4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

178.

Рак прямой кишки. Циркулярная инфильтрация стенок кишки, придающая ей форму гантели.

ки наиболее выражены изменения венозного сосудистого русла: инфильтрация, сужение и

смещение венозных стволов, полное блокирование, длительное контрастирование опухоли в паренхиматозной и венозной фазах, вызванные замедлением оттока крови от опухоли.

Саркома толстой кишки. Саркома толстой кишки составляет не более 1—3% всех новообразований этой локализации[Геселе-вич Е. С, 1968]. Чаще всего она встречается в слепой кишке и ректосигмовидном отделе. Гистологические формы саркомы включают в себя лимфосаркому, веретеноклеточную саркому и лейомиосаркому. До гистологического исследования саркому принима-

ют обычно за раковую опухоль или воспалительное заболевание толстой кишки.

Различают две формы саркомы толстой кишки: 1) ограниченную, или узловую, и 2) диффузную, или инфильтративную. Узловые формы опухоли, как и экзофитные формы ,ракапри рентгенологическом исследовании и тугом заполнении кишки контрастной массой образуют полиповидный дефект наполнения с гладкими или бугристыми очертаниями на относительно широком основании или изредка на ножке (рис. 180). Кишка в этом месте сужена, но может быть и несколько расширена. Если опухоль изъязвлена, то в области дефекта наполнения заметно неправильной формы депо контрастной массы, окруженное бугристым валом.

Диффузная форма саркомы, характеризующаяся инфильтративным ростом, имеет большую протяженность, чем узловая, может охватывать один или несколько сегментов толстой кишки. Пораженный участок кишки выглядит расширенным, гаустрация его сглажена, контуры ровные или мелкозубчатые. После опорожне-

233

179.

Рак ректосигмовидного отдела толстой кишки.

а — прямая проекция (лежа на животе); б — косая проекция. Патологические изменения определяются только в косой проекции .

ния кишки от контрастной взвеси виден неправильный релье внутренней поверхности кишки с резко извитыми грубыми складками, имеющими сходство с мозговыми извилинами. На фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки могут быть видныот дельные узловатые или полипообразные образования. Выше и ниже пораженного сегмента кишка выглядит несколько сужен. Расширенный участок кишки после ее опорожнения не спадается

(рис. 181).

Послеоперационные состояния

Рентгенологическому исследованию придают большое значение при оценке состояния толстой кишки после оперативных вмешательств на ней.

234

180.Саркома толстой кишки (узловая форма).

181.Саркома толстой кишки (диффузная форма).

Аппендэктомия обусловливает ряд изменений слепой кишки, которые нередко требуют дифференцирования их с полипами, липомой, раком слепой кишки. Характер этих изменений в значительной степени зависит от способа выполнения аппендэктомии, в частности, от способа обработки культи червеобразного отростка

[Beneventano, 1966].

Глубокое погружение культи отростка вызывает появление при рентгенологическом исследовании округлого пристеночного дефекта в туго заполненной слепой кишке или дополнительной тени на фоне газа в ней[Freedman et al., 1956]. Eckberg (1977) выделяет следующие изменения слепой кишки, вызванные аппендэкто-мией: 1) общая деформация всей слепой кишки различной степени, 2) ограниченная деформация медиального контура , кишки3) сочетание общей деформации с локальной. Наиболее характерны,

по наблюдениям Eckberg, ограниченное втяжение или дефект наполнения по внутренненижнему контуру слепой кишки размером 2—5 см, вызванное инвагинированной культей отростка. В ряде случаев локальная деформация кишки со временем может исчезнуть (рис. 182).

Рентгенологическая картина толстой кишки после ее резекции определяется в основном объемом и топографией резецированного отдела кишки (рис. 183). После резекции правой части толстой кишки с наложением анастомоза между подвздошной кишкой и

235

182.Дефект в слепой кишке, вызванный инвагинацией культи червеобразного отростка.

культей поперечной ободочной левая половина толстой кишк сохраняет свой обычный вид. Контрастная взвесь во время ирригоскопии ретроградным путем заполняет через соустье петли подвздошной кишки. Подвздошно-толстокишечное соустье обычно накладывается по типу бок в бок, просвет его широкий, задержки контрастной взвеси в нем не происходит. При технически правильно выполненной операции слепые карманы культей подвздошной и толстой кишки не превышают нескольких сантиметров быстро освобождаются от контрастной массы. Складки слизистой оболочки в соустье либо несколько утолщены, либо имеют обычную ширину (рис. 184).

При левосторонней гемиколэктомии правая половина толстой кишки обычно расположена, поперечная ободочная кишка от правого изгиба ободочной кишки сворачивает резко вниз и влево, где и анастомозирует с сохраненной дистальной частью сигмовидной кишки. Соустье чаще всего накладывается по типу конец в конец.

