3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

отсутствия централизованной вакуумной системы, водоструйного отсоса или отсоса ОП-1. Подключение любого аспиратора производится через банку Боброва с герметичной резиновой пробкой, через которую проведены две стеклянные трубки. Короткую трубку соединяют с вакуумной системой, длинную трубку, которая доходит до дна банки, соединяют с дренажной трубкой. На дно этой банки наливают раствор антисептика и по мере накопления экссудата ее заменяют. Перед заменой банки перекрывают зажи­ мом дренажную трубку.

Методы пассивного дренирования плевральной полости значительно усту­ пают по своей эффективности активной аспирации и не обеспечивают основ­ ных принципов лечения эмпием плевры - удаление гноя и расправление легко­ го. При больших бронхиальных свищах, большом поступлении воздуха в плевральную полость активная аспирация не только не обеспечивает отрицательного давления и расправления легкого, но может привести к рас­ стройству дыхания из-за аспирации больших количеств воздуха из дыхатель­ ных путей больного. В этих случаях показано применение подводного клапан­ ного дренажа.

На наружный конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки и фиксируют его шелковой лигатурой. Кончик пальца перчатки отрезают и вставляют распорку из спички в поперечном направлении так, чтобы распорка слегка растягивала трубку пальца. Этот своеобразный клапан раскрывается при повышении давления в плевральной полости и через него выходит воздух и экссудат, а при снижении давления края клапана смыкаются, и поступления воздуха или жидкости в плевральную полость не происходит. Клапан погружают в антисептический раствор, налитый в стеклянную банку. Показания к применению подводного клапанного дренажа резко сужены. Он может применяться лишь при определенных показаниях, представленных ранее.

В тех случаях, когда воспаление развивается вокруг дренажной трубки, ее извлекают, иссекают края стенки раны и накладывают швы. Дренаж вводят в том же или в соседнем межреберье через троакар. Иногда приходится менять дренаж несколько раз.

Когда дренаж осуществлен дважды, можно проводить лаваж полости эмпиемы, обеспечивая основной принцип местного лечения гнойных плеври­ тов - фракционный лаваж и непрерывная аспирация. Фракционный лаваж может быть выполнен по следующей методике. Через дренаж заполняют полость эмпиемы раствором антисептиков, а при наличии густого гноя, сгустков фибрина, секвестрированных тканей-раствором протеолитических ферментов. После 30-60-минутной экспозиции включают активную аспира­ цию, диализат удаляют, аспирацию продолжают. Наполнение полости диали­ затом повторяют 3-4 раза в день. Общее количество расходуемой жидкости определяется объемом полости эмпиемы. В начальном периоде лечения непременным компонентом диализата являются протеолитические ференты, так как они способствуют лизису некротизированных тканей, удалению их аспирацией и более быстрому наступлению пролиферативной фазы воспале­ ния (рис. 4.52).

4.12.3. Торакостомия

Операция относится к паллиативным вмешательствам, выполняется по жизненным показаниям у очень тяжело больных с тотальной эмпиемой плевры после пульмонэктомии. Разрез производят в месте проекции нижнего полюса эмпиемы между средней и задней подмышечными линиями. Ребро

130

Рис. 4.53. Торакостомия.

а—поднадкостничная резекция ребра; б—рассечение ложа резецированного ребра, вскрытие плевральной полости и удаление гноя путем аспирации; в — формирование торакостомы, подшивание надкостницы к краям кожной раны. Концы ребер укрыты надкостницей и мягкими тканями, прошитыми съемными швами через все слои раны (1, 2).

131

поднадкостнично резецируют на протяжении 9-10 см и через ложе ребра скальпелем проникают в плевральную полость, аспирируют электроотсосом гной, фибрин, промывают полость плевры раствором антисептика. Концы ребра закрывают надкостницей и мышцей одним-двумя швами, чтобы избе­ жать постоянного контакта концов ребра с гнойным отделяемым и предупре­ дить развитие остеомиелита. Реберное ложе рассекают вдоль вместе с парие­ тальной плеврой и швартой, удаляют сгустки фибрина, еще раз тщательно промывают полость раствором антисептика. Края надкостницы подшивают к коже отдельными швами (рис. 4.53), чтобы изолировать стенки операцион­ ной раны и предотвратить ее контакт с гноем.

Через сформированную торакостому осматривают полость эмпиемы, ост­ рой ложечкой соскабливают патологические гнойные грануляции, обрабаты­ вают тампоном (на длинном зажиме), смоченным раствором антисептика, очищают от наложений. Малая травматичность торакостомии позволяет выполнить объем манипуляций в плевральной полости, как при широкой торакотомии, а также позволяет повторять манипуляции по санации полости эмпиемы. Метод неудобен из-за постоянного пропитывания повязки гноем, который выделяется через торакостому. Чтобы избежать подобных неудобств, нами усовершенствован описанный метод Clagetta. Надкостницу подшивают к коже, а не к апоневрозу, и для временного закрытия торакостомы исполь­ зуют молнию-застежку, как при лапаростомии (см. главу V). Молнию-за­ стежку длиной 15-20 см, к краям которой подшита силиконовая трубка, фиксируют отдельными внутрикожными швами, отступя на 1,0-1,5 см от края раны. В торакостомическое отверстие укладывают марлевую салфетку и мол­ нию закрывают. Салфетку меняют в течение дня 2-3 раза по мере пропиты­ вания ее гноем и заменяют ее на новую. Молнию закрывают. По мере прекращения гнойного отделяемого и появления серозного выпота, улучшения состояния больного торакостому снимают. Это производят в сроки от 1 до 8 нед после наложения торакостомы. Молнию убирают, снимают надкост- нично-кожные швы, края раны освежают и ее послойно ушивают. Далее санацию плевральной полости осуществляют пункционным методом или промывают плевральную полость через дренаж раствором антисептиков или ферментов, вводят антибиотики.

4.12.4. Идеальная плеврэктомия, закрытая декортикация легкого

Удаление плеврального мешка с гноем при хронической эмпиеме показано при первичном гнойном плеврите, при нагноении гемоторакса, нагноении серозного выпота (рис. 4.54, 4.55, 4.56). Операция возможна не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания, когда стихнет острое воспаление.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз, который обеспечивает управ­ ляемое дыхание и дает возможность форсированного расправления легкого в конце операции. В качестве наркотических веществ используют невзрыво­ опасные средства (закись азота, фторотан), так как во время операции приходится пользоваться электроножом.

Выбор доступа при плеврэктомии определяется локализацией эмпиемы. По Делорму вскрывают кожно-мышечно-реберный лоскут с пересечением III-VI ребер. А. Пикке использовал доступ, аналогичный доступу при пластике по Шеде с пересечением ребер у грудины и по паравертебральной линии. Автор полагает, что такой доступ обеспечивает выполнение тотальной плеврэкто­ мии, а при неудаче, т.е. в том случае, когда плеврэктомия технически

132

Рис. 4.54. Декортикация легкого.

а — мешок эмпиемы; б — удаление висцеральных напластований; в — легкое, расправившееся после декор­ тикации.

Рис. 4.55. Плеврэктомия.

а—отделение париетальной плевры; б удаление шварты — декортикация легкого; в—легкое, расправившееся после удаления мешка эмпиемы плевры.

парастернальной линии.

Хороший доступ к плевре обеспечивает межреберная торакотомия, кото­ рая дополняется при необходимости пересечением соседних ребер. Недостат­ ком такого разреза является трудность ушивания межреберных мышц при закрытии грудной стенки. Ушитые мышцы пролабируют в плевральную полость, что создает опасность их инфицирования. Менее травматичным и наиболее удобным доступом при плеврэктомии и декортикации легкого является чрезреберная торакотомия. Разрез определяется локализацией гной­ ного мешка, положение которого определяют по рентгено- и томограммам, но наиболее точную информацию дает плеврография.

Операция плеврэктомии при эмпиеме плевры чревата опасностью вскры­ тия гнойного мешка и инфицирования окружающих тканей. Для того чтобы уменьшить возможность инфицирования, за 1-2 ч до операции производят

133

Рис. 4.56. Вариант плеврэктомии (удаление мешка эмпиемы).

а— выделение висцеральной стенки мешка эмпиемы; б — отсечение мешка эмпиемы в области реберно-диа- фрагмального синуса.

плевральную пункцию с аспирацией гноя и тщательным промыванием по­ лости растворами антисептиков (фурацилин, фурагина калиевая соль, хлора­ мин, перманганат калия).

