3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 6.8. Вскрытие гнойного очага при параколите.

пространство и гнойник, располо­ женный в нем, гной аспирируют, полость абсцесса промывают раст­ вором антисептика и проводят тща­ тельную ревизию путем осмотра и пальпации. При наличии воспален­ ного червеобразного отростка его удаляют по принятой методике. Ес­ ли отросток не удается обнаружить, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выво­ дят через рану или через контрапер­ туру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.

6.4. Абсцесс треугольника Пти

Гнойник вскрывают вертикальным разрезом над выпячиванием, рассе­ кают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию, расширяют разрез к вершине треугольника от гребня подвздошной кости между краями широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Опорожнив гнойник, обследуют его полость, при расположении в ней червеобразного отростка его удаляют, полость дренируют широкой трубкой, которую фиксируют к краю разреза.

При поясничных забрюшинных флегмонах, когда нет точного топи­ ческого диагноза (паранефрит, парколит?), или распространенных флегмо­ нах с вовлечением в процесс нескольких клетчаточных пространств и под­ вздошной ямки, наиболее распространенным является косой доступ типа Израэля.

Операцию выполняют под наркозом в положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под здоровую поясничную область. Начинают разрез на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1 —1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины. Рассекают по ходу кожного разреза наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клетчаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем полость, разде­ ляют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода и дрени­ руют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длине гнойной полости.

210

Рис. 6.9. Вскрытие гнойника в области под вздошной мышцы.

Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватными усло­ виями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дрени­ рования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко (рис. 6.9).

Больного кладут на здоровый бок с валиком в поясничной области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2—3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и попереч­ ную мышцы, поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику. Обнажают переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по передней поверхности ее, вскрывают и дренируют, при наличии хода к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней по­ верхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном футляре под­ вздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют. Образовавшуюся полость гнойника дренируют силиконовой трубкой и сига­ ретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану накладывают швы до выхода дренажной трубки.

Для вскрытия гнойников в зоне подвздошно-поясничной мышцы исполь­ зуют разрез Пирогова, который начинают от конца XII ребра и ведут косо книзу и кпереди вдоль гребня подвздошной кости до середины паховой связки или лобкового бугорка. Последующие действия соответствуют таковым при доступе Шевкуненко. Оба доступа можно использовать и для вскрытия гнойников при паранефрите и параколите, распространенной забрюшинной флегмоне, продолжая разрезы до передней верхней ости подвздошной кости или середины паховой связки.

211

14*

6.5. Флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Гнойный псоит

Флегмоны, абсцессы подвздошной ямки имеют различную локализацию: 1. Забрюшинная (подбрюшинная) флегмона подвздошной ямки, поверх­

ностная флегмона подвздошной ямки.

2.Гнойный илиопсоит (абсцесс, флегмона m. iliopsoas), чаще нагноив­ шаяся гематома.

3.Аденофлегмона Бро — флегмона клетчатки, расположенной под нижней третью m. iliopsoas.

4.Поднадкостничная флегмона подвздошной ямки как следствие остео­ миелита подвздошной кости.

Вскрытие забрюшинных флегмон подвздошной ямки производят под наркозом, используя доступ Кромптона — Пирогова (рис. 6.10). Разрез про­ ходит на 1 —1,5 см выше паховой связки, начинают его от передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и попереч­ ную мышцы отслаивают кверху или рассекают по ходу волокон. Нижний край брюшинного листка отслаивают кверху, обнажают забрюшинное клетчаточное пространство. При подбрюшинных флегмонах сразу начинает выделяться гной. Удаляют гной, обследуют пальцем полость, определяют наличие и локализацию гнойных затеков. Если гнойные затеки распространились в малый таз, то разрез продолжают кнутри до места прикрепления пупартовой связки к лобковому бугорку, рассекают апоневроз, внутреннюю косую и попе­ речную мышцы до влагалища прямой мышцы живота.

Рис. 6.10. Внебрюшинный доступ к подвздошной ямке.

1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3—поперечная фаспия; 4 — брюшина; 5—наружные подвздошные артерия и вена; 6—бедренный нерв.

