3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

После фиксации отдельных частей «молнии-застежки» на петли кишеч­ ника укладывают большой сальник, затем в просвет между краями раны вводят марлевую салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить сли­ пание краев раны при соединении «молнии», а также с целью профилактики механического повреждения замком молнии органов брюшной полости.

Каждая плановая санация является по сути своей внутриполостной операцией, требующей тщательного обезболивания, а также достаточной релаксации мышц для более глубокой и полной ревизии брюшной полости и тщательной ее санации. Чаще используют внутривенный наркоз, реже перидуральную анестезию и ингаляционный наркоз.

План ведения больных с использованием лапаростомической санации строится индивидуально. Первые сутки посвящены ликвидации гиповолемических расстройств. Перед открытой санацией в брюшную полость через дренажи форсированно вводят до 2—3 л раствора фурацилина с 2—3 г канамицина или другие антисептики, разрешенные для внутриполостного применения, и после 1 — 1,5-часовой экспозиции производят перевязку.

Первая санация брюшной полости производится через 12—20 ч после операции. После введения больного в наркоз хирург, подготовленный для выполнения полостной операции, производит обработку операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, йодонатом или йодопироном. При этом наряду с передней брюшной стенкой обрабатывается «молния-застежка». В случае, если фиксированная молния по своей длине превышает размеры раны, производится обработка кожи под свободным участком «молнии». Раскрывают «молнию-застежку», аспирируют экссудат и производят ревизию краев раны, осторожно разделяют рыхлые сращения между краями рассе­ ченного апоневроза и прилежащей марлевой салфеткой, а затем последнюю также осторожно отделяют от прилежащих петель кишечника или сальника. Производится ревизия брюшной полости, затем в брюшную полость вводят до 2—3 л раствора антисептиков, антибиотиков широкого спектра действия с последующей аспирацией. В ходе перевязки вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника, круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады сочетают с введением антибиотиков (рис. 5.32; 5.33).

При первой перевязке и плановом промывании брюшной полости отме­ чается отек краев кожной раны, подкожной клетчатки с пропитыванием гнойным экссудатом. В брюшной полости после извлечения тампона и раз­ ведения краев раны постоянно обнаруживают большое количество мутного или мутно-геморрагического выпота. Брюшина покрыта петехиальными кро­ воизлияниями, что характерно для выраженного воспалительного процесса. Петли кишечника раздуты, спаяны между собой наслоениями фибрина, при разделении легко кровоточат.

Во время санации брюшной полости особое внимание уделяется малодренируемым пространствам живота — поддиафрагмальному, подпеченочному, дугласовому и межпетлевым участкам.

Уже при первой перевязке и промывании в брюшной полости выявляются очаги формирующихся абсцессов. Обычно они располагаются в зоне бывшего деструктивного процесса и очага воспаления, между петлями кишечника, под диафрагмой и чаще в подпеченочном пространстве. Реже они наблюдаются в дугласовом пространстве, где в этот период скапливается большое коли­ чество выпотной жидкости, которая в меньшей степени отграничивается от свободной брюшной полости. При наличии некрозов в стенке раны послед­ ние иссекаются, производится дополнительная хирургическая обработка раны.

Выполнение санации брюшной полости заканчивается укладыванием

190

большого сальника поверх петель кишечника, отграничивая им свободную брюшную полость от раны передней брюшной стенки. На края после­ операционной раны накладывают марлевую салфетку, смоченную раствором антисептика, после чего закрывают «молнией-застежкой».

Перевязки и санацию брюшной полости производят ежедневно в первые 3—4 сут. Обычно в эти сроки воспалительные явления стихают, экссудат уменьшается, значительно снижается бактериальная обсемененность. Если воспалительный процесс в брюшине продолжается, то плановые санации выполняют по показаниям с различными интервалами до 14—18 дней. Такими показаниями к санации чаще всего служат наличие гектической температуры, выраженных клинических, лабораторных и биохимических признаков продолжающегося воспалительного процесса, длительного пареза кишечника.

Количество плановых санаций может быть различным и зависит от исходной тяжести, распространенности перитонита и течения воспалительного процесса в ходе лечения. С учетом этих моментов возможно ограничиться 1—2 санациями или в тяжелых случаях провести 5—6. Интервал при первых санациях составляет 24 ч, а при последующих определяется течением за­ болевания. При проведении очередной санации брюшной полости опреде­ ляются также показания к следующей.

Купирование воспалительного процесса в брюшной полости, которое обычно наступает на 4—5-е сутки лечения, служит показанием к ушиванию раны передней брюшной стенки. При затянувшейся санации благоприятным сроком наложения швов на переднюю брюшную стенку является период до 8—10 сут лечения, так как в эти сроки возможно свободное отделение краев операционной раны от прилегающих органов. Наличие грануляционных тканей по краям раны способствует неосложненному ее заживлению.

Обычно в эти сроки накладывают швы через все слои передней брюшной

191

Рис. 5.34. Наиболее частая локализация аб­ сцессов при гнойном перитоните.

1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс;

2 — левосторонний поддиафрагмальный; 3 — подпеченочный; 4- абсцесс правой подвздошной ямки; 5 — тазовый; 6 — абсцесс у корня брыжейки сигмо­ видной кишки; 7 — межкишечный.

стенки. Предпочтение следует отдать швам с использованием съемных син­ тетических нитей.

При лечении методом лапаростомии могут создаваться определенные технические трудности для окончательного закрытия раны передней брюшной стенки. Это происходит в тех случаях, когда не удается уложиться в указанные выше благоприятные сроки наложения швов. Через 2—3 нед рана очищается от некротических тканей, прилежащие к ране петли кишечника покрываются сочными, здоровыми грануляциями. В таких случаях требуется пластическая операция для закрытия раны передней брюшной стенки путем встречного перемещения выделенных лоскутов. После тщательного выделения и пере­ мещения лоскутов последние укладывали на предлежащие в рану органы брюшной полости, покрытые грануляциями. Для более плотного соприкосно­ вения выделенного кожного лоскута с расположенной ниже грануляционной тканью, предотвращения образования замкнутых полостей затягивание съем­ ных нитей производят на пелоте.

Не всегда удается полностью выделить все слои тканей в послеопера­ ционной ране из-за выраженного инфильтративно-спаечного процесса между краями раны и прилежащими органами. В последующем это приводит к образованию обширных вентральных грыж, требующих повторной опера­ ции в отдаленные сроки.

Управляемая санация брюшной полости с использованием лапаростомии является высокоэффективьым методом, позволяет добиться выздоровления крайне тяжелых больных. Однако показания к нему не должны расширяться и нельзя допускать абсолютно стандартных схем ведения больных.

Локализация абсцессов при перитоните может быть различной. Наиболее частые варианты их расположения представлены на рис. 5.34, 5.35.

192

Рис. 5.35. Локализация внутрибрюшных абсцессов.

а—левосторонний сагиттальный срез: 1 —левосторонний верхний поддиафрагмальный абсцесс, 2, 3 — левосто­ ронний нижний поддиафрагмальный, 4—правосторонний передневерхний поддиафрагмальный, 5 — наружный

2 — правосторонний передненижний поддиафрагмальный (подпеченочный), 3—левосторонний нижний под­ диафрагмальный (абсцесс сальниковой сумки), 4—межкишечный, 5 — абсцесс брыжейки тонкой кишки, 6 — тазовый.

5.7. Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс может быть следствием деструктивного аппен­ дицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками, что приводит к формированию гнойника в первые часы или дни заболевания. В таких случаях абсцесс является находкой при аппендэктомии. Опорожнение и дренирование его производят через операционный разрез. Чаще всего аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата (в 14—19% случаев). Располагается абсцесс чаще в правой подвздошной области, реже в дугласовом пространстве или ретроцекально (рис. 5.36).

193

13 104

Рис. 5.36. Локализация аппендикулярных абсцессов.

1, 2 — абсцессы подвздошной ямки; 3—тазовый абсцесс; 4 — ретроцекальный абсцесс.

Доступ к абсцессу определяется его локализацией. В тех случаях, когда гнойник смещен в малый таз, в дугласово пространство или он выпячивает переднюю стенку пря­ мой кишки, его вскрывают через прямую кишку или задний влага­ лищный свод (см. «Абсцесс дугласова пространства»).

Если нагноившийся аппендику­ лярный инфильтрат занимает пра­

и передневерхней ости подвздошной кости. Начинают разрез у передневерхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота, тупо разъединяют по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы. Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которая отслаивается вместе с брюшиной кнутри, и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют наличие возможного зыбления и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость, не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсо­ сом или высушивают полость гнойника тампонами. Пальцем исследуют размеры, расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь в случаях, если он расположен под рукой и легко может быть удален. Во всех остальных случаях не следует стремиться к удалению червеобразного отростка из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса.