Разрез кожи производят по ходу ребра, подлежащего резекции, длина его определяется размерами гнойной полости. Поднадкостнично резецируют ребро и продольным разрезом рассекают надкостницу, отступя от концов резецируемого ребра на 1,5-2 см. Это создает наиболее благоприятные условия для последующего ушивания раны. Если полость эмпиемы отступает от краев разреза более чем на 7-8 см, то следует пересечь поднадкостнично одно или оба выше- и нижележащих ребра. Скальпелем рассекают шварту параллельно задней поверхности надкостницы ребра, стараясь проникнуть между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. В указанном слое удается отслоить плевральную париетальную шварту. С помощью диссектора или изогнутого зажима Бильрота, зонда Кохера или пальца отслаивают шварту по всему периметру разреза на глубину не менее 2-3 см и в рану вводят расширитель, осторожно разводят его бранши, чтобы при натяжении, вызванном сильным расширением раны, не разорвать плевральную шварту и не вскрыть эмпиему. После дополнительной мобилизации плевральной шварты (если есть в этом необходимость) рану расширяют больше, на плевральную шварту накладывают кисетный шов из прочной капроновой

134

или шелковой нити, скальпелем перфорируют полость эмпиемы, вводят нако­ нечник аспиратора, тщательно удаляют гной и затем затягивают кисет­ ный шов.

Для остановки кровотечения, которое может быть значительным при выделении плевральной шварты, используют электрокоагулятор, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой или тампоны с горячим физиологиче­ ским раствором. Помогает уменьшить кровотечение последовательное выде­ ление отдельных участков плевры. Выделив участок плевры на протяжении нескольких сантиметров, коагулируют отдельные сосуды, вводят тампон, смоченный раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, между фасцией и отслоенной плеврой, затем переходят к мобилизации другого участка и т. д. Такое последовательное поэтапное выделение и тампонирование позволяет избежать значительной кровопотери.

Поврежденную плевру (что сопровождается вскрытием полости эмпиемы) ушивают и продолжают выделение париетальной плевральной шварты до переходной складки и затем приступают к выделению висцеральной шварты - декортикации легкого (см. рис. 4.55). Шварту отделяют от висцеральной плевры. Проводить отслойку следует именно в этом слое, стараясь сохранить легочную плевру. Это предупреждает повреждение легочной ткани. Висце­ ральная шварта отделяется легче, но если шварта отделяется с большим трудом, то не следует форсировать разделение тупым путем, так как это неизбежно приводит к повреждению легочной ткани. Скальпелем отделяют плевру вместе с фиксированным к ней участком рубцовой ткани и оставляют эти участки на висцеральной плевре. Для того чтобы уменьшить опасность повреждения легочной ткани, пользуются гидравлической препаровкой тка­ ней, шварту отделяют небольшим тупфером, смоченным раствором эпсилонаминокапроновой кислоты, надавливая тупфером на шварту, а не на легочную ткань. Место повреждения ушивают хромированным кетгутом на атравматичной игле.

Выделение плеврального мешка следует особенно осторожно проводить

вобласти купола плевры из-за опасности повреждения подключичных сосу­ дов, положение которых меняется из-за смещения их рубцово-измененной плеврой и швартой. Они могут втянуть сосуды внутрь грудной клетки. Во избежание повреждения сосудов купол следует выделять, предварительно мобилизовав шварту спереди и сзади, часть шварты можно отсечь и оставить

вобласти купола. Мобилизовав плевральный мешок спереди, сзади, сбоку, отделив купол плевры, мешок выводят в рану и продолжают отделять висцеральную шварту от легочной ткани, натягивая шварту. Грубые рубцовые сращения, как правило, бывают в области диафрагмы и реберно-диафраг- мальных синусов. В этой области приходится отделять шварту острым путем. Вначале отделяют шварту от средостения и передней грудной стенки, а затем острым путем в области переднего, а затем заднего костно-диафрагмального синусов. Выделенный полностью плевральный мешок с гнойным содержимым удаляют (см. рис. 4.56).

Образовавшуюся после удаления мешка полость промывают раствором антисептика, проводят тщательный гемостаз, используя электрокоагулятор, места с обильным капиллярным кровотечением прижимают тампонами, смоченными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, гемостатической губкой, раствором тромбина. Оставление большой полости чревато опас­ ностью рецидива эмпиемы. Заполнить полость можно лишь за счет разду­ вания легкого, что, как правило, невозможно осуществить из-за плевральных спаек, фиксирующих легкое. Для мобилизации легкого проводят пневмолиз — разделяют плевральные спайки. Проводить пневмолиз до выделения плев-

135

рального мешка не всегда удается, предварительный пневмолиз возможен лишь при небольших эмпиемах.

Рану грудной стенки тщательно ушивают. Герметизма удается добиться при чрезреберной торакотомии. Кетгутовые швы накладывают на края разреза через надкостницу ребра, несколькими швами сближают соседние ребра, чтобы уменьшить натяжение швов, наложенных на края разреза в ложе ребра. Через отдельный прокол в образовавшуюся полость вводят дренаж для активной аспирации воздуха, раневого отделяемого. Перед затягиванием последних швов легкое раздувают. Послойные швы накладывают на рану, дренаж соединяют с вакуумной системой или водоструйным отсосом.

