3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 3.4. Сагиттальный срез в области шеи.

1 —надгрудинная межапоневротическая щель; 2— щитовидная железа; 3 —щитовидный хрящ; 4—щитовидно- подъязычная мембрана; 5 — m. mylohyoideus; 6—m. genioglossus; 7 — подъязычная кость; 8 — надгортанник; 9—вход в гортань; 10—-голосовая связка; 11—хрящевая пластинка; 12—пищевод; 13—трахея; 14 — левая безымянная вена.

В задней области шеи между фасциальными футлярами поверхностных мышц (трапециевидной и поднимающей лопатку) расположены межфасциальные щели, которые переходят в подтрапециевидную фасциальную щель

ифасциальную щель, расположенную под мышцей, поднимающей лопатку,

иромбовидными мышцами.

Распространение гнойно-воспалительных процессов из межфасциальных щелей шеи определяется особенностями строения фасций и клетчаточных пространств. Гнойно-воспалительный процесс, локализованный между лист­ ками поверхностной фасции, может распространяться вниз в фасциальную

60

Рис. 3.5. Топография лестничных щелей.

1—первое ребро; 2 — подключичная артерия; 3 — задняя лестничная мышца; 4 — средняя лестничная мышца; 5 — плечевое нервное сплетение; 6 — передняя лестничная мышца; 7 — подключичная вена; 8- ключица.

капсулу молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс, локализован­ ный между поверхностной и собственной фасциями, книзу может распростра­ няться на переднюю поверхность грудной клетки в ретромаммарное про­ странство.

Гнойный мастоидит с локализацией воспалительного процесса в тер­ минальных ячейках (бецельдовская форма мастоидита) может распростра­ няться в изолированный фасциальный футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Флегмоны предвисцерального пространства, как правило, являются следствием ранения трахеи при эндоскопических исследованиях, ранении трахеи при интубации во время наркоза.

Флегмоны ретровисцерального пространства в основном являются следствием ранения пищевода инородными телами, при эндоскопических исследованиях или распространении позадиглоточных абсцессов.

Флегмоны поднижнечелюстной области (чаще всего это аденофлегмоны) могут быть одонтогенного происхождения или параоссальными при остео­ миелите нижней челюсти, при гнойном воспалении слюнных желез.

Распространение гнойного процесса из позадиглоточного пространства в позадипищеводное и даже в заднее средостение происходит путем постепен-

61

Рис. 3.6. Абсцессы шеи (сагиттальный срез).

1 — заглоточный; 2 — экстрадуральный; 3 — абс­ цесс выйной области; 4 — абсцесс, локализован­ ный между пищеводом и трахеей (ретротрахеальный); 5 — предгрудинный; 6 — межапоневротический надгрудииный; 7- абсцесс предвнутренностното пространства; 8 — позадипищевод-

ный.

Рис. 3.7. Абсцессы и флегмоны шеи (по­ перечный срез).

1 — бецольдовская флегмона; 2 — флегмона (абсцесс) внутренностного пространства; 3 — флегмона (абсцесс) позадипигцеводного прост­ ранства; 4—глубокая задняя флегмона шеи; 5 — нодтрапсциевидная флегмона шеи; 6—флег­

мона сосудисто-нервного пучка шеи.

ного вовлечения в диффузный воспалительный процесс клетчатки. Так проис­ ходит «активное» продвижение воспалительного процесса. Фасциальные перемычки между фасциями (хотя они и слабо выражены) предупреждают механическое продвижение гнойника за счет формирования гнойного затека по клетчаточному пространству путем расслаивания фасциальных листков, ограничивающих клетчаточное пространство.

Глубокие флегмоны шеи в основном являются осложнением гнойного лимфаденита. Лимфаденит как осложнение воспалительных заболеваний по­ лости рта и уха (фолликулярные и лакунарные ангины, периодонтит, стома-

62

тит, гнойный отит и т. д.) могут сопровождаться периаденитом, адепофлегмоной с распространением гнойного воспаления на жировую клетчатку шеи. Причиной флегмон шеи в редких случаях могут быть повреждения пищевода, трахеи при эндоскопических исследованиях или инородными телами. Воз­ можны актиномикотические флегмоны.

Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 3.6; 3.7. Различают аденофлегмоны, поднижнечелюстную флегмону, подподбородочную флегмону, флегмону сосудистого ложа, флегмону фасциального влага­ лища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, абсцесс межапоневротического надгрудинного пространства, абсцесс между пищеводом и трахеей (меж­ внутренностная флегмона), предвнутренностную флегмону шеи, позадивнутренностные абсцессы и флегмоны шеи (заглоточный, позадипищеводный абсцессы), эпидуральный абсцесс. Наиболее часто среди всех флегмон шеи встречаются поднижнечелюстная (45—50%) и флегмона сосудистого ложа (20—25%).

3.2. Аденофлегмоны

Аденофлегмоны шеи локализуются в зоне основных регионарных лим­ фатических узлов, чаще всего в поднижнечелюстной, подподбородочной области, за углом нижней челюсти. Разрезы для вскрытия аденофлегмон производят в соответствии с их локализацией. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную и собственную фасции шеи. Глубокая поднижнечелюстная аденофлегмона локализуется в ложе подниж­ нечелюстной слюнной железы, ее вскрывают, рассекая наружный фасциальный листок ложа слюнной железы (см. «Гнойно-некротические поднижнечелюстные си л адениты»).

Аденофлегмоны, локализованные под верхним краем грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы, вскрывают разрезом по заднему краю мышцы в зависимости от локализации воспалительного процесса. При этом необхо­ димо ориентироваться в топографии лицевого и затылочного нервов. Аденофлегмону с локализацией процесса в сонном треугольнике вскрывают тем же доступом, что и флегмону сосудистого влагалища той же локали­ зации.

При локализации воспалительного процесса в ложе грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы разрез проводят по заднему краю верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, проникают тупым путем под мышцу и вскрывают аденофлегмону, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

При аденофлегмоне, локализованной за углом нижней челюсти, разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней трети ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, пальцем расслаивают клетчатку, вскрывают и дренируют гнойник.

При аденофлегмоне надключичной области разрез кожи производят па­ раллельно и выше ключицы, отступив от края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, поверх­ ностную фасцию шеи. Следует ориентироваться в проекции наружной ярем­ ной вены, которая проходит по заднему краю нижней трети грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (рис. 3.8).

63

Рис. 3.8. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон шеи.

1—поднодбородочная флегмона; 2—поднижнечелюстная флегмона; 3 — окологлоточный абсцесс; 4, 5 — флег­ мона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6—разрез по Кютнеру; 7—разрез по де Кервену; 8 — флегмона бокового треугольника шеи; 9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит; 10 — надгрудинная межапоневротическая флегмона.

3.3. Флегмоны предтрахеального пространства. Гнойный струмит

Воротникообразным разрезом по Кохеру, как при струмэктомии, рас­ секают кожу, подкожную клетчатку, мышцу, поверхностную фасцию шеи. Пересекают грудино-подъчзычную и грудино-щитовидную мышцы. Разрез расширяют в стороны крючками, удаляют гной, обследуют пальцем предтрахеальное пространство, фасциальное пространство, окружающее щито­ видную железу. Полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают и дренируют. В связи с тем что гной может распространяться вверх

64

до подъязычной кости и вниз на заднюю поверхность рукоятки грудины, следует тщательно обследовать полость гнойника и вскрыть затек.

При крайне редко встречающихся гнойных струмитах и некрозе щито­ видной железы требуется удаление доли железы, а не простое вскрытие гнойника (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Это обусловлено опасностью вторичного кровотечения вследствие распространения некроза железы и аррозии мно­ жественных ее сосудов. Выделив верхний полюс доли железы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию, затем у нижнего полюса — нижнюю щито­ видную артерию. В наблюдениях В. Ф. Войно-Ясенецкого магистральные сосуды щитовидной железы при гнойном струмите, гангрене доли железы оказывались тромбированными. Но лишь в крайнем случае, когда невоз­ можно выделить сосуды, можно удалить долю железы без перевязки сосудов, туго затомпонировав рану.

При ограниченном гнойном струмите, когда абсцесс занимает лишь часть доли, а провести гемиструмэктомию не представляется возможным, вскры­ вают и дренируют абсцесс щитовидной железы.

3.4. Поверхностные флегмоны шеи

Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства. Операция выполняется в положении больного на спине с запрокинутой головой, с вали­ ком под плечами. Разрез кожи производят на 1 —1,5 см выше вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, обра­ зующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. При наличии гнойных затеков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства (рис. 3.9).

Флегмона бокового треугольника шеи. Разрез кожи производят парал­ лельно ключице выше на 2—3 см, отступают от заднего края грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное прост-

65

5-104

ранство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затеков. Основная локализация затеков при запущенном процессе — предтрапециевидное клетчаточное пространство, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения возможно распрост­ ранение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гной­ ного затека под трапециевидной мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гной­ ного процесса в подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом (см. Подмышечные флегмоны).

Флегмона фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда). Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным наркозом. Разрез кожи производят по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, фасцию, покрывающую грудино-клю- чично-сосцевидную мышцу, вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дре­ нируют ложе мышцы.

3.5. Флегмоны сосудистого влагалища, флегмона Дюпюитрена

Флегмоны могут локализоваться в верхнем отделе (trigonum caroticum) и в нижнем отделе сосудистого влагалища. Флегмоны могут также занимать все сосудистое влагалище шеи.

