4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

более редко, особенно в дистальных ее отделах. При рентгеноскопии в подвздошной кишке поперечная складчатость почти так же хорошо выражена, как и в тощей.

Моторная функция тонкой кишки осуществляется рядом характерных для нее движений. К ним относятся перистальтические сокращения, регулируемые главным образом межмышечным(ауэрбаховым) сплетением; вопреки мнению старых авторов, в тонкой кишке имеют место также и ретроперистальтические волны. Наряду с перистальтикой в тонкой кишке отмечаются маятникообразные движения, обусловленные сокращениями продольных и циркулярных мышц, связанных между собой. Наличие этих движений подтверждается рентгенокинематографическими исследованиями [Lenz, 1959]. Они способствуют перемешиванию пищи и более выражены на уровне тощей кишки, где продольные мышцы мощнее. Описаны также ритмичные сегментирующие сокращения, а также спиралевидные движения, которые могут вызывать ротацию кишки на 45°.

В норме могут наблюдаться преходящие тонко-тонкокишечные инвагинации, особенно выраженные у детей. В тощей кишке они выявляются чаще. При рентгенологическом исследовании в тонкой кишке обнаруживается очень незначительное количество ; газа исключение составляют дистальные отделы подвздошной кишки, в которой могут быть видны небольшие его скопления, не являющиеся признаком патологического состояния.

Исследование тонкой кишки начинается с осмотра брюшной полости без применения контрастных препаратов. При этом могут выявляться скопления газа в тонкой кишке, горизонтальные уровни жидкости, арки, признаки растяжения кишечных петель. Более

детальные сведения о состоянии кишки можно получить при контрастном исследовании. Больных исследуют натощак, после очищения толстой кишки. Желательно накануне исследования не применять никаких медикаментов: антихолинергические препараты

иганглиоблокаторы вызывают расширение кишки и создают рентгенологическую картину, напоминающую таковую при спру; наркотики изменяют моторику кишки и рельеф слизистой оболочки

ит. п. Бариевая взвесь должна быть измельчена и гомогенизирована. Оптимальная консистенция — 1 часть бария на 1 часть поды; необходимое количество взвеси для контрастирования всех отделов тонкой кишки — 150—200—250 мл. Однократный прием указанного количества бариевой взвеси приводит к тому, что петли тонкой кишки накладываются друг на друга. Чтобы избежать этого

нежелательного явления, затрудняющего исследование - на кладывающихся петель кишки, исследователи предложили давать бариевую взвесь небольшими порциями в разное время. Разделение бариевой взвеси на отдельные порции и разновременный их прием в значительной степени предупреждают наложение петель тонкой кишки, однако при этом остается другой недостатокрент генологического исследования тонкой кишки— длительность исследования, поскольку для прохождения бариевой взвеси по тон-

161

120.

Нормальная рентгенологическая картина тонкой кишки.

кой кишке требуется 21/2—3 ч, а в ряде случаев

избежать наложения петель, больной принимает эту охлажденную взвесь порциями по 50 мл через 15 мин. Для заполнения тонкой кишки требуется принять3—4 порции — первую в начале исследования, вторую — через 15 мин, третью — через 30 мин и четвертую — через 45 мин. За это время обычно заполняются все отделы кишки, причем ее петли почти не накладываются друг на друга. Фракционный прием охлажденной бариевой взвеси может быть с успехом применен при подозрении на морфологических Изменений в тонкой кишке. При подозрении на

исключается извращение функции кишки, которое может быть

следования тонкой кишки нарушает ее функцию и не может считаться физиологичным приемом. Их использование следует ограничить. Еще менее физиологично использование специальных

162

зондов (например, зонда Миллера — Эбботта) для введения контрастных препаратов непосредственно в тонкуюкишку. Их применение допустимо лишь для специальных целей, например для определения места и характера обтурации кишки, с тем чтобы сразу же после исследования отсосать введенный для диагностических целей контрастный препарат.

Методикой выбора для исследования дистального отрезка подвздошной кишки и всей илеоцекальной области является релаксационная илеоцекография. За 15 мин до рентгенологического исследования внутривенно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры кишечника , ив частности, к раскрытию баугиниевой заслонки (илеоцекального клапана). Это позволяет

при последующей ирригоскопии отчетливо контрастировать не только слепую кишку, но и дистальный отрезок подвздошной кишки, т. е. всю илеоцекальную область, столь часто вовлекаемую в процесс при различных заболеваниях, как, например, болезнь Крона, туберкулез, лимфогранулематоз кишечника и др.

