмотра и санации сальниковой сумки, выполнения этапной некрэктомии с использо­ ванием стерильного лапароскопа, ректоскопа (см. рис. 5.20, г).

При распространенном перитоните сочетают формирование оментобурсо- и лапаростомы. Необходимость такого сочетания, как правило, возникает при развитии распространенного перитонита, развившегося на фоне деструк­ ции поджелудочной железы.

Наличие ограниченного перитонита только в верхнем этаже брюшной полости является показанием к однократной интраоперационной санации брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до оментобурсопанкреатостомы.

При распространенном гнойном перитоните, сопровождающемся тяже­ лой эндогенной интоксикацией, чаще накладывают лапаростому при помощи «молнии-застежки» (см. «Гнойный перитонит»).

В этих случаях основным принципом ведения послеоперационного пе­ риода является максимальное отграничение очага деструкции в поджелу­ дочной железе и многократная санация брюшной полости до ликвидации перитонита и эндотоксикации. При таком методе лечения воспаление брюш­ ной полости разрешается значительно раньше, чем процесс деструкции в под­ желудочной железе, который продолжается более длительное время, особенно при переходе гнойного процесса на парапанкреатическую клетчатку.

Рис. 5.20. Дренирование сальниковой сумки при гнойном панкреатите.

а — рассечение желудочно-ободочной связки; б — подшивание желудочно-ободочной связки к брюшине и апо­ неврозу передней брюшной стенки; в дренирование сальниковой сумки через лапаротомную рану; г — этапная санация сальниковой сумки через оментобурсостому.

178