В отдаленные сроки после операции наложенное таким образом соустье во время рентгенологического исследования обнаруживается с большим трудом. Зона анастомоза выглядит как симметричное или одностороннее втяжение контура кишки протяженностью не более 1—2 см. Иногда в области анастомоза возникает спастическое сокращение кишки. Повторное исследование и применение холинолитических препаратов позволяют исключить -ре цидив опухоли или рубцовое сужение анастомоза. Одностороннее сужение кишки в области соустья протяженностью более2—3 см всегда подозрительно на рецидив рака[Sharpe, Golden, 1950]. Складки слизистой оболочки в зоне анастомоза незначительно де-

236

183.Схема типовых операций на толстой кишке.

а— правосторонняя гемиколэктомия о илеотрансверзостомией; б — резекция поперечной кишки; в — левосторонняя гемиколэктомия с трансверзосигмоидостомией; г — резекция сигмовидной кишки.

формированы и имеют обычный калибр. Рецидив опухоли в анастомозе имеет ту же рентгенологическую картину, что и первичный рак толстой кишки.

Если резекция толстой кишки в послеоперационном периоде осложняется анастомозитом, то в области соустья может развиться выраженный рубцовый процесс, приводящий впоследствии к сужению просвета кишки, ее фиксации спайками, деформации кишки. В сохраненной после резекции части кишки часто наблюдаются функциональные изменения в виде повышения или понижения тонуса, снижения или повышения двигательной активности.

237

184.

Состояние после правосторонней гемиколэкто-мии.

Трансверзоилеосто-мия по типу бок в бок.

Резекция прямой кишки с низведением в промежность сигмовидной производится как

[Шнигер Н. У., 1968; Герасименко В. Н. и др., 1978].

Г л а в а VIII

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Сложность морфологического строения печени, разнообразие ее функций и возможных патологических изменений определяю многогранность рентгенологических приемов, используемых для диагностики болезней печени. Методологические и методические основы исследования печени и желчных путей достаточно полно освещены в современной литературе1.

1 Л и н д е н б р а т е н Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей. — М., 1980.

238

Новые современные методы исследования печени и желчных путей

(после ужина в 19 ч) в дозе 1 г на 20 кг массы тела. Всю дозу можно принять сразу, так как дробный прием препарата (например, по 0,5 г в 1 ч) не улучшает результаты исследования [Nehen, Kruse, 1978].

По данным Lindgren (1978), успеху исследования способствует прием вместе с контрастным веществом лецитина.

Исследование делают утром натощак. Производят обзорную рентгенограмму или сразу прицельные снимки контрастированного желчного пузыря под контролем рентгеноскопии. При выраженном метеоризме необходима очистительная клизма, причем съемку выполняют тут же после выведения промывных вод.

239

Если скопления газа в толстой кишке препятствуют четком отображению желчного пузыря, прибегают к зонографии или томографии. Если предполагается возможность мелких конкрементов или холестероза, вызывают сокращение желчного пузыря, для чего

видеть тень общего желчного протока, заполняющегося контрастированной желчью из желчного пузыря. Повторные снимки желчного пузыря целесообразно сделать еще через 20—25 мин. Более сильным стимулятором сокращения пузыря является специфический гормон холецистокинин. Но ввиду возможных побочных явлений вместо него в последние годы используют внутримышечное или внутривенное введение синтетических препаратов, представляющих собой активную группу холецистокинина(С-терминаль- ный гептапептид, октапептид, декапептид — церулетид). В дозе 0,3 мкг/кг церулетид при внутримышечном введении вызывает более сильное сокращение желчного пузыря, чем сорбит (в среднем, на 68% в первые 30 мин). Впрочем, и при назначении этих препаратов нередко отмечаются преходящая тошнота и неприятные ощущения в животе в течение 2—5 мин, а иногда и рвота.

Выведенный в кишечник препарат частично вновь всасывается и циркулирует в печени и кишечнике. Поэтому на следующий день возможно появление тени желчного пузыря на рентгенограммах. Сам по себе этот признак не следует рассматривать как показатель

препаратов побочные явления выражены слабо. Больные отмечают головокружение, легкую тошноту, жидкий стул, ощущение тяжести в подложечной области или в правом подреберье. При симптомах йодизма (слезотечение, насморк, крапивница, сыпь или уртикария

трийодированных дериватов бензола, связанных с кислотными группами. Все эти препараты, будучи введенными в кровь, циркулируют в ней в соединении с альбуминами сыворотки. Только часть препарата, не успевшая связаться с белками крови, захватывается и выделяется почками. Основная же часть (около 90%) улавливается печенью, выделяется в неизмененном виде гепатоцитами с желчью, обеспечивая отображение на рентгенограммах крупных желчных протоков и желчного пузыря.

Х о л е г р а ф и я . Вечером накануне исследования рекомендуется легкий ужин. Запрещается прием слабительных средств. Утром просят больного не есть, не курить и не принимать лекарственных препаратов. Значительно снижается частота и тяжесть побочных

240