Функциональные нарушения тонкой кишки

Различные заболевания могут нарушать моторику тонкой кишки. Так, снижение моторики и замедление прохождения бариевой взвеси наблюдаются при гипотиреозе, микседеме, обтурационной желтухе, гиперсекреторном гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Напротив, усиление двигательной функции тонкой кишки и ускоренное продвижение бариевой взве-

тонкой кишки разнообразны. При нарушении двигательной функции во время рентгеноскопии отмечаются выраженное ускорение или замедление пассажа бариевой взвеси, неравномерное скопление ее в различных отделах кишки, усиленная или ослабленная перистальтика, отсутствие ритмичности маятникообразных сокращений. Нарушения тонуса сопровождаются спазмом или расслаблением отдельных сегментов кишки с соответствующим сужением или расширением ее просвета; нередко у одного и того же больного могут наблюдаться признаки повышенного или пониженн тонуса в различных отрезках кишки(рис. 121, 122). Нарушения секреторной и всасывательной функций не всегда могут быть -об наружены при обычном исследовании. В ряде случаев нарушение всасывания приводит к скоплению жидкости и газа в петлях кишки, иногда с образованием горизонтальных уровней жидкости. Проба с контрастными шариками, покрытыми белковой или жировой оболочкой, может дать дополнительные сведения о всасывательной функции тонкой кишки.

164

Диффузные энтериты

По характеру воспалительного процесса различают катаральный, геморрагический и гнойный энтерит. В течении заболевания различают острую, подострую и хроническую стадии. Наблюдается также рецидивирующая форма энтерита.

Если в острой стадии энтерита при рентгенологическом исследовании на первый план выступают явления дискинезии— чередование ускоренного и замедленного продвижения бариевой взвеси, участки спастически сокращенной кишки, сменяющиеся атоническими сегментами, то в подострой и особенно хронической стадии выявляется характерный симптомокомплекс, позволяющий с уверенностью поставить диагноз.

Одним из ранних симптомов энтерита является перестройка рельефа слизистой оболочки тонкой кишки. Вместо равномерных тонких керкринговых складок, в норме образующих перистый рисунок, при энтерите обнаруживаются утолщенные, набухшие складки, калибр которых в различных отделах кишки неодинаков (рис. 123). Набухание складок приводит также к сглаживанию зубчатости контуров кишки. Другим признаком энтерита является неравномерное распределение бариевой взвеси — в одних участках она скапливается в большом количестве, создавая тугое заполнение контрастированной петли, в других участках она едва обмазывает

женные между деформированными складками; подобная картина получила наименование симптома«снежной бури» (рис. 125). В петлях тонкой кишки выявляются скопления воздуха и жидкости,

нием пассажа, участками спастического сокращения, чередующимися с атоническими широкими сегментами.

Prevot выделяет три вида изменений рельефа слизистой оболочки тонкой кишки при энтерите, соответствующие трем стадиям развития процесса. В I стадии складки слизистой оболочки утолщены и ригидны, при контрастировании создается пятнистая картина из-за неравномерного распределения бариевой взвеси и увеличения количества жидкости в просвете кишки; при этом отмечается нарушение тонуса кишки. Во II стадии складки слизистой оболочки резко утолщены, промежутки между "ними сужены, но складчатый рельеф еще виден. В III стадии отечность складок выражена в такой степени, что складчатый рельеф исчезает; только по краям кишки видны признаки отдельных грубых складок.

165

123.

Грубый рельеф слизистой оболочки тонкой кишки при энтерите в расширенных и суженных ее сегментах.

Синдром нарушения всасывания (спру)

Примером патологических состояний тонкой кишки, сопровождающихся нарушением всасывания, могут служить заболевания типа спру, т. е. тропическое спру, так называемое спру умеренного климата и целиакия детей. Этиология этих родственных заболеваний недостаточно выяснена.

Морфологически при всех заболеваниях этой группы обнаруживаются атрофия слизистой оболочки иmuscularis mucosae, дегенерация подслизистого (мейсснерового) и межмышечного сплетений, иногда изъязвления, лимфоцитарные, эозинофильные и плазмоцитарные инфильтраты. Более выраженные изменени выявляются в тощей кишке; при далеко зашедших процессах поражается вся тонкая кишка вплоть до илеоцекального клапана.

Рентгенологическая картина в первую очередь характеризуется дискинезией тонкой кишки — наряду с выраженной гипермотильностью может наблюдаться замедление пассажа бариевой взвеси, иногда до 24 ч. В начальных стадиях процесса складки слизистой оболочки утолщены, набухшие, что приводит к некоторому сужению просвета кишки. В дальнейшем рельеф слизистой оболочки становится нечетким, смазанным (как при ее атрофии, так и вследствие скопления жидкости и газа в просвете кишки). Бариевая взвесь располагается неравномерно, в виде отдельных пятен различной величины (рис. 127). Дифференциальная рентгенодиагностика с диффузным энтеритом основывается на разнице в клинической картине, характере кала, а также на преобладании функциональных изменений при синдроме нарушения всасывания над морфологическими, в то время как при энтерите преобладают последние. