3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 4.65. Продолжение б — вид грудной клетки после торакопластики.

мышцы спины таким образом, чтобы лоскут выполнял всю полость эмпиемы без натяжения и резкого перегиба у края полости. Выкроенным лоскутом тампонируют полость эмпиемы, края его фиксируют к грудной стенке (рис. 4.66).

Если имеется бронхиальный свищ, то вокруг него удаляют висцеральную плевру на расстоянии 3—5 см, свищ ушивают и этими же нитями фиксируют мышечный лоскут. Затем отдельными швами лоскут дополнительно фикси­ руют к краям остаточной полости. Рану зашивают с подведением дренажа, а лоскут прижимают давящей повязкой с пелотом. При невозможности выделить и ушить свищ его тампонируют мышцей на ножке.

150

Рис. 4.66. Тампонирование плевральной полости по Абражанову.

4.13. Гнойный перикардит

Пункцию перикарда производят с диагностической целью, а при больших серозных перикардитах — и с лечебной целью. Гнойный перикардит служит показанием для перикардиотомии.

При экссудативных перикардитах жидкость скапливается в сердечной сумке по бокам, особенно слева, сзади и снизу (рис. 4.67). Экссудат отклоняет сердце кпереди, и оно плотно прилежит к грудине и реберным хрящам. В связи с этим имеется значительная опасность повреждения сердца при пункции перикарда через межреберные промежутки, а при незначительном количестве выпота можно повредить плевру, внутригрудную артерию или вену. Наиболее безопасными являются пункции по Ларрею или Марфану (рис. 4.68).

Пункция по Ларрею производится в полусидячем положении больного или лежа на спине с валиком под нижними грудными позвонками. Ин­ фильтрируют кожу, подкожную клетчатку 0,5% раствором новокаина. Затем берут 10-миллилитровый шприц с иглой диаметром 1 мм и вводят ее в угол, образованный мечевидным отростком и VI ребром слева. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота, что ощущается как преодоление сопротивления, а игла входит на глубину 1,5 см. Затем шприц с иглой отклоняют книзу и направляют кверху позади грудины на глубину 2—3 см. Продвижению иглы предпосылают раствор новокаина, периодически оттягивая поршень шприца. Появление экссудата или гноя в шприце означает, что игла находится в полости перикарда. Удаляют экссудат, гной.

При проведении пункции по Марфану анестезию производят таким же образом, иглу вкалывают у верхушки мечевидного отростка и продвигают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным дви-

151

жением поршня шприца определяют прокол перикарда и наличие гноя в сердечной сумке, который удаляют.

Пункцию заканчивают введением антибактериальных препаратов. Перикардиотомия. Предлагаемые межреберные доступы для вскрытия

и дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутренней груд­ ной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не обеспе­ чивается хорошее дренирование. Этих недостатков можно избежать, исполь­ зуя доступы с резекцией одного или нескольких ребер, вскрывая сумку в наиболее низком ее отделе.

Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анесте­ зией. Раствором новокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, межреберные промежутки выше и ниже ребра, подлежащего резекции.

Метод Кохера. Косой разрез кожи длиной 6—7 см проводят вдоль VI

152

ребра, начиная от середины грудины. Мягкие ткани инфильтрируют раство­ ром новокаина, надхрящницу рассека­ ют и отслаивают вдоль разреза, иссе­ кают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют участок хряща длиной 3—4 см. Рассекают осторожно мягкие ткани выше и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды. Осторожно зондом Кохера отслаивают поперечную мыш­ цу груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мыш­ цу отодвигают кнаружи вместе с плев­ рой. Двумя зажимами захватывают

перикард, выводят в рану и вскрывают.

Аспирируют гной, устанавливают мяг­ Рис. 4.69. Перикардиотомия по Рену. кую дренажную трубку для удаления

гноя и введения антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи.