4.12.5. Открытая плеврэктомия, чресплевральная декортикация легкого

Удаление плевральной шварты, декортикация легкого через полость эмпиемы производятся при неудавшейся попытке закрытой декортикации (рис. 4.57). Резецируют поднадкостнично ребро и через его ложе вскрывают эмпиему. Аспиратором тщательно удаляют гной, фибрин, грануляции, по­ лость протирают тампонами, смоченными спиртом, настойкой йода. Меняют перчатки и инструменты. Скальпелем надсекают висцеральную шварту по краям полости, верхний край шварты прошивают толстой крепкой лигатурой, которой пользуются как держалкой. Потягивая за держалку, тупым и острым путем отслаивают весь листок шварты. Помогает отслаиванию гидравли­ ческая препаровка тканей раствором новокаина. При плотных рубцах шварту

Рис. 4.57. Открытая плеврэктомия.

а —вскрытие эмииемы через ложе ребра и аспирация гноя; б — мобилизация париетальной плевры; в—иссече­ ние висцеральной шварты.

136

Рис. 4.57. Продолжение.

расслаивают скальпелем, оставляют часть рубцовой ткани на легком. Не­ большим тупфером надавливают на удаляемую шварту, чтобы не травмиро­ вать легочную ткань.

Удалить висцеральную шварту целиком одним блоком удается лишь при сравнительно ранних эмпиемах, существующих не более 2—3 мес. В более поздних случаях декортикацию легкого производят по Делорму. Скальпелем

137

Рис. 4.58. Декортикация легкого по Маслову. а—рассечение шварты; б — иссечение лоскутов шварты.

делают продольные насечки и отслаивают отдельно каждую полоску, посте­ пенно удаляют всю висцеральную шварту.

Париетальную шварту при эмпиемах, существующих не более 3 мес, можно оставить, тщательно выскаблив ее поверхность острой ложечкой. В тех случаях, когда грубая фиброзная ткань ограничивает дыхательную экскурсию грудной стенки, а состояние больного позволяет выполнить этот травматич­ ный, сопровождающийся большой кровопотерей этап операции, удаляют париетальную шварту, отслоив ее от внутригрудной фасции.

Кровотечение, которое может быть значительным, останавливают так же, как и при закрытой плеврэктомии.

Заполнить образовавшуюся полость можно лишь за счет легкого, рас­ правление которого ограничено плевральными спайками. Поэтому следу­ ющий этап операции — пневмолиз.

В. И. Маслов рекомендует следующую методику пневмолиза при эмпиеме плевры, считая одним из основных моментов рассечение или иссечение переходной складки, так как в этой области отмечаются наиболее грубая рубцовая ткань и прочная фиксация легкого к грудной стенке. Вначале выделяют легкое спереди в зоне медиастинальной плевры, где менее выражена рубцовая ткань и легче мобилизовать легкое. Затем пересекают легочную связку, разделяют плевральные спайки по боковой, нижней и задней поверх-

138

Рис. 4.58. Продолжение.

ностям легкого. С большим трудом удается мобилизация в области костнодиафрагмальных синусов и по задней поверхности легкого, где приходится разделять грубые рубцы острым путем. В этой области приступают к мобили­ зации легкого в последнюю очередь. Натягивают рубцовую ткань и под контролем зрения, четко ориентируясь в направлении разрезов, пересекают рубцы. При открытой плеврэктомии удобнее предварительно произвести пневмолиз, а затем декортикацию легкого, которая выполняется легче. Такая последовательность в выполнении операции (вначале пневмолиз, а затем декортикация) не оправдана при открытой плеврэктомии из-за опасности диссеминации инфекции в плевральной полости. При закрытой декортикации превентивный пневмолиз является методом выбора (рис. 4.58, 4.59).

Мобилизованное легкое раздувают, проверяют его герметичность и сте­ пень расправления. Если деформация легкого обусловлена оставшимися на висцеральной плевре рубцами, их иссекают, участки поврежденной легочной ткани, пропускающие воздух, ушивают капроновыми швами атравматичной иглой.

Заканчивают операцию дренированием плевральной полости двумя дре­ нажами. Одна хлорвиниловая или резиновая трубка вводится в шестое — седьмое межреберье по задней подмышечной линии, другая — во второе - третье межреберье по среднеключичной или передней подмышечной линии.

139