3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_
.pdf
2.9. Гнойно-некротические поднижнечелюстные силадениты
При остром гнойном воспалении или некрозе поднижнечелюстной железы вскрывают капсулу ее из разреза длиной 5—6 см, который проводят от угла нижней челюсти кпереди от места перегиба лицевой артерии через край челюсти на 1 —1,5 см кнутри от нее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и капсулу поднижнечелюст ной железы. Тупо, инструментом расслаивают ткань железы, удаляют гной и свободнолежащие секвестры и дренируют дренажной трубкой.
Показанием к операции удаления поднижнечелюстной слюнной железы
служат хронические гнойные калькулезные поднижнечелюстные силадениты. Операция выполняется в положении больного на операционном столе на спине с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией. Ин фильтрируют кожу, подкожную клетчатку, соответственно поднижнече люстной области, по ходу разреза, раствор анестетика вводят под подкожную мышцу шеи и затем под капсулу поднижнечелюстной железы (рис. 2.19).
Рис. 2.19. Удаление поднижнечелюстной железы.
Г--сосуды лица; 2 — подъязычный нерв; 3 — выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы.
50
Разрез кожи длиной около 7 см производят параллельно нижнему краю челюсти, отступя на 1,5—2 см кнутри. Начинают разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клет чатку, поверхностную фасцию, m. platisma и капсулу железы. Осторожно отслаивают капсулу от нижней поверхности железы, выделяют лицевую артерию и вену и отводят их в сторону, а при невозможности отвести лигируют выше и ниже железы и пересекают. Для облегчения выделения железы используют гидравлическую препаровку тканей раствором новокаина. Выделение внутренней, верхней поверхности железы следует производить осторожно, так как на дне поднижнечелюстной ямки проходят подъязычный
иязычный нервы. Проток железы выделяют, приподнимая задний край m. mylohyoideus. Проток прошивают шелковой лигатурой и пересекают, смазав культю йодной настойкой. К ложу железы подводят на сутки дренаж
ирану послойно ушивают до дренажа.
2.10. Флегмоны крылочелюстного пространства и дна полости рта
Флегмону крылочелюстного пространства вскрывают из разреза по задненижнему краю нижней челюсти или через ложе поднижнечелюстной железы, как это производится при вскрытии окологлоточных флегмон по Войно-Ясе- нецкому.
Разрез кожи окаймляет угол ниж ней челюсти. Рассекают кожу, подкож ную клетчатку, фасцию у внутреннего края угла нижней челюсти, частично рассекают медиальную крыловидную мышцу и, придерживаясь внутренней поверхности ветви нижней челюсти, тупым путем сомкнутым зажимом Бильрота или пальцем проникают в крылочелюстное пространство. Уда ляют гной, вводят дренажную трубку (рис. 2.20).
При обширных гнойных процес сах, гнилостной флегмоне, которая разрушает межкрыловидный апонев роз, гной может проникнуть в верхний отдел крылочелюстного пространства. Продвигаясь инструментом или паль цем кверху, следует придерживаться внутренней поверхности венечного от ростка нижней челюсти.
Флегмону верхнего отдела крыло челюстного пространства можно вскрыть наружным разрезом через щеку по ли нии, идущей от мочки уха к углу рта.
Рис. 2.20. Вскрытие абсцесса крылочелюстного пространства (крылочелюстная щель указана стрелкой).
51
4*
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасциальную капсулу, жировую подушку Биша и через нее проникают пальцем в крылочелюстное прост ранство. При этом следует ориентироваться на внутреннюю поверхность венечного отростка нижней челюсти. Вскрытие гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта (ангина Людвига) производится в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Операцию выполняют под наркозом. Применяют воротникообразный разрез от угла до угла нижней челюсти, отступив на 1,5—2 см от края ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, m. platisma, передние брюшки двубрюшной мышцы, фасциальные ложа (капсулы) поднижнечелюстных желез. Если же лезы некротизированы, их удаляют. Лицевые артерии и вены лигируют и пересекают, затем рассекают диафрагму рта по ходу разреза.
Подъязычное пространство обследуют пальцем для определения затека. При распространении флегмоны в другие области шеи, в височную, около- ушно-жевательную области производят вскрытие их, используя соответст вующие доступы.