212

Глава 7 ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗА

7.1. Локализация и распространение внутритазовых абсцессов и флегмон

В большом тазу различают 3 изолированных клетчаточных пространства (рис. 7.1; 7.2). Мышечно-надкостничное пространство расположено между т. iliopsoas и надкостницей крыла подвздошной кости. Межфасциальное про­ странство ограничено собственной фасцией, образующей фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Подбрюшинное клетчаточное пространство большого таза ограничено париетальным листком брюшины спереди и фас­ цией пояснично-подвздошной мышцы сзади. Клетчаточные пространства большого таза сообщаются с забрюшинным пространством, а книзу через lacuna musculorum — с клетчаточным пространством бедра.

Верхней границей малого таза служит условно проведенная плоскость через вход в малый таз. Различают верхний этаж — брюшинную полость малого таза, ограниченную входом в малый таз и брюшиной, покрывающей тазовые органы. Средний этаж, подбрюшинный, расположен между брю­ шиной и диафрагмой таза, покрытой фасцией. Здесь расположены сосуды, нервы, внутренние органы. Нижний этаж таза — область промежности, огра-

Рис. 7.1. Фасции женского таза.

1 —тазовая брюшина; 2—сухожильная дуга фасции таза; 3 — внутренняя запирательная мышца; 4, 5 — мышца, поднимающая задний проход (4), и ее фасции (5); 6 — лобковая кость; 7 — мочеполовая диафрагма; 8 — поверх­ ностная фасция промежности; 9 — влагалище; 10 — матка.

214

Рис. 7.2. Расположение органов мужского таза при пустом (а) и наполненном (б) мочевом пузыре.

1 — место перехода брюшины передней брюшной стенки на мочевой пузырь; 2 — брюшина; 3 — прямая мышца живота; 4—мочевой пузырь; 5—семенные пузырьки; 6 — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 7— ампула прямой кишки; 8 — предстательная железа; 9 — луковица мочеиспускательного канала; 10 — пеще­ ристое тело полового члена; 11—лобковый симфиз; 12 — прямокишечно-пузырное углубление.

ничейная сверху фасцией, выстилающей нижнюю поверхность диафрагмы таза, и снизу — поверхностной фасцией и кожей промежности.

Подбрюшинное тазовое пространство ограничено париетальной фасцией, выстилающей стенки таза, и висцеральной фасцией, которая окружает внут­ ренние органы. Париетальная фасция выстилает стенки таза изнутри, плотно сращена с надкостницей лобковых костей и крестца. В зависимости от того, какую из мышц таза покрывает париетальная фасция, различают запирательную фасцию, фасцию грушевидной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход; наиболее развиты запирательная фасция и фасция диафрагмы таза (мышцы, поднимающей задний проход), которая покрыта фасцией с двух сторон. Фасциальные листки соединяются вместе над внутренними подвздош­ ными сосудами и образуют латеральный фасциальный узел, а в месте соединения париетального и висцерального фасциальных листков таза вокруг предстательной железы и прямой кишки у мужчин или влагалища и прямой кишки у женщин образуется фасциальный центр промежности. От париеталь­ ного листка тазовой фасции отходят по ходу кровеносных сосудов, нервов соединительнотканные перемычки. По рыхлой клетчатке этих образований висцеральные и пристеночные клетчаточные пространства таза сообщаются между собой.

Между поперечной и предпузырной фасциями располагается треугольной

215

или трапециевидной формы предпузырное клетчаточное пространство, кото­ рое с боков ограничено боковыми фасциальными заслонками. Нижняя гра­ ница пространства представлена лобково-предстательными, а у женщин лоб- ково-пузырными связками, которые отделены небольшим количеством жи­ ровой клетчатки от мочеполовой диафрагмы. Срастаясь между собой на уровне нижнего края пупка, предпузырная и поперечная фасции образуют верхнюю границу этого пространства. Гнойные затеки из предпузырного клетчаточного пространства могут распространяться в боковое клетчаточное пространство по ходу пузырных сосудов, в предбрюшинную клетчатку, на бедро — через бедренный канал, а через разрыв париетальной брюшины на уровне пупка — в свободную брюшную полость.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральной фасцией прямой кишки и сзади фасцией, покрывающей крестец, с боков — общими и внутренними подвздошными сосудами и крестцовоматочными или крестцово-прямокишечными связками. Нижняя граница пред­ ставлена фасциальными футлярами мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. Гнойные затеки из этого клетчаточного пространства могут распространяться по ходу общих подвздошных сосудов в забрюшинное пространство, книзу — в седалищно-прямокишечную ямку, в ягодичную об­ ласть и на заднюю поверхность крестца.

