3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 1.2. Межреберная анестезия.

Рис. 1.3. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.

Оттянув иглу на 2—3 мм, ее концом смещают мягкие ткани и продвигают к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, вводят периневрально 3—5 мл 1—2% раствора новокаина. Не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают путем соскальзывания к верх­ нему краю того же ребра и вводят 2—Змл 1—2% раствора новокаина, после чего иглу извлекают (рис. 1.2). При резекции нескольких ребер процедуру повторяют.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при опера­ циях на верхней конечности. Анестезия проводится в положении больного на спине, голова его повернута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему краю ее определяют проекцию подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильт­ рации кожи раствором новокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков и доходят до сплетения (рис. 1.3). Появление неприятных ощущений в руке, чувства оне­ мения или ощущения «стреляющей» боли указывают на прикосновение иглы к одному из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свиде­ тельствует о попадании ее в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление ее хода. Убедившись, что кровь из иглы не выде-

11

12

Внутривенная анестезия применяется при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вскрытие абсцесса, артротомия). В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии анестетика, введенного в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конеч­ ности, изолированного жгутом от общего кровотока (рис. 1.5).

Путем пункции или венесекции анестетик вводят в поверхностные вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожные вены нижней конечности. Для оттока венозной крови конечность приподнимают на 1 —2 мин, выше предполагаемого места операции накладывают эластический бинт для прекращения артериального кровотока. При операциях на стопе, голени, коленном суставе бинт накладывают на нижнюю треть бедра; при операциях на кисти, предплечье, локтевом суставе — на нижнюю треть плеча. Вместо эластического бинта можно использовать манжетку от аппарата для измерения артериального давления, в которую нагнетают воздух до прекра­ щения артериального кровотока. При операциях на верхних конечностях для анестезии используют 150—200 мл, на нижних — 200—250 мл 0,25% раствора новокаина.

По окончании операции жгут или манжету снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление в общий кровоток раствора новокаина.

Внутрикостная анестезия — разновидность внутривенной местной анесте­ зии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани (рис. 1.6). Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изоли­ руют от общего кровотока путем наложения эластического бинта или ман­ жетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят при операциях на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе — на нижнюю треть голени, при операциях на голени — на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре — на верхнюю треть бедра.

Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором но­ вокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и над­ костницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и с помощью вращательных движений проникают через корти­ кальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени для анестезии используют 100—150 мл, на бедре—150—200 мл, на верхней конечности —100—150 мл 0,25% раствора новокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестетика (слабость, головокружение, гипотензия, тошнота, рвота). Для предупреждения токси­ ческого действия раствора новокаина при быстром попадании его в общий кровоток по окончании операции больному перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл раствора кофеина, затем медленно снимают жгут.

Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реак­ циями на введение анестетика или с передозировкой анестетика или адрена­ лина. Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестетикам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларингоили бронхоспазма. Для лечения аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.

Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии насту­ пает при попадании больших количеств препарата в кровяное русло. Симп­ томами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение артериального давления, судороги. В тяжелых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, оста-

13

Рис. 1.6. Внутрикостная анестезия. Распространение анестезирующего вещества при его введении в мыщелок бедра (а), в пяточную кость (б). При неправильно наложенном жгуте анестезирующее вещество уходит в общий кровоток (в).

новка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки удается ликви­ дировать при введении барбитуратов, наркотических средств, вдыхании кислорода. В тяжелых случаях вводят сердечные и сосудорасширяющие средства, проводят трансфузии противошоковых кровезаменителей, искус­ ственную вентиляцию легких, при остановке сердца — его массаж.

Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении мето­ дики проведения анестезии.

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой анестезии. Осу­ ществляется путем введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, рас­ положенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анесте­ зирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного

14

Рис. 1.7. Техника спинномозговой пункции.

а—выбор места пункции в положении больного сидя; б—направление продвижения иглы в зависимости от наклона остистого отростка позвонка.

мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувст­ вительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксация). Блокируются также преганглионарные симпати­ ческие волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, приводящие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формиро­ вании чревных нервов, наступает расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей, что может приводить к депонированию в них крови и падению артериального давления.

Для проведения спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с подогнанным мандреном, шприцы, градуированные в десятых долях миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 5% раствор новокаина, 0,5—1% раствор совкаина. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина.

Больного усаживают поперек стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально выгнута. Медицин­ ская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лежа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально выгну­ та. Помощник стоит впереди больного <и, удерживая больного одной рукой за шею, другой — за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь выгнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция.

Пункцию обычно производят между остистыми отростками позвонков Lп

15

Рис. 1.8. Пункция эпидурального и субдурального про­ странства.