Таким способом широко вскрывают гнойники подподбородочной об ласти, подъязычного, окологлоточного пространства, удаляют секвестриро ванные ткани, обрабатывают полость растворами перекиси водорода, перманганата калия. Рану промывают несколько раз в течение суток этими же антисептиками. Указанный доступ обеспечивает хороший дренаж, аэрацию раны, что является важным фактором при анаэробном характере инфекции. К недостаткам его следует отнести образование обширной зияющей раны, вследствие отвисания нижнего лоскута. Рана медленно заживает с образо ванием грубого деформирующего рубца. Поэтому показанием к такому разрезу могут быть лишь запущенные случаи гнилостно-некротических флегмон с распространением их в подподбородочную, поднижнечелюстную, подъязычную области с некрозом кожи, подкожной клетчатки.
Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта можно вскрыть, используя несколько разрезов — срединный подподбородочный и боковые через поднижнечелюстные треугольные доступы (см. доступы к подъязычному пространству). Комбинация этих доступов позволяет избежать недостатков воротникообразного разреза, так как сохраняются кожные перемычки между разрезами.
Абсцесс носовой перегородки, как правило, представляет собой нагноив шуюся гематому. Несвоевременное вскрытие гнойника может вызвать некроз хряща, секвестрацию его с последующим нарушением функции носа, дефор мацией носа. Абсцесс вскрывают с двух сторон. Для этого после местной анестезии скальпелем рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и вскрывают гнойник. Разрез с противоположной стороны не должен произ водиться симметрично первому разрезу, что предупреждает возможную пер форацию носовой перегородки.
2.11. Остеомиелиты черепа
Остеомиелит свода черепа в подавляющем большинстве случаев имеет травматическое происхождение, он развивается после первичной хирургичес кой обработки ран, осложняет течение ран, не подвергшихся первичной хирургической обработке. Характер оперативного вмешательства в таких случаях заключается в снятии швов и разведении краев раны, ревизии ее, вскрытии гнойных затеков. При этом иссекают некротизированные участки мягких тканей: если был перелом костей свода черепа, производилась трепа-
52
нация, то осматривают края костной раны, удаляют кусачками заведомо некротизированные участки кости. Рану промывают раствором перекиси водорода, осушают и дренируют резиновыми полосками.
Значительно реже встречается гематогенный остеомиелит свода черепа. При остром гематогенном остеомиелите характер оперативного вмешательства предусматривает вскрытие параоссального абсцесса, создание условий для оттока гноя. Разрез кожи производится с учетом локализации гнойного процесса и топографии сосудов и нервов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз над местом припухлости или отслойки надкостницы, определяемой рентгенологическими методами или с помощью эхографии, которая является особенно ценным диагностическим методом при эпидуральной локализации гнойника. Продольным разрезом рассекают надкостницу и удаляют поднадкостничный гнойник, измененную наружную костную плас тинку.
Во время операции следует тщательно осмотреть кость, так как гнойный процесс может распространяться из губчатого вещества кости в эпидуральное пространство с образованием также внутреннего поднадкостничного гной ника. Определяемое во время операции поступление гноя из отверстия служит показанием к удалению наружной костной пластинки. Фрезой наносят от верстие и с помощью кусачек удаляют наружную пластинку. Если гной просачивается через внутреннюю костную пластинку, это говорит об эпидуральном абсцессе, который вскрывают, удалив внутреннюю костную плас тинку. Полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осу шают. Трепанацию черепа заканчивают дренированием раны резиновыми полосками из перчаточной резины или ниппельными дренажами для промы вания раны после операции растворами антисептиков, протеолитических ферментов.
При хроническом остеомиелите целью операции является иссечение сви щей, секвестрэктомия, некрэктомия — удаление некротизированных участков кости. Тщательной предоперационной подготовкой, включающей инсталля цию в свищевые ходы растворов протеолитических ферментов, антибакте риальных препаратов, добиваются прекращения отделения гноя или измене ния характера отделяемого на серозный.
Перед операцией в свищи вводят раствор метиленового синего для прокрашивания свищевых ходов, некротизированных мягких тканей, кости. Свищевой ход иссекают окаймляющим разрезом, рассекают кожу, подкожную клетчатку. Края рассеченной кожи захватывают зубчатыми зажимами или сшивают шелковыми нитями над свищом, тем самым закрывая его наружное отверстие. Постепенно острым скальпелем иссекают свищевой ход, ориен тируясь на прокрашенные ткани. После удаления свища и участков некро тизированных тканей удаляют костные секвестры. Отделяют надкостницу
иострыми кусачками удаляют некротизированные, прокрашенные участки кости. Нежизнеспособная костная ткань отличается серым тусклым цветом
иотсутствием кровоточивости. Резецируют кость до здоровой, хорошо кровоточащей ткани, края трепанационного отверстия сглаживают закруг ленной электрофрезой. Костный дефект заполняют порошком антибиотиков или коллагеновой пломбой с добавкой костной муки и линкомицина (коллоост).