Распространение флегмон сосудистого влагалища шеи определяется осо­ бенностями фасциально-клетчаточных пространств. Наличие гнойных затеков определяет характер дополнительных разрезов для вскрытия и дренирования гнойных затеков (см. рис. 3.8; 3.9).

Флегмоны сосудистого влагалища могут распространяться в надклю­ чичную область; в подмышечную ямку; в переднее средостение; на противо­ положную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).

Флегмону сосудистого пучка шеи можно вскрыть из разреза, проведен­ ного по наружному краю трахеи и гортани.

Операция выполняется в положении больного на спине с валиком под плечами, голова запрокинута и повернута в противоположную сторону. Разрез кожи производят по борозде между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, по­ верхностную фасцию шеи. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, m. omohyoideus вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Расслаивая тупым инструментом листок средней фасции и фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи.

При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерального клетчаточного пространства шеи. Поэтому при изолированной флегмоне сосудистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проек­ ционная линия общей сонной артерии (правой или левой) проходит от грудино-ключичного сочленения к середине расстояния между углом челюсти и сосцевидным отростком височной кости.

Операция выполняется в положении больного на спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 8—10 см производят над грудино-ключично-сосцевидной мышцей ближе к ее переднему краю. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу,

66

фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу оттяги­ вают кнаружи, m. omohyoideus и трахею — кнутри и обнажают задний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под которой расположено влагалище шейных сосудов. Осторожно рассекают фасциальный листок и тупым путем расслаивают фасциальное ложе сосудов, вскрывают флегмону сосудистого пучка шеи. Удаляют гной, промывают полость гной­ ника раствором перекиси водорода и дренируют.

Флегмону сосудистого влагалища, расположенную в сонном треуголь­ нике, можно вскрыть из разреза в верхней половине грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы. Разрез кожи производят по переднему краю грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы в верхней ее половине (см. рис. 3.4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, поверхностную фасцию шеи.

Распространенную флегмону сосудистого влагалища вскрывают разре­ зами де Карвена или Кютнера, которые позволяют вскрыть сосудистое влагалище на всем протяжении (см. рис. 3.8). Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса (наличие затеков), выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен. Наличие тромбофлебита определяет необходимость перевязки вены, при распространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия, а при прорыве гноя в предвисцеральное клетчаточное прост­ ранство показано вскрытие его поперечным разрезом. При распространении гноя в надключичную область затек вскрывают дополнительным разрезом параллельно ключице на 2—3 см выше (см. рис. 3.8; 3.9).

Широкую флегмону Дюпюитрена, явившуюся следствием распростране­ ния флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство, вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи, как вскрывают флегмону сосудис­ того влагалища. Удаляют гной, промывают полость и дренируют с двух сторон мягкими небольшого диаметра хлорвиниловыми трубками, прове­ денными на противоположную сторону в поперечном направлении. На трубке делают боковые отверстия для промывания полости растворами протеолитических ферментов, антисептиков в послеоперационном периоде.

3.6. Околопищеводные, завнутренностные флегмоны и абсцессы шеи

Перед операцией в пищевод вводят толстый желудочный зонд, что облегчает ориентировку при выделении его. Больной находится на спине, голова повернута в правую сторону. Разрез кожи производят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, под­ кожную клетчатку, мышцу и проникают в пространство между сосудистым пучком снаружи и трахеей и гортанью изнутри. Осторожно разводят их в стороны, обнажают нижнюю щитовидную артерию, которую отводят книзу. На дне раны находится пищевод, по краю которого проходит возвратный нерв (рис. 3.10). При доступе к позадипищеводному пространству пальпаторно определяют пищевод (введенный в него предварительно зонд облегчает ориентировку). Кзади от пищевода расположен шейный отдел позвоночника. Гной удаляют, промывают полость гнойника и вводят трубку диаметром 3—5 мм в нижний угол раны для дренирования и инсталляции антибиотиков.

В тех случаях, когда причиной околопищеводной или запищеводной флегмоны явилось повреждение пищевода или в пищеводе имеется инород-

67

5*

Рис. 3.10. Доступ к завнутренностной (околопищеводной) флегмоне.

1 — пищевод (края перфорационного отверстия взяты на держалки); 2 — возвратный нерв; 3 — щитовидная железа; 4—m. omohyoideus (пересечена).

ное тело, которое не удалось удалить через эзофагоскоп, его устраняют через рану и эзофаготомное отверстие. Отверстие в пищеводе ушивают, если нет выраженных воспалительных явлений. При выраженном гнойном процессе с гнойно-воспалительной инфильтрацией стенки пищевода разрыв не уши­ вают, рану дренируют. Накладывают гастростому для питания больного.

3.7. Нагноившиеся срединные и боковые кисты и свищи шеи

Операцию при нагноившейся срединной кисте и свище шеи выполняют в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. В свищ инстиллируют раствор метиленового синего. Местная инфильтрационная анестезия включает инфильтрацию кожи, подкожной клет-

68