4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

146. Дивертикулез толстой кишки.

147.Дивертикулез толстой кишки. Симптом «палисадника» в сигмовидной кишке.

раком толстой кишки [Геселевич Е. С, 1968; Ривкин В. Л. и др., 1972; Goulard, Hampton, 1954]. На ирригограммах раковое сужение имеет относительно небольшую протяженность, стенки кишки ригидны, складки слизистой оболочки в суженном участке -раз рушены. Сужение кишки воспалительного происхождения имеет обычно большую протяженность, ригидность кишки отсутствует, как и подрытость краев суженного участка, свойственная злокачественной опухоли, складки слизистой оболочки сохранены. Спастические сокращения кишки, сопутствующие дивертикулезу, исчезают после введения холиномиметических средств(атропин, метацин).

Множественные мелкие дивертикулы способны вызвать зазубренность контуров кишки, напоминающую изменения их при язвенном колите. В такой ситуации следует учитывать возраст больного, клиническую симптоматику, наличие псевдополипозных изменений слизистой оболочки кишки, а при необходимости данные колоскопии.

Хронический колит

На основании сходных патогенетических, патоморфологических и клинических признаков в группу хронических колитов включают заболевания толстой кишки, вызванные различными причинами.

В данном разделе под термином хронический колит рассматривают неязвенные заболевания толстой кишки, при которых функциональные изменения преобладают над воспалительными(так называемый спастический колит, нейрогенно-диспепсический колит, функциональная кишечная диспепсия). Эта форма болезни встречается у 50—60% всех больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу желудочно-кишечных расстройств[Ле-

витан М. X. и др., 1975].

Клиническая картина хронического колита складывается в- ос новном из симптомов дисфункции кишечника: поносы или запоры, обычно чередующиеся, вздутие кишечника, чувство полноты в животе, боли в животе различной локализации. Выраженность этих

признаков варьирует в зависимости от тяжести и стади заболевания.

Благодаря рентгенологическому исследованию в подобных случаях можно определить протяженность(панколит, правоили левосторонний колит, трансверзит, проктит), характер патологических изменений (катаральный, эрозивный, с явлениями перивисцерита), преобладающую форму дискинезии толстой кишки(гипермоторная, гипомоторная), а также выраженность этих изменений и возможные осложнения.

Для более точной оценки скорости пассажа контрастной взвеси по толстой кишке первое исследование следует проводить через 9—12 ч после контрастного завтрака. В норме к этому моменту

193

толстая кишка равномерно заполняется на всем протяжении от слепой кишки до селезеночной кривизны.

Преобладание в клинической картине диареи свидетельствует о гипермоторной дискинезии толстой кишки, которая проявляется быстрым освобождением кишки от принятой контрастной взвеси в течение первых 12 ч, так что при исследовании через 24 ч она оказывается свободной от нее.

Гипермотильность может ограничиваться лишь некоторыми сегментами толстой кишки. В других сегментах контрастная масса задерживается иногда на 48 и более часов.

При запорах отмечается замедление пассажа контрастной массы но толстой кишке, достигающее в тяжелых случаях нескольких суток.

Исследование с помощью контрастной клизмы часто позволяет выявить синдром «раздраженной кишки». Еще в процессе заполнения кишки в ней появляются интенсивные сегментарныесо кращения, доходящие иногда до резкого спазма, обусловливающего

видна зубчатость, складки слизистой оболочки имеют поперечное направление (рис. 149).

Особую ценность в диагностике хронического колита имеет рентгенологическое исследование рельефа слизистой оболочки толстой кишки. В методическом плане следует избегать добавления в очистительные клизмы и контрастной взвеси танина, также

приема в процессе подготовки больного к ирригоскопиисла бительных средств, так как они способны искажать истинное состояние складок слизистой оболочки, особенно если воспалительные изменения выражены незначительно.

Впериод обострения колита особенно заметно огрубление рельефа слизистой оболочки и изменение его нормального рисунка за счет воспалительного отека. Складки становятся набухшими, подушкообразными, общее число их уменьшается или они исчезают. Направление складок становится беспорядочным, иногда видны толстые, поперечно идущие складки (рис. 150).

Впериод ремиссии, а в ряде случаев и при наличии жалоб больного изменения моторной функции толстой кишки и рельефа

ееслизистой оболочки могут отсутствовать.

Псевдомембранозный колит. Псевдомембранозный колит

(слизистый колит, слизистая колика, слизистоперепончатый колит), получил название от характерного для него выделения при дефекации большого количества слизистых пленок.

На обзорных снимках брюшной полости, сделанных в период приступа колик, определяется симптом токсического расширения толстой кишки: кишка резко вздута, на фоне газа заметны внутренние неровные, зазубренные контуры кишечной стенки. В по-

194

149. Ирригоскопия. Синдром раздраженной кишки. Спазм поперечной кишки с неравномерной мелкозубчатой -гауст рацией.