Боковое клетчаточное пространство таза ограничено снаружи фасциаль­ ными листками, покрывающими внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы, изнутри боковыми фасциальными отрогами, которые отграничивают боковое пространство от предпузырного, и связками, идущими от лобковых костей к крестцу. Нижней границей служит фасция, покрывающая мышцу, поднимающую задний проход. Сзади боковое пространство ограничено крестцово-маточными или крестцово-прямокишечными связками и фасцией, покрывающей их, которые отделяют позадипрямокишечное пространство.

В боковом клетчаточном пространстве заключены внутренние подвздош­ ные сосуды, и через паравазальную клетчатку, окружающую ветви подвздош­ ных сосудов, которые идут к внутренним органам таза, боковое пространство сообщается со всеми парависцеральными пространствами таза, из которых могут распространяться гнойные затеки. Наиболее часто это наблюдается при гнойном параметрите, когда гной распространяется по маточным сосудам. Из бокового клетчаточного пространства гнойные затеки могут спускаться на бедро через бедренный канал, кверху они могут распространяться в пред­ брюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота, через боковые фасциальные заслонки вследствие несостоятельности их и по ходу пузырных сосудов — в предпузырное клетчаточное пространство. Через над- и подгрушевидные отверстия гной проникает в ягодичную область с образованием гнойных затеков под большой или средней ягодичными мышцами. В под- вздошно-прямокишечную ямку гной распространяется через слаборазвитую фасцию внутренней запирательной мышцы и мышцы, поднимающей задний проход, или через щели в последней. По общим подвздошным сосудам возможно распространение гноя в забрюшинное пространство, а по боковой стенке таза — к крестцово-подвздошному соединению. Возможно также рас­ пространение гноя в подвздошную ямку.

Таким образом, боковое клетчаточное пространство таза вследствие множественных связей с другими клетчаточными пространствами играет роль своеобразного коллектора при гнойных процессах в тазу.

Висцеральный листок тазовой фасции в виде цилиндрических футляров окружает внутренние органы. Фасциальные футляры верхним своим концом прикрепляются к брюшине, нижним — к диафрагме таза. Между плотным

216

листком фасции и внутренними органами располагается жировая клетчатка. Различают висцеральные клетчаточные пространства вокруг мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, прямой кишки у мужчин и мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки у женщин. Висцераль­ ные листки фасции у места слияния с диафрагмой таза соединяются с па­ риетальным фасциальным листком, и в этом месте вокруг предстательной железы и прямой кишки они наиболее выражены.

Клетчатка половых органов и прямой кишки разделена брюшинно-про- межностным апоневрозом Денонвиллье — Салищева, который представляет собой фиброзный слой, расположенный между предстательной железой и прямой кишкой у мужчин и влагалищем и прямой кишкой у женщин. Он образован висцеральными фасциями предстательной железы или влагалища

ипрямой кишки. Длина апоневроза 2—6 см, верхним концом он прикреп­ ляется к брюшине, нижним — к диафрагме таза и разделяет клетчаточные пространства таза на передние и задние. Различают следующие висцеральные пространства. Околоматочное клетчаточное пространство (параметрий) де­ лится на передний, задний и два боковых отдела. Соответственно разделяют передний, задний, боковой параметрий. Последний через маточные сосуды

ивдоль широких маточных связок сообщается с боковыми клетчаточными пространствами таза.

Околопузырная висцеральная клетчатка широко сообщается с предбрюшинным пространством, а нижние ее отделы — с боковыми пристеноч­ ными пространствами.

Околопростатическая клетчатка ограничена фасциальной капсулой пред­ стательной железы. Гнойники из предстательной железы могут прорываться в мочеиспускательный канал, прямую кишку, кпереди — в лобково-простати- ческое и предпузырное пространство, седалищно-прямокишечную ямку и даже через апоневроз Денонвиллье — Салищева в параректальную клетчатку (рис. 7.3).

Фасциальным футляром окружены семенные пузырьки. Жировая паравезикальная клетчатка продолжается по семявыносящему протоку до внут­ реннего отверстия пахового канала, по ходу мочеточника вверх и по парауретральной клетчатке книзу.

Околопрямокишечная висцеральная клетчатка ограничена передним и задним листками фасции, которые расположены в вертикальном положении и прикрепляются к брюшине и наружному сфинктеру прямой кишки. С боков фасциальный футляр прямой кишки не замкнут, висцеральная клетчатка сообщает­ ся свободно с другими клетчаточными пространствами таза, и гной может рас­ пространяться с формированием пельвиоректальных, седалищно-прямокишечных, позадипрямокишечных флегмон и абсцессов (гнойных парапроктитов). Распространение гноя при парауретральном абсцессе пред­ ставлено на рис. 7.4; 7.5.

Рис. 7.3. Распространение гноя при абсцессе предста­ тельной железы.

1 — в область уретры; 2—в мочевой пузырь; 3- в прямую кишку; 4 — в промежность; 5 — в пространство Ретциуса; 6 — в гипогастральную область; 7 в брюшную полость.

217

Рис. 7.4. Локализация абсцессов при остром парапроктите.

а -фронтальный срез: 1—подкожный абсцесс, 2— ишиоректальный, 3 — пельвиоректальный, 4 — подслизистый; б — сагиттальный срез: ретроректальный абсцесс.

Рис. 7.5. Возможные пути распространения гноя при парауретральном абсцессе.

1 — в область уретры; 2 — в подчревную область; 3 — в мошонку; 4—в промежность; 5 — в кавернозные тела.

Нижний этаж таза — область промежности — ограничен костями таза: спереди лобковым симфизом, сзади копчиком и снаружи седалищными буг­ рами. Верхней границей области является нижний листок фасции диафрагмы таза. Нижняя граница—кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция промежности. Линией, проведенной между седалищными буграми, которая соответствует поверхностной поперечной мышце промежности, область про­ межности делится на мочеполовой и анальный треугольники. Поверхностная фасция промежности сращена по линии, соединяющей седалищные бугры с собственной промежностной фасцией. Между кожей и поверхностной фас­ цией мочеполового треугольника расположено подкожное клетчаточное пространство, которое по сагиттальной линии делится на правую и левую половины, кпереди оно переходит в клетчатку мошонки, полового члена,

218

Рис. 7.6. Положение больного на операционном столе (а — г) во время операций при гнойных заболеваниях таза и промежности.

брюшной стенки, а кзади сообщается с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки.

Мышцы мочеполовой диафрагмы заключены в футляры, образованные поверхностной, средней и глубокой фасциями мочеполовой диафрагмы.

Клетчаточные, межфасциальные щели мочеполового треугольника замк­ нуты благодаря сращениям между средней и верхней фасциями и прочной фиксации их к костям.

Поверхностная фасция промежности в области анального треугольника слабо выражена и образует футляр наружного сфинктера прямой кишки. В области анального треугольника имеется большое скопление клетчатки

вобласти седалищно-прямокишечной ямки. Сухожильный центр промеж­ ности, прямокишечно-копчиковая связка и сращенная с ними поверхностная фасция делят седалищно-прямокишечное пространство на правую и левую симметричные половины. Парное клетчаточное пространство ограничено снаружи фасцией, покрывающей седалищный бугор, и фасцией внутренней запирательной мышцы, сверху и изнутри — нижним листком фасции диафраг­ мы таза, через малое седалищное отверстие клетчаточное пространство сообщается с ягодичной областью. Таким путем могут распространяться гнойные затеки, а при слаборазвитой собственной фасции запирательной мышцы и фасции диафрагмы таза гнойные затеки могут распространяться

вбоковое клетчаточное пространство таза.

Таким образом, особенности анатомического строения таза в том, что полость таза, тазобедренный сустав и верхняя треть бедра связаны раз­ личными мышечно-фасциальными образованиями. Для распространения гнойно-воспалительных процессов в этой области имеют значение следующие

219