Вбольшинстве случаев при отсутствии выраженного инфицирования тканей рану можно зашить наглухо, наложив редкие капроновые швы на кожу, избегая чрезмерного натяжения краев. При дефекте кожи, который образо вался после иссечения рубцов и свищей, натяжение краев раны устраняют послабляющими разрезами. Рану дренируют тонкой хлорвиниловой трубкой,
53
проведенной в глубину раны через отдельный прокол кожи. После операции через дренаж вводят раствор антибиотиков с учетом чувствительности мик робной флоры.
При остром остеомиелите челюстей целью операции является устранение источника — удаление больного зуба и создание условий для оттока гноя, вскрытие околочелюстных абсцессов и флегмон. Чаще всего поражаются альвеолярные отростки челюстей, наружная их поверхность. Вскрывают абсцессы, используя внутриротовой доступ, при котором разрез проходит по переходной складке, а в области нижних премоляров — выше переходной складки, чтобы не повредить сосуды и нервы, которые выходят из подборо дочного отверстия.
Рассекают слизистую и подслизистую оболочки на протяжении гнойника, рассекают надкостницу и введенным инструментом тупо расширяют отвер стие в надкостнице. Осторожно вскрывают гнойник в области подбородочных отверстий нижней челюсти в области бугра нижней челюсти (второй и третий верхние моляры) из-за опасности повреждения сосудов. Удаляют гной, по лость промывают раствором перекиси водорода, осушают и дренируют.
Хронический остеомиелит челюстей, как и острый, чаще всего имеет одонтогенное происхождение. Сроки выполнения некрсеквестрэктомии от начала заболевания 3—4 нед на верхней челюсти и 5—7 нед — на нижней. При остеомиелите верхней челюсти используют, как правило, внутриротовой доступ, при остеомиелите нижней челюсти чаще применяют внеротовой доступ. Лишь при ограниченном остеомиелите альвеолярного отростка ниж ней челюсти с небольшими секвестрами применяют внутриротовой доступ.
При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспа лением верхнечелюстной пазухи, применяют операцию Калдвелл—Люка: уда ляют секвестры, широко раскрывают пазуху, удаляют патологические грану ляции, гной, некротизированные ткани, выскабливая полость ложечкой. Уда ление краевых секвестров альвеолярного отростка верхней или нижней че люсти производят из разреза слизистой оболочки с щечной или язычной стороны в зависимости от локализации секвестра. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке, рассекают надкостницу, отслаивая ее вместе с мягкими тканями. Трепанируют кость, вскрывая секвестральную коробку, удаляют секвестры, выскабливают полость острой костной ложечкой.
При хроническом остеомиелите нижней челюсти с локализацией процесса в области тела (особенно нижнего края), при обширном вовлечении в процесс кости, больших секвестрах показан внеротовой доступ. Разрезы проводят с учетом топографии ветвей лицевого нерва. Если позволяет локализация свища, его иссекают, предварительно инстиллировав синьку. Если иссечь свищ не представляется возможным, го разрез производят вне свища, который затем выскабливают острой ложечкой. Свищи хорошо закрываются, когда удалены секвестры и санирована костная полость. Разрезы мягких тканей должны заходить за края секвестральной полости. Рассекают мягкие ткани, которые отслаивают распатором вместе с надкостницей от кости, широко вскрывают костную полость, удаляют секвестры, выскабливают патологи ческие грануляции, фрезой или долотом обрабатывают стенки костной по лости, удаляют некротизированные стенки полости до здоровой кости, кото рая отличается нормальным цветом и капиллярной геморрагией.
Секвестральную полость уплощают долотом или фрезой, обрабатывают костные края и придают полости корытообразную форму. Полость запол няют гемопломбой или коллагеновой пломбой с антибиотиками и рану зашивают с введением тонких резиновых дренажей для инстилляции анти биотиков в послеоперационном периоде.
Глава 3
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕИ
3.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области шеи
Локализация и распространение гнойных процессов шеи определяются особенностями расположений фасций, фасциальных футляров, мышц, внут ренних органов шеи, наличием фасциальных клетчаточных пространств, вы полненных рыхлой соединительной тканью (рис. 3.1).
Сосуды и органы шеи окружены рыхлой соединительной тканью. Клет чатка, окружающая пищевод в верхнем отделе, переходит в окологлоточное пространство, а в нижнем отделе — в клетчатку заднего средостения. Паравазальное клетчаточное пространство в нижнем отделе переходит в клетчатку переднего средостения по ходу сонных артерий, а по ходу подключичных артерий и вены, плечевого нервного сплетения — в клетчатку подмышечной ямки через межлестничные промежутки.
