4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

ПРЕДИСЛОВИЕ

Развитие гастроэнтерологии обусловлено двумя противоположными тенденциями: с одной стороны, продолжающейся дифференциацией различных отраслей науки и все более узкой специализацией врачей, а с другой — интеграцией этих отношений и объединением врачей не столько в рамках - от дельных специальностей, сколько в рамках основных медицинских проблем. Гастроэнтерология как раз и представляет собой такую подлинно интегративную отрасль науки, которая объединяет врачей разного профиля— терапевтов, рентгенологов, хирургов, специалистов по радионуклидной диагностике, эндоскопии, ультразвуковой диагностике, патологоанатомов, иммунологов и биохимиков, физиологов и патофизиологов, фармакологов, генетиков. Бурный прогресс гастроэнтерологии в последние годы связан с многочисленными теоретическими и клиническими исследованиями. При этом развитие одного раздела гастроэнтерологии влекло за собой развитие других ее разделов. Наглядным примером подобного плодотворного сотрудничества служит тесный союз интернистов с рентгенологами и эндоскопистами, без которого немыслимо распознавание заболеваний желудка в настоящее время.

Вместе с тем, несмотря на постоянное развитие методов комплексного обследования больного, рентгенологический ме-тод сохраняет важное значение в выявлении морфологических и функциональных изменений системы пищеварения. Дальнейшему развитию рентгеногастроэнтерологии способствовали технические достижения последнего времени— появление мощных генераторов, оснащение рентгенотелевизионными устройствами, флюорографическими камерами и видеомагнитофонами, внедрение в практику ангиографических устройств, создание компьютерных томографов. Новые отечественные рентгенодиагностические комплексы с усилителями рентгеновского изображения наряду с руководствами и методическими рекомендациями для врачей позволят - зна чительно усовершенствовать гастроэнтерологическую диагностику.

Данное руководство предназначено для врачей-рентгеноло- гов широкой поликлинической, диспансерной и больничной сети. Основная задача книги — способствовать дальнейшему

3

Г л а в а I

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Современная диагностика заболеваний слюнных желез основана на клинических данных, дополненных результатами рентгенологических, радионуклидных и других специальных методов исследования. Рентгенологическое исследование позволяет изучать макроморфологию больших слюнных желез и их выводных протоков, а также получить представление о двигательной функции последних.

Рентгенография области слюнных желез без их искусственного контрастирования дает возможность исключить главным образом патологические изменения в соседних с ними органах и тканях (кости черепа, шейные лимфатические узлы и др.), получить изображение околоушных и подчелюстных желез в случае их - уве личения, а также обнаружить инородные тела, конкременты и отложения извести в паренхиме желез и протоках.

Основной методикой рентгенологического исследования слюнных желез является сиалография, которая заключается в рентгенографии желез после заполнения их протоков контрастнымве ществом. Значительный вклад в развитие и совершенствование этой методики сделан отечественными рентгенологами[Зедгенидзе Г. А., 1953; Ромачева И. Ф., 1972, и др.], которые показали, что сиалография — надежный способ распознавания заболеваний и повреждений слюнных желез. Сочетая сиалографию с пантомо1рафией, удается на одном снимке получить изображение правых и левых околоушных и подчелюстных желез [Юдин Л. А. и др., 1971].

При опухолях слюнных желез применяют селективную катетеризацию артерий желез. Характер васкуляризации опухоли, видимый на ангиограммах, облегчает дифференцирование злокачественных и доброкачественных новообразований. Но особое значение имеет комплексное использование иеинвазивных методов исследования слюнных желез: радионуклидного, эхолокации, термографии и компьютерной томографии, что в сочетании с рентгенологическим исследованием создает полное представление о характере, протяженности и осложнениях патологического процесса в слюнных железах и обеспечивает эффективный контроль за ходом лечения.

5

Аномалии развития слюнных желез

Аплазия, т. е. полное врожденное отсутствие слюнной железы, может быть заподозрено по отсутствию отверстия выводного протока на слизистой полости рта и отсутствию накопления радиофармацевтического препарата в железе при гаммасцинтиграфии.