150.Ирригоскопия. Хронический колит. Деформация и подушкообразное расширение складок слизистой оболочки.

добном случае следует очень осторожно определять показания к ирригоскопии, поскольку она может вызвать перерастяжение кишки и ее перфорацию. На ирригограммах заметны неровность, зазубренность контуров кишки, отсутствие гаустрации. Изъязвления слизистой оболочки обнаруживаются с трудом и не всегда, так как они покрыты слизистым налетом. Указанные изменения -со четаются, как правило, с гипермотильностыо кишки, ее ускоренным опорожнением, которое наблюдается как при введении контрастного вещества через рот, так и во время ирригоскопии(синдром «раздраженной кишки»).

Для слизистого колита характерна гипертония дистальной части толстой кишки: она резко сужена, имеет вид тонкого шнура, лишенного гаустрации. Вне приступов болезни рентгенологическая симптоматика либо отсутствует, либо сохраняются клиникорентгенологические признаки дискинезии толстой кишки различной степени выраженности.

Амебный колит (амебная дизентерия). Амебную дизентерию вызывает Entamoeba hystolytica, которая распространена в основном в тропических и субтропических странах. В острой фазе болезни клиническая картина сходна с бациллярной дизентерией: повышение температуры, частый стул с примесью слизи и крови, боли в животе. Диагноз в остром периоде ставят на основании лабораторного выделения из испражнений возбудителя. Рентгенологическое исследование толстой кишки не показано.

В хронической стадии болезни с помощью рентгенологического исследования нельзя установить природу заболевания, однако оно позволяет выяснить степень вовлеченности в процесс толстой кишки и ее функциональное состояние.

К наиболее типичному рентгенологическому признаку амебного колита относится изменение слепой кишки, которая уменьшается, укорачивается, сморщивается и не расправляется при попытке ее тугого заполнения или раздувания. Изменения рельефа слизистой оболочки толстой кишки неспецифичны и свойственны всемяз венным колитам. Нормальный рисунок складок замещается зернистой и псевдополипозной структурой. Контуры кишки зубчатые, видны сегментарные спазмы кишки, чаще в ее правой половине.

Длительно текущие и рецидивирующие амебные колиты вызывают фиброз кишечной стенки с последующим сегментарны сужением кишки. В редких случаях из-за избыточного развития гранулематозной ткани на ограниченном участке кишки возникает опухолеподобное образование — амебома. Рентгенологически она выглядит как дефект в заполненной контрастной взвесью кишке, чаще одиночный, или как участок ограниченного сужения кишки, соответственно которому прощупывается мало смещаемая опухоль в брюшной полости. Складки слизистой оболочки над амебомой сохранены, хотя и деформированы.

Дифференциальная диагностика амебомы с раковой опухолью толстой кишки только на основании рентгенологической симпто-

196

матики практически невозможна. Специфическая противоамебная терапия приводит к исчезновению амебомы или значительному

хронической ишемии толстой кишки. Патологические изменения при этом полностью сходны с изменениями в тонкой кишке, вызванными

более глубоких изъязвлений. Постепенно в пораженном сегменте происходит фиброзное перерождение тканей с сужением просвета кишки. Контуры суженного участка ровные, резкой границы с интактной кишкой нет, выше стенозированного участка появляется супрастенотическое расширение. Из-за неравномерности рубцевания иногда возникают дивертикулоподобные выбухания кишечной стенки.

Дифференцировать заболевание следует с раком толстой кишки, язвенным и гранулематозным колитом. В трудных случаях существенную помощь оказывает селективная ангиография нижней мезентериальной артерии.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифическим язвенным колитом заболевают лица в возрасте

20—40 лет.

Чаще всего заболевание начинается с прямой или сигмовидной кишки и постепенно распространяется на остальные отделы толстой кишки. Нередко поражается также терминальная часть подвздошной кишки. Возможно поражение лишь отдельных сегментов толстой кишки без вовлечения дистальных ее отделов — так называемый сегментарный язвенный колит.

Морфологические изменения более всего выражены в слизистой оболочке кишки, степень их зависит от стадии заболевания. В на-

Для неспецифического язвенного колита свойственно возникновение язв слизистой оболочки, обычно хорошо очерченных, с под-

197

рытыми краями, диаметр которых колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При достаточно долгом течении болезни в кишке развиваются полиповидные разрастания слизистой оболочки, а затем рубцовые изменения слизистого и подслизистого слоев кишки с последующей атрофией, что вызывает резкую деформацию, сужение и укорочение кишки.