Поверхностная фасция шеи является частью общей поверхностной фасции тела. Она располагается в подкожной клетчатке и расщепляется на 2 листка, охватывающих подкожную мышцу, и в нижних отделах переходит в поверх ностную фасцию груди, образующую фасциальную капсулу молочной железы.
Собственная фасция шеи прикреплена к нижнему краю нижней челюсти и ее ветви и переходит на лицо, книзу фасция прикрепляется к подъязычной кости и покрывает мышцы, расположенные выше. Нижний край фасции прикрепляется к передней поверхности грудины, ключице, акромиальному отростку и ости лопатки. Фасция, расщепляясь на 2 листка, образует фасциальные мышечные футляры для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, для мышц, расположенных выше подъязычной кости, кзади перекидывается через боковой треугольник шеи и образует футляр для трапециевидной мышцы. Она образует ложе поднижнечелюстных слюнных желез, покрывает спереди мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. В боковом тре угольнике шеи фасция сливается со средней фасцией.
Средняя предтрахеальная фасция шеи — хорошо выраженная фасциальная пластинка, которая прикрепляется к подъязычной кости и к внутреннему краю грудины и ключицы. Образует фасциальные футляры для мышц, располо женных ниже подъязычной кости (m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus, т. omohyoideus). Боковые отделы фасции участвуют в образовании фиброзного влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, включающего сонные артерии, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Плотный апоневротический листок фасции, натянутый между грудиной и ключицами снизу, подъязычной костью сверху и ограниченный с боков краями лопаточно-подъязычных мышц, носит название лопаточно-ключичного апоневроза. Вместе с собст венной фасцией шеи он участвует в образовании надгрудинного и надклю чичного клетчаточных пространств.
Висцеральная фасция шеи аналогична висцеральной внутригрудной или
55
|
|
Рис. 3.1. Фасции шеи (по Р. Д. Синельникову). |
|
|
|
1 |
—fascia masscterica; 2—angulus mandibulae; 3 — fascia colli superficialis; 4 — m. sternocleidomastoideus (перерезана |
||||
и |
отвернута); |
5 — fascia profunda; 6—fascia |
colli media; 7 — m. trapezius; 8 — fascia colli |
superficialis; |
9— platisma |
(перерезана и |
отвернута); 10 — spatium |
suprosternalis; 11—lamina superficialis fascia |
cervicalis; |
12 — glanduia |
|
|
|
|
submandibularis. |
|
|
внутрибрюшной фасции, окружает органы шеи, щитовидную и паращитовидную железы, трахею, пищевод. Вместе со средней фасцией шеи участвует в образовании сосудисто-нервного фасциального ложа.
Глубокая (предпозвоночная) фасция шеи начинается на основании черепа в области глоточного бугорка, внизу переходит во внутригрудную фасцию. По бокам прикрепляется к поперечным отросткам позвонков. Вместе с надкост ницей позвонков образует костно-фасциальное ложе для длинных мышц шеи, а отроги фасции формируют футляры лестничных мышц и межлестничные клетчаточные щели, через которые проходят плечевое сплетение, подключич ная артерия и вена.
56
Собственная (выйная) фасция заднего отдела шеи образует футляры для мышц задней поверхности шеи.
Клетчаточные пространства надподъязычной области и дна полости рта ограничены листками собственной фасции шеи, подъязычным и подчелюст ным фасциальными узлами шеи, слизистой оболочкой дна полости рта. Поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства в половине случаев сообщаются между собой.
Между слизистой оболочкой полости рта и фасциальными футлярами челюстно-подъязычной мышцы находится подъязычное клетчаточное прост ранство, которое ограничено снаружи нижней челюстью. В щели находятся подъязычная слюнная железа, язычные сосуды, нервы и мышцы (подборо- дочно-язычная, подбородочно-подъязычная). В латеральной щели подъязыч ного пространства, ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, рас положена подъязычная слюнная железа, жировая клетчатка с сосудами и нер вами (рис. 3.2).
Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы по ходу сосудов сооб щается с клетчаткой сонного треугольника шеи. Листок фасции, образующий наружную стенку футляра поднижнечелюстной железы, представлен плотной фиброзной пластинкой, а задний листок разрыхлен в центре над подъязыч но-язычной и челюстно-подъязычной мышцами. Это слабое место фасциального ложа, через которое возможно распространение гнойного процесса в подъязычное клетчаточное пространство.
Локализованный в поднижнечелюстном ложе гнойно-воспалительный процесс может распространяться в окологлоточное клетчаточное прост ранство, но это встречается значительно реже, чем распространение процесса в подъязычное клетчаточное пространство. Правое и левое поднижнечелюстные ложа не сообщаются между собой, они разделены по средней линии сращением фасциальных футляров челюстно-подъязычных мышц.