1—эпидуральное пространство; 2—субдуральное пространст­ во; 3 — игла в эпидуральном пространстве; 4—игла в субдуральном пространстве.

иLш или L ,„ и LI V . Ориентиром служит остистый отросток позвонка LI V , который расположен на линии, соединяющей задневерхние ости подвздошных костей (рис. 1.7). Операционное поле обрабатывают эфиром и спиртом. Кожу на месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5—10°) наклоном книзу. При прохождении иглы через межостистую, надостистую

ижелтую связки ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Второе легкое сопротивление отмечается при проколе твердой мозговой оболочки. Преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2—3 мм, про­ калывая внутренний листок твердой мозговой оболочки. Появление проз­ рачной спинномозговой жидкости свидетельствует о правильно произведен­ ной пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси, продвигают вперед на 1—2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками (рис. 1.8).

При правильно проведенной пункции в шприц набирают 2—3 мл спин­ номозговой жидкости, смешивают с 0,5—0,8 мл 1% раствора совкаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15° при введении совкаина или приподняв его при введении новокаина. Придание соответствующего положения больному позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на расположенные выше отделы спинного мозга и на продолговатый мозг, что зависит от плотности анесте­ зирующего вещества. Раствор совкаина имеет меньшую плотность, чем спинномозговая жидкость, и потому будет распространяться кверху, а раствор новокаина большей плотности будет распространяться книзу.

Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются травмати­ ческий шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, артериосклероз, миокардит, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника.

Тяжелым осложнением спинномозговой анестезии является снижение

16

артериального давления, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение наблюдается при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга гипотензия обычно не наблюдается. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят со­ судосуживающие средства, а при появлении осложнения используют сосудо­ суживающие препараты и переливание противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и бинтуют нижние конеч­ ности.

При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межреберные мышцы, что может привести к дыхательной недо­ статочности или остановке дыхания. Для лечения дыхательной недостаточ­ ности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких.

Впозднем периоде после спинномозговой анестезии могут возникнуть головные боли, двигательные парезы, гнойный менингит как следствие на­ рушения асептики.

Всвязи с осложнениями спинномозговой анестезии ее применение огра­ ничено. В настоящее время шире применяют эпидуральную анестезию.

Эпидуральная анестезия является разновидностью проводниковой анесте­ зии. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (см. рис. 1.8). Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинно­ мозгового обезболивания и лишен его недостатков.

Техника пункции эпидурального пространства аналогична пункции субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба. Следует помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжелыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень; как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Вторым признаком после провала иглы служит отсутствие вытекания из павильона иглы спинномозговой жид­ кости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или через катетер, проведенный через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут вводиться по катетеру фракционно.

В эпидуральное пространство вводят 20—30 мл 0,3% раствора дикаина или 60—80 мл 3% раствора тримекаина, или 20 мл 0,75% раствора лидокаина.

Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопе­ дических операциях на нижних конечностях, гнойных заболеваниях конеч­ ностей, при операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезбо­ ливания показан для лиц пожилого и старческого возраста, для больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, для лиц с нарушением обмена веществ (ожирение, сахарный диабет).

Противопоказания такие же, как для спинномозгового обезболивания. Осложнения встречаются редко. Возможны гипотензия и нарушения

17

2 104

дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5—10% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном прост­ ранстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.

1.5. Этапы операции

Хирургическая операция при гнойных заболеваниях состоит из следую­ щих о с н о в н ы х э т а п о в : хирургический доступ, ревизия, некрэктомия и са­ нация гнойного очага, дренирование.

Хирургический доступ. Требования, предъявляемые к хирургическому доступу,— минимальная травматичность, кратчайший путь к гнойному очагу, обеспечение хорошего угла для оперативной деятельности и условий тща­ тельного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей — сдавление их крючками, разрывы при пользовании ранорасширителями, обеспечивает хороший обзор операцион­ ного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных опера­ ций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нети­ пичных операциях, как, например, при обширных распространенных гной­ но-некротических процессах, множественных гнойных свищах, нагноении при огнестрельных ранениях, приходится выбирать соответствующий хирурги­ ческий доступ с учетом вышеизложенных требований.

Доступ должен обеспечить условия для тщательной ревизии раны, интраоперационной некрэктомии, санации и адекватного дренирования, вскрытия всех гнойных затеков, а при необходимости и выполнения дополнительных разрезов. Естественно, при выполнении доступа следует пользоваться типич­ ными, разработанными для каждой операции разрезами и учитывать анато­ мические особенности строения кожи, расположение линий Ланганса, мышц, что особенно важно на лице, шее. При выполнении операции стараться не пересекать по возможности мышцы и расслаивать их по ходу волокон.

При выполнении всех этапов операции непременным условием является бережное обращение с тканями, недопустимо грубое сдавление тканей инст­ рументами (для предупреждения ушибов, кровоизлияний, перерастяжений, надрывов тканей). Чрезвычайно важен тщательный гемостаз. Эти моменты крайне важны в предупреждении осложнений после операции — вторичные кровотечения, прогрессирование гнойно-воспалительных процессов.

Предупреждение инфицирования ран во время операции — непременное условие выполнения хирургической операции. Меры профилактики склады­ ваются из выполнения правил асептики и специальных мер во время самой операции. Обеспечение асептичности выполнения операции начинается с тща­ тельной обработки операционного поля. После предварительной обработки кожи раствором нашатырного спирта, эфира операционное поле подготав­ ливается методом Гроссиха—Филончикова или другим способом с приме­ нением растворов хлоргексидина, йодоната. В последнее время для закрытия операционного поля (после его обработки) используют самоклеющиеся сте­ рильные пленки, которые наклеивают на кожу после ее обработки антисеп­ тиком. Непосредственно место хирургического доступа изолируют стериль­ ными простынями при больших операциях или полотенцами — при малых.

В тех случаях, когда имеется источник возможного загрязнения раны (например, гнойные, кишечные свищи), его предварительно изолируют сте­ рильными салфетками, тампонируют или зашивают.

Предупреждение контактного и имплантационного инфицирования достигается обязательной сменой инструментов при их загрязнении. Суще­ ствуют основные этапы, требующие смены всех инструментов, хирургических

18

игл, иглодержателей, отграничивающих салфеток, полотенец: например, это необходимо при переходе от «инфицированного» этапа операции к менее инфицированному. При операциях на инфицированных органах (удаление червеобразного отростка, желчного пузыря при их гнойном воспалении, вскрытие абсцесса, флегмоны) необходимо предварительно изолировать окружающие ткани марлевыми салфетками и выполнить меры предосторож­ ности, чтобы избежать контакта воспаленного органа, гноя с раной, предупре­ дить попадание содержимого органов, гноя на окружающие ткани.

Хирургический доступ должен быть проведен вдали от магистральных сосудов, нервных стволов в связи с возможностью вовлечения их в воспали­ тельный процесс и вследствие этого с нарушением нормальных анатомических соотношений и вероятностью повреждения при выполнении разреза. Наличие гнойного очага рядом с крупными сосудами требует осторожности при манипуляциях, а при необходимости разъединение тканей следует выполнять тупым путем.

Выбор хирургического доступа при выполнении операций при хрони­ ческих гнойно-воспалительных заболеваниях, осложненных свищами, часто определяется локализацией последних и необходимостью их полного иссече­ ния, поскольку оставление их чревато опасностью рецидива заболевания. Полное иссечение свищевых ходов, особенно при длинных, ветвистых свищах, требует визуального контроля за их ходом во время операции, например при остеомиелите таза, хроническом парапроктите и других заболеваниях. Пред­ варительное прокрашивание свищевого хода дает возможность выделить его и иссечь во время операции.

Перед выполнением разреза кожи, когда больной уже находится под наркозом, в свищевой ход вводят эластический катетер и по нему шприцем вводят краситель — стандартный ампулированный раствор метиленового си­ него в количестве 2—10 мл и более, необходимом для полного заполнения свищевых ходов. Если катетер провести не удается, то в свищ можно ввести тупую иглу или в свищевой ход вставляют канюлю шприца, прижимая его к коже. Для повышения проникающей способности красителя его вводят под давлением, а к нему можно добавить несколько миллилитров 3% раствора перекиси водорода. Необходимость выполнения инстилляции красителя в свищ под наркозом определяется тем, что в условиях расслабления мышц контрастное вещество лучше заполняет свищевой ход. В свищ можно ввести эластичный катетер, пальпируя который во время операции определяют направление свища.

Ревизия гнойного очага. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их удаляют, оценивают полноту проведен­ ной санации, определяют наличие гнойных затеков, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, явившихся причиной или вовле­ ченных вторично в гнойный процесс (состояние почки при паранефрите, червеобразного отростка или толстой кишки при параколите, кишечных петель при межкишечном абсцессе, кости при параоссальной флегмоне, легкого при эмпиеме плевры и т. д.).

Ревизия во время операции образовавшейся гнойной раны иногда пред­ усматривает проведение специальных мероприятий: введение красящих веществ (метиленовый синий) в полость органа для определения локализации перфорационного отверстия, определение направления свищевого хода по прокрашиванию тканей. Зондирование свища позволяет определить во время операции направление его путем пальпации и др.

Осмотр гнойной полости не всегда возможен, в этих случаях обязатель­ ным является обследование полости пальцем, что позволяет разъединить

19

у