Дренирование полости абсцесса следует производить трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применять сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной резиновой трубки чревато опасностью образования пролежней стенки воспалительно измененной слепой кишки. Через неделю дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

194

При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда центр его проецируется в точке Мак-Бурнея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латераль­ ным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать нецелесообразно. Применим типичный косой разрез по Волковичу — Мак-Бурнею. Довольно часто внут­ ренняя косая и поперечная мышцы живота бывают инфильтрированы, они разъединяются по ходу волокон, разъединяется поперечная фасция живота. Пальпаторно следует определить зыбление и осторожно, тупым путем, лучше пальцем, вскрыть гнойник. Полость его осушают, обследуют пальцем и дренируют.

При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой вне­ брюшинный доступ. Гнойник вскрывают с латеральной стороны, отверстие осторожно расширяют, осушают полость гнойника и дренируют. При наличии большой полости целесообразно наложение контрапертуры в поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для наложения контрапертуры выпячивают концом корнцанга, введенного в полость гнойника, мягкие ткани в поясничной области и рассекают кожу, мышцы раздвигают корнцангом. Выведенными наружу браншами корнцанга захватывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.

5.8. Межкишечный абсцесс

Межкишечный абсцесс является осложнением гнойно-воспалительных заболеваний или развивается как остаточное явление при разрешении гной­ ного перитонита. Гнойники формируются между петлями кишечника, его брыжейкой и сальником.

Доступ к гнойнику лапаротомный, локализация и длина разреза брюшной стенки различны в зависимости от расположения определяемого инфильтрата.

Для вскрытия абсцесса используют продольный разрез над пальпи­ руемым инфильтратом. После рассечения кожи, клетчатки, апоневроза, мышц обнажают брюшину. Края раны разводят крючками и тщательно пальпируют инфильтрат. Если последний припаян к париетальной брюшине и имеется размягчение стенки, то абсцесс вскрывают внебрюшинно тупым путем, аспирируют гной, санируют полость гнойника и проводят ее ревизию.

В случаях, когда пальпируемый гнойник не спаян с брюшной стенкой, брюшную полость вскрывают, проводят ее ревизию, выявленный абсцесс изолируют салфетками от свободной брюшной полости, вскрывают, полость санируют и дренируют трубкой или вводят сигарообразный дренаж.

При соответствующей клинической картине межкишечного абсцесса без четкой его локализации применяют срединную лапаротомию. Обнаруженный инфильтрат изолируют салфетками от свободной брюшной полости и осто­ рожными движениями, чтобы не перфорировать кишку, разделяют спаяв­ шиеся между собой ее петли. Вначале тупым и острым путем отделяют большой сальник, затем осторожно, пальцем разделяют петли кишки. Если последние интимно спаяны, разделение их не следует форсировать, стараясь вскрыть гнойник тупым путем между спаявшимися участками брыжейки или непосредственно через брыжейку. Гной удаляют электроотсосом, полость гнойника обследуют пальцем, определяя размеры, положение абсцесса, при необходимости расширяют отверстие.

Полость гнойника дренируют хлорвиниловой или резиновой дренажной

195

13*

трубкой, которую выводят наружу кратчайшим путем, при необходимости через отдельный дополнительный разрез.

При множественных межкишечных абсцессах приходится прибегать к широкой срединной лапаротомии. При наличии 2—3 четко отграниченных абсцессов возможны вскрытие и санация каждого из них отдельно и изоли­ рованное дренирование через отдельные разрезы. Множественные абсцессы, особенно ограниченные рыхлыми перемычками, вскрывают сразу все и про­ водят тщательную санацию брюшной полости, дренируют ее как при неогра­ ниченном перитоните или накладывают лапаростому для повторных санаций в послеоперационном периоде.

5.9. Абсцесс дугласова пространства

Брюшина с прямой кишки переходит на мочевой пузырь у мужчин

иобразует прямокишечно-пузырное углубление, ограниченное с боков прямо­ кишечно-пузырными складками, которые и содержат одноименные мышцы. У женщин брюшина с прямой кишки переходит на верхнюю часть влагалища

иматки и образует прямокишечно-маточное углубление (дугласово про­ странство), которое с боков ограничено прямокишечно-маточными складками брюшины.

Абсцесс дугласова пространства — заболевание вторичное, является след­ ствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости; при обратном развитии перитонита абсцесс является одним из остаточных явле­ ний. Наиболее частыми причинами абсцесса являются острый аппендицит, воспалительные заболевания женских половых органов. Абсцессы чаще разви­ ваются как осложнения раннего послеоперационного периода на 4—11-й день операции.

Положение больного при вскрытии абсцесса должно быть таким же, как для операции промежностного камнесечения.

Абсцесс дугласова пространства можно вскрыть под местной инфильтрационной анестезией (как при операции по поводу геморроя). Внутрикожно вводят вокруг анального отверстия 0,25% раствор новокаина, затем инфильт­ рируют перианальную жировую клетчатку, сфинктер прямой кишки. Раствор новокаина нагнетается в седалищно-прямокишечные ямки с обеих сторон, в пресакральную клетчатку и в пространство кпереди от прямой кишки. Для введения раствора в клетчаточное пространство используется длинная игла, проведение которой контролируется пальцем левой руки, введенным в пря­ мую кишку.

После обезболивания растягивают сфинктер прямой кишки на ширину 2—3 поперечных пальца, кишку расширяют гинекологическими зеркалами, слизистую оболочку обрабатывают спиртом. По средней линии в месте наибольшего выпячивания и размягчения нависающей передней стенки кишки (в ряде случаев слизистая оболочка кишки в этом месте тусклая, гиперемирована, легко кровоточит при прикосновении к ней) пунктируют гнойник толстой иглой и пустым шприцем. Получив гной, иглу не удаляют, оставляют в полости гнойника и помощник фиксирует ее вместе со шприцем. Если игла короткая, ее удерживают за павильон зажимом Бильрота, шприц отсоеди­ няют, чтобы он не мешал во время операции.

Гнойник вскрывают по игле (рис. 5.37) перфоратором Роттера или остро­ конечным скальпелем, лезвие которого захватывают изогнутым зажимом Бильрота так, чтобы оставался свободным кончик его длиной 1 —1,5 см. Разрез производят по средней линии по длиннику кишки. Перфоратор Роттера

196

197

Рис. 5.38. Лечение тазового абсцесса по Jackson, Elcm.

а—типичный тазовый абсцесс; б — в полость абсцесса введен катетер, манжетка раздута; в — абсцесс частично опорожнен, количество воздуха в манжетке уменьшено; г—абсцесс опорожнен, воздух из манжетки катетера выпущен.

раствором йода. Влагалищным зеркалом обнажают шейку матки, которую фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают книзу и кпереди, тем самым приближается и натягивается задний влагалищный свод. Толстой иглой пунктируют дугласово пространство в центре заднего влагалищного свода. Получив гной, вскрывают и дренируют гнойник по описанной ранее методике (рис. 5.39). В тех случаях, когда абсцесс дугласова пространства развивается как осложнение острого аппендицита, гнойного сальпингоофорита или других воспалительных заболеваний органов брюшной полости, когда воспалитель­ ный экссудат стекает вниз, скапливается в дугласовом пространстве и на­ гнаивается, то тактика лечения должна быть следующей. Лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, осушают, удаляют источник инфи­ цирования. Затем удаляют гной из дугласова пространства и дренируют его трубкой. Дренаж выводят по средней линии или через отдельный разрез в подвздошной области.

198

Рис. 5.39. Задняя колыютомия (а) и дренирование абсцесса через кольпотомный разрез (б).

5.10. Ушивание лапаротомной раны при эвентрации

Устранение эвентрации — операция экстренная, и надежное ушивание брюшной стенки в значительной мере зависит от технических условий ее выполнения. Подход к операции различен в зависимости от того, произошла ли эвентрация в асептическую или гнойную рану. Требования, предъявляемые к ушиванию раны,—это хорошее сопоставление и надежное, достаточно длительное удерживание стенок раны в соприкосновении, предупреждение преждевременного прорезывания швов и нагноения раны (рис. 5.40, 5.41, 5.42).

Ушиванию гнойной раны предшествует ее хирургическая обработка: тщательное иссечение некротизированных тканей. Асептическая рана может быть ушита без хирургической обработки, рану ушивают послойно, сопостав-

Рис. 5.40. Вариант техники ушивания раны брюшной стенки при эвентрации.

199