Между собственной и средней фасциями шеи у места прикрепления их к грудине и ключице расположены треугольная щель — надгрудинная и пар ные надключичные щели — мешки Грубера. Надключичные щели являются боковыми углублениями надгрудинной щели. В жировой клетчатке, выпол няющей надгрудинную щель, расположена венозная дуга.
Предорганное (предтрахеальное) клетчаточное пространство ограничено средней фасцией шеи и висцеральной фасцией (ее листком, покрывающим трахею). Обе доли щитовидной железы вдаются в это пространётво, лишь участок задней поверхности обеих долей и перешеек фиксированы к трахее (рис. 3.3; 3.4; 3.5).
Клетчатка превисцерального клетчаточного пространства окружает тра хею и в заднебоковых отделах переходит в околопищеводную клетчатку.
Фасциальная щель особенно выражена на участке ниже щитовидной железы, в ней проходят нижние щитовидные сосуды. Сверху пространство замыкает подъязычная кость с прикрепляющейся к ней средней фасцией шеи, с боков оно ограничено фасциальными влагалищами шейного сосудисто-нерв ного пучка. Снизу предвисцеральная клетчаточная щель открыта, и клетчатка, выполняющая ее, переходит в клетчатку переднего средостения.
При гнойных процессах, локализованных в предтрахеальном прост ранстве, наблюдается распространение воспаления в переднее средостение. Это обусловлено тем, что предтрахеальная флегмона диффузно распростра няется по клетчатке книзу и вовлекает в воспалительный процесс жировую клетчатку средостения.
Фасциально-клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка об разовано на стыке фасциальных листков, образующих фасциальное ложе для
57
Рис. 3.2. Топография поднижнечелюстной области.
1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — общая сонная артерия; 3 — верхняя щитовидная артерия;
4 — внутренняя яремная вена; 5 — наружная сонная артерия и задняя лицевая вена; |
6—околоушная железа; |
7— околоушная фасция; 8— передняя лицевая вена; 9 — наружная лицевая артерия; 10 |
— нижний край нижней |
челюсти; 11—подкожная мышца; 12—переднее брюшко двубрюшной мышцы; 13—подпижнечелюстная железа; 14—подъязычная кость; 15—заднее брюшко двубрюшной мышцы.
58
"1
Рис. 3.3. Горизонтальный срез в области шеи на уровне Т трахеального хряща.
1—наружная яремная вена; 2 —общая сонная артерия; 3—грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4—вну тренняя яремная вена; 5—грудинощитовидная мышца; 6 — грудиноподъязычная мышца; 7— щитовидная железа; 8—трахея; 9 — возвратный нерв и нижняя гортанная артерия; 10—пищевод; 11—передняя лестничная мышца и диафрагмальный нерв; 12 — возвратный нерв; 13—нижняя щитовидная артерия; 14—длинная мышца шеи и головы.
сонных артерий, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Ложе выполнено жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку переднего средостения. Из сонного треугольника шеи гнойно-воспалительный процесс может распространяться по ходу сосудов шеи книзу и кверху в заглоточное пространство.
Позадиорганное клетчаточное пространство шеи ограничено спереди висцеральной фасцией, покрывающей пищевод, и боковыми отрогами фасции, которые идут к сосудистому влагалищу, с боков фасциальными влагалищами сосудисто-нервного пучка и сзади предпозвоночной фасцией. Пространство разделено отрогом фасции на правую и левую половины. В верхнем отделе клетчатка, выполняющая щель, переходит в иозадиглоточное клетчаточное пространство, а по ходу сосудистого пучка шеи — в позадичелюстную ямку. Внизу переходит в клетчатку заднего средостения.
По фасциальным отрогам предпозвоночной фасции, которые образуют футляры лестничных мышц и межлестничные щели, по клетчатке, окружаю щей подключичные сосуды и плечевое сплетение, позадиорганное прост ранство шеи сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, и по этому пути возможно распространение гнойного процесса в подмышечную ямку.
Между глубокой предпозвоночной фасцией шеи и позвоночником распо ложено костно-фасциальное ложе длинных мышц головы и шеи. С боков щель ограничена местом прикрепления глубокой фасции к поперечным отросткам шейных позвонков, к нему латерально примыкают лестничные мышцы. Пространство сообщается с предпозвоночной клетчаточной щелью груди и глотки, и натечники при остеомиелите или туберкулезе шейных позвонков могут спускаться в грудную полость.
59