3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

4.10.1. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому

Операцию выполняют в положении больного на спине с запрокинутой головой с валиком под плечами.

Операция может быть выполнена под внутривенным наркозом или местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку по линии разреза, вводят 0,5% раствор новокаина под поверхност­ ную фасцию шеи и подкожную мышцу.

Поперечный дугообразный разрез производят параллельно вырезке грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, под­ кожную мышцу и фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В попе­ речном направлении пересекают медиальную головку грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы, фасцию, грудинощитовидную и грудиноподъязычную мышцы. Предтрахеальное клетчаточное пространство инфильтрируют раст-

90

Рис. 4.16. Медиастинотомия по Разумовскому, а — вскрытие; б — дренирование верхнего переднего средостения.

вором новокаина, который вводят между трахеей и рукояткой грудины, рассекают среднюю шейную фасцию и, расслаивая пальцем предтрахеальную клетчатку, тупо проникают в передневерхнее средостение (рис. 4.16). Мани­ пулировать в этой зоне следует осторожно из-за опасности повреждения v. thyreoidea ima. При обнажении вены ее перевязывают и пересекают. При значительном развитии перешейка щитовидной железы его отводят кверху. Расслаивая клетчатку, продвигают указательный палец по заднему краю грудины, при этом следует избегать повреждения плевральных листков. Далее палец продвигают по переднему краю трахеи до получения гноя, воздуха. Полость осушают, аспирируя гной, и дренируют хлорвиниловыми трубками, которые выводят через кожный разрез. Края кожной раны суживают швами до дренажей (см. 4.16). При распространенном процессе проводят ревизию ретростернального пространства, при одновременном вскрытии нижнего загрудинного пространства (рис. 4.17).

В послеоперационном периоде больного укладывают в положение Тренделенбурга для лучшего оттока гноя, через дренажные трубки периодически промывают полость гнойника растворами фурацилина, фурагина калиевой соли, антибиотиков. Чтобы быстрее очистить полость гнойника от некроти­ ческих тканей, применяют протеолитические ферменты.

4.10.2. Шейная боковая медиастинотомия

Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону.

Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анесте­ зией. Местную анестезию проводят 0,5% раствором новокаина. Инфильтри­ руют кожу, подкожную клетчатку, футляр кивательной мышцы и вводят новокаин в область сосудистого пучка шеи кнутри от грудино-ключично-сос- цевидной мышцы.

Разрез кожи длиной 10—12 см производят по переднему краю груди- но-ключично-сосцевидной мышцы, от середины ее до вырезки грудины

91

Рис. 4.17. Пальцевая ревизия (а) и дренирование (б) ретростернального пространства при шейной медиастинотомии и одновременном вскрытии нижнего ретростернального пространства.

(рис. 4.18). Рассекают подкожную мышцу шеи, фасцию, влагалище груди- но-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с сосудистым пучком ее отводят кнаружи; грудино-подъязычную, грудинощитовидную мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, тупо продвигаясь по нему, проникают в средостение, вскрывают гнойник. Если расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в загрудинное пространст­ в о — в передневерхнее средостение. Точно так же можно вскрыть флегмону, абсцесс, расположенные в околопищеводном пространстве. Чтобы избежать повреждения листков плевры при вскрытии абсцесса переднего средостения шейным доступом, палец или инструмент следует проводить по ходу сосу-

92

Рис. 4.18. Шейная медиастинотомия.

а—вскрытие гнойника: 1 —щитовидная железа, 2— пищевод, 3 — трахея; б—чресшейное дренирование заднего средостения по Каншину.

94

дистого пучка и внутренней головки грудино-ключично-сосцевиднои мышцы по направлению к задней поверхности рукоятки грудины или по поверхности пищевода при флегмонах околопищеводного пространства. Полость гнойника осушают, аспирируя гной, и дренируют резиновыми, хлорвиниловыми труб­ ками, которые выводят через кожный разрез.

После операции больному придают положение Тренделенбурга, полость гнойника промывают через дренажи растворами протеолитических фермен­ тов, антисептиков в сочетании с активной аспирацией.

Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспали­ тельных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах, когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве, шейная медиастинотомия не обеспе­ чивает необходимых условий для удаления гноя и дренирования гнойного очага. В таких случаях используют парастернальный доступ, поскольку и чрезгрудинный доступ не обеспечивает условий дренирования и чреват опасностью обширного инфицирования грудной стенки и образования остео­ миелита грудины.

Парастернальный доступ по Madelung. Разрез проводят парал­ лельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Рассекают и отслаивают надхрящницу III, IV, V ребер и резецируют хрящи на протяжении 2—3 см. Вдоль кожного разреза рас­ секают межреберные мышцы, лигируют внутреннюю грудную артерию. Осторожно отслаивают ткани в латеральную сторону, острым крючком поднимают грудину и тупо пальцем или инструментом проникают в загрудинное предперикардиальное пространство. Удаляют гной, полость гной­ ника дренируют полиэтиленовыми трубками для введения антисептиков

иаспирации гнойного содержимого.

4.10.3.Внеплевральная задняя медиастинотомия

по Насилову

Операцию выполняют в положении больного на животе. Для обезбо­ ливания используют эндотрахеальный наркоз.

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см производят

ввиде створки, обращенной основанием к позвоночнику (рис. 4.19). Рассе­ кают фасцию спины, длиннейшую мышцу спины, расслаивают и поднадкостнично резецируют 3—5 ребер на протяжении 5—7 см. Ребра резецируют как можно ближе к позвонкам. Вдоль разреза рассекают надкостницу, межре­ берные мышцы, нервы и сосуды и осторожно отделяют пальцем реберную плевру и отодвигают плевральный мешок кнаружи (рис. 4.20). Проникают

взаднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Тупым путем вскрывают гнойник, удаляют гной и вводят дренажные трубки, которые выводят наружу через кожный разрез. Кожную рану суживают швами.

Впослеоперационном периоде полость гнойника промывают раство­ рами антисептиков, протеолитических ферментов, для улучшения оттока гноя применяют постуральный дренаж: больного укладывают на бок, где выведена дренажная трубка. Можно применить активную аспирацию, подключив дре­ нажную трубку к вакуумной системе.

95

Рис. 4.19. Внеплевральные доступы к заднему средостению по Насилову (а) и Гайденгайну (б).

96

•> Ш

Рис. 4.20. Медиастинотомия по Насилову. Вскрыто заднее средостение, плевральный мешок отведен кнаружи.

деле средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем — правосто­ ронний.

Метод Насилова несколько видоизменил Гейденгейн, который предложил резецировать, кроме ребер, поперечные отростки позвонков. Такое дополне­ ние операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создает более прямой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобили­ зацию плеврального мешка и снижает опасность повреждения его.

4.10.4. Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных

Операцию выполняют в положении больного на спине. Для обезболива­ ния используют эндотрахеальный наркоз.

Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную по­ лость, пересекают треугольную связку печени, левую долю печени отводят книзу и вправо, обнажают пищеводное отверстие диафрагмы. Для этого удобно пользоваться специальными длинными крючками. Брюшную полость изолируют салфетками. Диафрагмальную вену прошивают двумя лигатурами и пересекают, рассекают диафрагму на расстоянии 3—5 см книзу от пище­ водного отверстия. Пальцем, введенным в разрез, или тупым инструментом отодвигают перикард и листки плевры, расслаивают средостение, вскрывают гнойник (рис. 4.21).

Наконечник электроотсоса должен быть предварительно подведен к месту расслоения клетчатки, чтобы сразу начать удаление гноя, как только он начнет выделяться из средостения. Это даст возможность предупредить растекание

97

"-104

Рис. 4.21. Чрезбрюшинная нижняя медиастинотомия по Савиных.

а—диафрагмотомия; б — аспирация гноя из средостения электроотсосом: 1 — диафрагма, 2— печень, 3 — пищевод, 4 — дно желудка, 5- наконечник электроотсоса; в-трансхиа- тальное дренирование заднего средостения.

98

Рис. 4.21. Продолжение.

99