Ведущий метод рентгенологической диагностики неспецифического колита — ирригоскопия. Исследование всегда следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении больного. Резкое расширение толстой кишки, видимое на рентгенограмме, должно служить противопоказанием к ирригоскопии. Ряд авторов возражают против использования танина в качестве добавки к контрастной взвеси [Геселевич Е. С, 1966; Соколов Ю. Н. и др., 1961; Рабухина Н. А., 1967], так как он способствует усилению моторики и тонуса толстой кишки и может вызвать коллапс. Другие исследователи [Антонович В. В., Лыкошина Е. Е., 1976] полагают, что добавление танина к бариевой взвеси способствует лучшему опорожнению толстой кишки, спо-

собствующему тщательному изучению рельефа слизистой - обо лочки.

В процессе исследования необходимо стремиться использовать небольшие количества контрастной взвеси (не более 300—500 мл), поскольку больные язвенным колитом с трудом удерживают большие объемы контрастной взвеси. Требует осторожности также и введение в кишку воздуха с целью ее двойного контрастирования из-за опасности перфорации кишки.

Исследование толстой кишки в условиях медикаментозной -ги потонии способствует более равномерному и длительному заполнению кишки контрастной массой и более полному ее опорожнению. Больные легче переносят исследование, поскольку применение нейротропных препаратов снимает болевые ощущения введения контрастной клизмы, устраняет спазмы кишки и ее по-

больного. Атропин может быть заменен2—4 мл 0,1% раствора метацина, вводимого подкожно или внутримышечно.

Вранней фазе заболевания в рентгенологической картине преобладают функциональные изменения в виде сегментарных спазмов кишки, быстрого заполнения, а затем опорожнения пораженного участка. При исследовании рельефа слизистой оболочки видны набухшие, отечные складки, общая структура рельефа носит неправильный характер. Постепенно рельеф слизистой оболочки приобретает мелкосетчатый, пятнистый или «мраморный» характер.

Вряде случаев в ранней стадии язвенного колита даже при наличии выраженной клинической картины рентгенологические

198

151. Зернистый рельеф слизистой оболочки при язвенном колите.

симптомы, указывающие на поражение толстой кишки, могут отсутствовать.

По мере развития заболевания на контуре кишки появляется мелкая зубчатость, трактуемая различными исследователями поразному. Одни исследователи относят ее за счет изъязвлений слизистой оболочки, другие связывают зазубренность контура с мышечными сокращениями стенки кишки.

Сравнительными рентгеноанатомическими исследованиями В. Б. Антонович и Е. Е. Лыкошина (1976) показали, что зазубренность контуров толстой кишки при неспецифическом язвенном колите

оболочке. Мелкая зубчатость контуров может наблюдаться и у здоровых людей [Frank, 1977; Sasson, 1960]. По-видимому, она вызвана проникновением контрастной взвеси в кишечные железы слизистой оболочки [Dassel, 1962]. Эти зубцы равномерно расположены, однообразны по форме на всем протяжении, что отличает их от зазубренности при язвенном колите.

В более выраженной стадии заболевания контуры кишки - ста новятся все более неровными, неравномерно зазубренными, появляется фестончатость контура, или так называемый симптом пальцевых вдавлений, вызванный набуханием складок слизистой оболочки и проникновением контрастной массы в межскладочные промежутки. В фазе опорожнения видны толстые, неправильные складки, покрытые слизью. Рельеф внутренней поверхности кишки имеет сотовый, ячеистый характер, иногда приобретает струк-

199

152.

Симптом двойного контура при язвенном колите.

туру «лоскутного одеяла» или ландкартный характер. Наличие множественных и распространенных точечных скоплений бария на слизистой оболочке свидетельствует об эрозиях и мелкихиз язвлениях слизистой оболочки. Если отек слизистой оболочки резко выражен, то вся ее поверхность приобретает зернистый характер

(рис. 151).

Глубокие и подрывающие слизистую оболочку язвы образуют характерные грибовидные выступы на контурах кишки(симптом «запонки»). Когда таких изъязвлений становится много и он сливаются между собой, возникает феномен двойного контура кишки: внутренний контур обусловлен обмазанной бариево взвесью сохраненной поверхностью слизистой оболочки, а наружный — контрастированной поверхностью дна множественных язв (рис. 152). Однако имеются указания, подтверждаемые рентгеноанатомическими исследованиями [Антонович В. Б. и Лыкоши-на Е.

Е., 1976], на то, что феномен двойного контура, наблюдающийся и после полного рубцевания , язвобусловлен неравномерным осаждением контрастной взвеси над слоем слизи, покрывающим внутреннюю поверхность кишки. Таким образом, становится под сомнение надежность симптома двойного контура как прямог признака язвенного поражения кишки.

В период хронического течения язвенного колита в толст кишке начинают преобладать процессы фиброза и эпителиальной регенерации, приводящей к развитию псевдополипоза и Рубцовых сужений кишки. Кишка заметно укорачивается, суживается в ригидную трубку, контуры ее становятся гладкими, гаустрация

200