Метод Рена. Кожный разрез проводят от основания мечевидного от­ ростка с правой стороны, поперек и далее по нижнему краю левого VII ребра. Рассекают клетчатку и место прикрепления прямой мышцы живота, обнажают хрящ VII ребра и пересекают его у места прикрепления к грудине (не повредить внутреннюю грудную артерию!). Отделяют мягкие ткани, палец вводят за грудину между поперечной мышцей груди и диафрагмой, паль­ пируют грудиноперикардиальную связку. Люэровскими кусачками отсекают участок грудины и кусочек VII реберного хряща. Тупыми крючками захва­ тывают грудину, VII ребро и оттягивают их кверху. Расслаивают тупым путем жировую клетчатку, обнажают перикард, который в этом участке не прикрыт плевральными мешками. Сердечную сумку захватывают двумя сосудистыми зажимами, приподнимают кверху, вскрывают, удаляют гной и дренируют (рис. 4.69). Иногда необходимо дренировать обе половины сердечной сумки, так как могут быть отграниченные спайками гнойники справа и слева. Через разрез вводят два резиновых дренажа в правую и левую половины сердечной сумки.

При выполнении перикардиотомии по Рену следует избегать повреждения брюшины, для этого необходимо придерживаться при подходе к перикарду непосредственно задней поверхности грудины. Недостатком метода являет­ ся резекция участка грудины, что чревато опасностью развития остеомие­ лита.

Метод Минца. Получил наибольшее распространение в настоящее время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите.

Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией.

Разрез длиной 7—8 см проводят от основания мечевидного отростка вдоль хряща VII ребра слева. Обнажают надхрящницу, рассекают вдоль ребра и отделяют ее от хряща, который резецируют на участке 5—6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внут­ ренние грудные сосуды. Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку,

153

покрывающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и по игле вскрывают перикардиальную сумку, удаляют гной и дренируют сердечную сумку.

4.14. Гнойный артрит грудиноключичного сочленения

Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным наркозом.

Разрез кожи должен быть вертикальным или дугообразным, обращенным выпуклостью к средней линии, проходить над грудиноключичным сочлене­ нием (рис. 4.70). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную грудную

Рис. 4.70. Разрезы, применяемые при гнойном артрите груди­ ноключичного сочленения и остеомиелите грудины.

1, 2 — • артрит грудиноключичного сочленения; 3 — остеомиелит руко­ ятки и тела грудины; 4 — остеомиелит мечевидного отростка.

фасцию и образовавшийся лоскут при дугообраз­ ном разрезе отсепаровывают и отводят кнаружи. Непосредственно над сочленением рассекают грудиноключичную связку и вскрывают грудиноключичное сочленение. Удаляют гной, хрящ, выстилающий сочленение, резецируют острым скальпелем. Края лоскута укладывают и фикси­ руют по краям отдельными швами, суживая ра­ ну, к суставу подводят тонкую дренажную трубку для инстилляции антибиотиков.

При хроническом остеомиелите, при наличии секвестров, их удаляют, острой ложечкой вы­ скабливают грануляции и накладывают швы на рану. Конечность фиксируют шиной Кузьмин­ ского или повязкой Дезо на 2—3 нед.

4.15. Остеомиелит грудины

Остеомиелит грудины чаще всего имеет травматическое происхождение, он осложняет течение открытых переломов или послеоперационного периода при трансстернальных хирургических доступах во время операций на органах грудной клетки.

154

В остром периоде операция заключается во вскрытии и дренировании поднадкостничных или параоссальных абсцессов или флегмон.

При остром посттравматическом раневом остеомиелите операция заклю­ чается в снятии швов, разведении краев и дренировании раны. Для вскрытия поднадкостничных абсцессов передней поверхности грудины разрез кожи производят над местом припухлости, рассекают кожу, подкожную клетчатку и надкостницу, удаляют гной и долотом удаляют переднюю костную плас­ тинку грудины. Рану промывают раствором перекиси водорода, осуша­ ют, засыпают порошком антибиотиков широкого спектра действия, остав­ ляют открытой и используют общие принципы лечения при гнойных ранах.

Для вскрытия поднадкостничных абсцессов, локализованных на внутрен­ ней поверхности грудины или в загрудинном клетчаточном пространстве, кожный разрез проводят по передней поверхности грудины над местом проецируемого гнойника. Обнажают переднюю поверхность грудины. Над­ костницу рассекают продольным разрезом и отслаивают распатором в сто­ роны на участке, необходимом для трепанации кости. Долотом трепанируют грудину на участке 1,5—2 см, в зависимости от размеров гнойника, вскры­ вают наружную и (очень осторожно!) внутреннюю пластинку. Если имеется гнойник в загрудинном клетчаточном пространстве, то отверстие в грудине расширяют. Через трепанационное отверстие удаляют гной, полость гнойника промывают раствором антисептиков и дренируют трубкой для оттока гноя и промывания полости растворами антисептиков.

При хроническом остеомиелите операция заключается в удалении сек­ вестров, некрэктомии, вскрытии и санации костных полостей, резекции гру­ дины. При свищевой форме до операции необходимо сделать фистулографию для ориентирования в направлении свища, связи его с костной полостью. Перед операцией в свищевой ход инстиллируют метиленовый синий и иссе­ кают двумя полуовальными разрезами, края кожи над свищом сшивают, чтобы уменьшить степень инфицирования краев и стенок раны. Используют те же доступы, что и при остром остеомиелите (см. рис. 4.70), надкостницу отслаивают. В области рукоятки, тела грудины трепанируют переднюю костную пластинку, острой ложечкой выскабливают костную полость, извле­ кая мелкие секвестры, патологические грануляции, удаляют секвестрирован­ ную внутреннюю пластинку грудины. Костную полость тампонируют коллагеновой пломбой с антибиотиками. Через прокол кожи сбоку от края раны подводят тонкий ниппельный дренаж для введения антибиотиков. Рану в большинстве случаев зашивают наглухо.

При хроническом остеомиелите мечевидного отростка его поднадкостнично резецируют. Рассекают кожу по передней поверхности отростка с переходом разреза на тело грудины и ниже верхушки на брюшную стенку. В свищевой ход инстиллируют метиленовый синий и иссекают. Обнажают переднюю поверхность отростка, рассекают надкостницу и отслаивают ее по передней и боковой поверхностям, освобождают верхушки от надкостницы, захватывают костным держателем, приподнимают кверху, отслаивают рас­ патором надкостницу с задней поверхности отростка до его основания и пересекают кусачками Листона. Если выделение отростка от верхушки затруднено, то пересекают его у основания и отделяют надкостницу с задней поверхности, начиная сверху. Раны промывают раствором антисептика, за­ сыпают порошком антибиотиков широкого спектра действия и зашивают наглухо. Через отдельный прокол к ложу мечевидного отростка подводят ниппельный дренаж для введения антибиотиков.

155

4.16. Остеомиелит и хондрит ребер

Чаще всего остеомиелитом поражается передняя и задняя части ребер. При остром остеомиелите операция заключается во вскрытии поднадкостничного абсцесса или параоссальной флегмоны. Локализация флегмон может быть самой разнообразной, и вскрытие их производят в соответствии с анатомическими особенностями (субпекторальные, подмышечные, подлопа­ точные и т.д.). Наиболее простое вмешательство осуществляют при флегмо­ нах боковой поверхности грудной стенки, вскрытие их производят над местом наибольшей припухлости, гиперемии кожи. После вскрытия необходим ос­ мотр и пальцевое исследование гнойной полости — это важный диагности­ ческий прием. Оголенное ребро, разрушенная надкостница являются призна­ ками остеомиелита ребра, осложнившегося параоссальной флегмоной. Опера­ цию заканчивают дренированием гнойника, а при поднадкостничном абсцес­ се— рассечением надкостницы. Для дренирования используют резиновые, хлорвиниловые дренажи, так как марлевые тампоны, прилегая к кости, усугубляют степень некротических изменений. При секвестрах ребра, чаще кортикальных, но они могут быть и тотальными, производят операцию секвестр- и некрэктомии при четком отграничении процесса, отсутствии признаков продолжающегося воспаления. Предпочтение следует отдать поднадкостничной резекции ребра. В ряде случаев приходится удалять секвестри­ рованное почти на всем протяжении ребро, производить секвестрэктомию.

При хроническом остеомиелите ребра прибегают к поднадкостничной резекции его в пределах здоровых тканей. При свищевой форме иссекают свищ, в который предварительно инстиллирован метиленовый синий. Доступ к ребру должен быть кратчайшим, поэтому рассекают кожу по ходу ребра. Для доступа к подлопаточной части ребер мобилизуют лопатку путем пересечения трапециевидной и ромбовидных мышц и отведения лопатки кнаружи. Обнажив наружную поверхность ребра, рассекают надкостницу по длине резецируемой части ребра. Прямым распатором отделяют надкостницу от наружной поверхности ребра, отступают в стороны на 2—3 см от пора­ женной части. Изогнутым распатором отделяют надкостницу от боковых поверхностей ребер и на одном из участков от внутренней поверхности, чтобы подвести реберный распатор. Движением реберного распатора отделяют надкостницу от внутренней поверхности ребра. Реберными кусачками или кусачками Листона пересекают его с двух сторон и удаляют. Если случайно повреждена плевра, ее ушивают отдельными кетгутовыми швами, при этом в шов берут межреберные мышцы и надкостницу резецированного ребра; если швы прорезаются, можно взять в шов мышцы грудной стенки. Рану послойно зашивают наглухо при отсутствии острых воспалительных явлений.

При резекции передних участков ребер или реберных хрящей для гер­ метичного закрытия раны в плевре используют лоскут большой грудной мышцы, который подшивают к линии швов, наложенных на края плевры и межреберных мышц. Мышцы грудной стенки или другие мягкие ткани ушивают таким образом, чтобы не оставалось полости на месте резециро­ ванного ребра, как бы тампонируя ими вместе с надкостницей ложе уда­ ленного ребра.

При хондрите ребер, когда процесс локализован в пределах одного хряща, резецируют хрящ так же, как и костную часть ребра, освобождая хрящ от надхрящницы. При поражении нескольких хрящей в области реберной дуги прибегают к резекции ее хрящевой части по Чаклину или Войно-Ясенецкому.

Для удобного оперативного доступа к реберной дуге делают косой или дугообразный разрез по ее краю, который начинают от места прикрепления

156

V — VI ребра к грудине и продолжают до X или XI ребра по передней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию груди, апоневроз наружной косой мышцы живота и пересекают прямую мышцу живота. Наружную косую мышцу отслаивают от реберной дуги по ходу жировой клетчатки, прямую мышцу живота отделяют от реберной дуги острым путем. Таким образом обнажают переднюю по­ верхность реберной дуги.

Следующий этап операции — освобождение от надхрящницы реберной дуги. Это может быть кропотливым делом, так как при хроническом процессе надхрящница подвергается рубцовому перерождению. Для удобства выделе­ ния необходимо рассекать надхрящницу продольными разрезами, а через каждые 2—3 см — поперечными и отделять надхрящницу распатором с пе­ редней и боковых поверхностей ребер и реберной дуги. Надхрящницу отделя­ ют до места перехода костной части ребра в хрящевую, заходят на костную часть на 1 —1,5 см. Если не удается выделить и удалить одним блоком всю хрящевую часть реберной дуги, то хрящ резецируют по частям, иссекают освобожденный от надхрящницы участок хряща острым скальпелем или реберными кусачками. В меньшей степени инфицируется рана при удалении хряща одним блоком.

Поврежденные участки костальной плевры сразу зашивают кетгутовыми швами, лучше атравматичной иглой. Швы накладывают на плевру вместе с надхрящницей и межреберными мышцами. В последующем линию швов подкрепляют наружной косой мышцей живота. Пересеченную прямую мышцу живота сшивают, а если она была отделена у места своего прикрепления к ребрам, то подшивают несколькими швами к надхрящнице. Отсепарованный кожно-мышечно-фасциальный лоскут укладывают на место, сшивают апо­ невроз наружной косой мышцы живота и накладывают швы на кожу, между швами проводят 2—3 резиновые полоски к ложу резецированной реберной дуги для оттока раневого отделяемого, а через отдельные проколы выше разреза кожи проводят 2—3 хлорвиниловые дренажные трубки диаметром 2—3 мм для введения антибиотиков.

Очень эффективным видом дренирования при резекции хрящевой части реберной дуги является аспирационный метод. Рану зашивают наглухо,

с несколькими боковыми отверстиями, которую укладывают по всей длине раны. Трубку укладывают на место до зашивания раны и фиксируют от­ дельным кожным швом. Дренажную трубку после операции подключают к вакуумной системе или к герметичной стеклянной банке, в которой создано разрежение с помощью шприца Жаиэ. Дренаж удаляют через 2—3 сут.

4.17. Остеомиелит лопатки

При остром остеомиелите операция ограничивается, как правило, вскры­ тием параоссальных (крайне редко поднадкостничных) флегмон. При хро­ ническом остеомиелите оперативное вмешательство заключается в секвестрэктомии, резекции кости, а при тотальной секвестрации — удалении лопатки.

При краевой секвестрации маргинальные секвестры медиального, лате­ рального краев или ости лопатки удаляют, используя те же разрезы, что и для вскрытия подостной или надостной флегмон в зависимости от локализации остеомиелитического процесса.

Для удаления секвестрированного медиального края лопатки разрез

157

Г л а в а 5 ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖИВОТА

5.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области передней брюшной стенки

Поверхностная фасция передней брюшной стенки является общей фасцией туловища и служит продолжением соответствующей фасции груди и пояснич­ ной области. В области живота фасция делится на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок фасции продолжается на бедра в виде поверх­ ностной фасции бедра, проходит между слоями жировой клетчатки. Глубокий листок особенно хорошо выражен в нижних отделах живота, где он представ­ ляет собой плотное фиброзное образование (фасция Томпсона), прикрепляется к паховым связкам, в области наружного пахового кольца и корня полового члена переходит в поверхностную фасцию полового члена, мошонки и про­ межности.

Таким образом, слой жировой клетчатки, расположенный между фасцией Томпсона и поверхностным листком собственной фасции наружной косой и прямой мышц живота, представляет собой замкнутое снизу пространство. Это определяет характер распространения гнойно-воспалительного процесса на бедро: абсцессы и флегмоны, расположенные снаружи от фасции Томпсона, распространяются на переднюю поверхность бедра. Гнойно-воспалительные процессы, локализованные под фасцией Томпсона, ограничиваются передней или переднебоковой поверхностью живота и на бедро не переходят, но могут распространяться на клетчатку полового члена, корня мошонки и промеж­ ности. При разрыве уретры, внебрюшном разрыве мочевого пузыря мочевые затеки этой локализации, как и гнойно-воспалительные процессы, могут распространяться кверху на переднюю брюшную стенку в клетчаточное пространство, расположенное под фасцией Томпсона.

Собственная (глубокая) фасция живота представлена поверхностным и глубоким листками, образующими фасциальный футляр мышц передней брюшной стенки. Наружный и задний листки фасции наружной косой мышцы живота срастаются между собой на границе средней подмышечной линии. Кпереди от средней подмышечной линии между этими листками имеется межфасциальная щель, выполненная слоем рыхлой соединительной ткани. Задний фасциальный листок внутренней косой мышцы и передний листок фасции поперечной мышцы живота представлены общей фасциальной плас­ тинкой.

Внутренняя поверхность живота выстлана внутрибрюшной фасцией, и в зависимости от названия органа, который она покрывает, принято различать диафрагмальную фасцию, поперечную фасцию живота, подвздошную, квад­ ратную предпозвоночную, внутритазовую. Фасция участвует в образовании фасциальных футляров соответствующих мышц, составляя внутренний листок фасциального ложа.

159