Аномальное расположение слюнной железы рентгенологически обнаруживается только тогда, когда дистопированная железа имеет выводной проток, который может быть заполнен контрастным веществом. С помощью сиалографии могут быть также распознаны добавочные дольки железы, если удается контрастировать идущие из них слюнные протоки.

Сиалография является по существу единственным способом -до операционной диагностики аномалий и вариантов развития слюнных протоков — их удвоений, необычного расположения, врожденных стенозов или эктазий и дивертикулов. Клинически эти аномалии проявляются лишь в случае вторичной инфекции протоков.

На сиалограммах у пожилых лиц встречается расширение крупных протоков как следствие возрастных изменений, но степень дилатации при этом невелика, причем характерно равномерное расширение всей системы протоков.

Врожденные свищи протоков хорошо выявляются при сиалографии, дополненной введением контрастного вещества в свищевой ход. Врожденные слюнные свищи в первую очередь следует дифференцировать с бранхиогенными свищами. Одновременно проведенные сиалография и фистулография позволяют уточнить характер и протяженность свищевого канала, а также состояние железы

Повреждения и инородные тела слюнных желез

В остром периоде травмы слюнных желез рентгенологическое исследование проводят главным образом при подозрении на - на личие рентгеноконтрастных инородных тел в целях их выявления и точной локализации.

Инородные тела главных слюнных протоков описаны лишь единичных наблюдениях.

Обзорные снимки позволяют обнаружить инородные тела лишь в случае их рентгеноконтрастности; точная локализация подобных тел, а также выявление всех малоконтрастных инородных тел требует применения сиалографии. На сиалограммах внутрипротоковые инородные тела образуют дефекты наполнения на фоне кон-

трастированного просвета протока либо обусловливают картин полной окклюзии протока. Точная диагностика истинной природы этих изменений без учета анамнеза затруднительна.

При длительном нахождепии инородного тела в протоке на него могут откладываться минеральные соли, содержащиеся в слюне, в результате образуется слюнной камень.

6

К наиболее частым осложнениям травмы слюнных желез относятся наружные и внутренние слюнные свищи. Исследование больного начинают с обзорных снимков в двух проекциях с предварительной маркировкой свищевого выхода металлической меткой.

Для полного представления о топографии свища контрастноеве щество вводят одновременно в главный проток и свищевое отверстие. Таким образом выясняют направление свищевого хода, устанавливают его связь со слюнной железой, инородным телом или остеомиелитическим очагом в прилежащей кости, а также определяют степень проходимости протоков.

При образовании в железе посттравматических рубцов на -сиа лограмме могут найти отражение деформации протоков, расширение их проксимальнее рубцовой стриктуры, сообщающиеся с протоками полости (травматическое сиалоцеле). Может быть также

зарегистрирована задержка оттока контрастного вещества из протоков на повторных снимках.

После операций на крупных слюнных железах изучение сиалограмм позволяет оценить состояние культи выводного протока, степень рубцовых изменений в железе.

Воспалительные заболевания слюнных желез

По морфологическим признакам различают воспалительное поражение паренхимы слюнной железы(сиалоаденит), ее протоков (сиалодохит), интерстициальной ткани железы (интерстициаль-ные сиалоадениты) и перигландулярной ткани. Изолированные воспаления протоков без перехода процесса на паренхиму наблюдаются относительно редко. Рентгенологу, как правило, приходится наблюдать одновременное поражение как протоков, так и железистой ткани.

На обзорных рентгенограммах может быть обнаружено лишь увеличение пораженной слюнной железы. Важнейшую роль в диагностике сиалоаденитов играет сиалография, ибо с ее помощью устанавливают как морфологические изменения в ткани железы, так и нарушение функции выводного протока[Зедгенидзе Г. А., 1953].

При необходимости в ходе лечения проводят повторную сиалографию для контроля за течением болезни. Следует отдавать предпочтение водорастворимым контрастным препаратам, так как масляные препараты н?долго задерживаются в сиалоэктазиях, что затрудняет повторное исследование той же железы и железы другой стороны из-за суперпозиции их теней.

Острый и подострый сиалоаденит. Диагностика острых сиало-

аденитов основывается главным образом на их клинических проявлениях; сиалография в подобных случаях обычно не показана.

В тех случаях, когда в целях дифференциальной диагностики все же приходится прибегать к сиалографии, рекомендуется пользоваться водорастворимыми контрастными препаратами.

Рентгенологическая симптоматика острого сиалоаденита доста-

7

точно типична и состоит из следующих признаков: 1) резкое, почти нитевидное, сужение крупных слюнных протоков из-за воспалительного набухания и отека их слизистой оболочки; при этом мелкие протоки заполняются плохо или не заполняются совсем; 2) интенсивное контрастирование самой паренхимы железы, которое, в отличие от нормальных условий, возникает уже при введении небольшого количества контрастного вещества(до 1 мл) и при значительно меньшем давлении— так называемый сиалоацинозный рефлюкс (рис. 1).

Если в паренхиме железы образуются абсцессы, то они на сиалограммах выделяются как участки различной формы и размеров скопления контрастного вещества, связанные со слюнными протоками.

Опорожнение слюнных протоков от контрастного вещества может быть ускоренным из-за гиперкинезии протоков. По исчезновении острых явлений рентгенологическая картина нормализуется.

При так называемом ложном паротите, представляющем собой острое воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов околоушной железы, сиалографическая картина, в отличие от истин-

неспецифического воспаления слюнной железы зависит от стадии и распространенности процесса. В одних случаях преобладает поражение крупных протоков (сиалодохит), в других — паренхимы железы (сиалоаденит).

Сиалодохиты нередко представляют собой начальную стадию поражения, которое затем распространяется на ткань слюнной железы. Они являются также нередким осложнением слюннокаменной болезни. Чаще всего поражается один или оба протока околоушных желез, в процесс могут быть вовлечены и протоки подчелюстных желез, поэтому в случае установления одностороннего сиалодохита следует провести контрастное исследование и других крупных слюнных желез.

Патологические изменения на сиалограммах обнаруживаются в системе крупных протоков и проявляются преимущественно в виде их расширения различной степени (рис. 2). По ходу протока могут быть видны циркулярные или сегментарные перетяжки спастического происхождения, так и вызванные рубцами. Задержка опорожнения протоков от контрастного вещества пропорциональна степени рубцового сужения. Расширенными бывают и протоки 1— 2-го порядка. Однако даже при длительном течениилированного сиалодохита на сиалограммах не удается вид сиалоангиэктазий терминальных веточек. Их расширение свидетельствует о переходе сиалодохита в сиалоаденит.

В более поздних стадиях сиалодохита образуются шаровидные или веретенобразные расширения всех крупных протоков и и основных разветвлений, придающие им четкообразный вид.

8

1.Сиалограмма больного острым сиалоаденитом. Сужение протока подчелюстной железы и его ветвей.

При изолированном поражении сосочковой части протока -око лоушной железы может развиться его рубцовый стеноз. Тогда весь проток веретенообразно расширен, извит.

Если воспалительный процесс поражает преимущественно -па ренхиматозную часть железы (сиалоаденит), то на фоне тени увеличенной железы определяются изменения мелких и мельчайших протоков. Главный проток может сохранять при этом свой обычный вид. В отдельных случаях расширение одних мелких протоков сочетается с сужением других, которые местами имеют нерезкие

контуры. При нерецидивирующем первичном хроническом сиалоадените мельчайшие протоки приобретают характерный вид веточек мха или веток, покрытых инеем. Поражение паренхимы выражается преждевременным и неравномерным контрастированием железистой ткани с появлением на ее фоне дефектов контрастирования, обусловленных воспалительными инфильтратами, гиперплазированными внутрижелезистыми лимфатическими узлами и рубцовыми полями.

Окклюзия крупного протока постепенно ведет к образованию расширений концевых ветвлений протоков. На рентгенограммах вырисовываются неправильной или округлой формы скопления контрастного вещества размерами до нескольких миллиметров, ко-

9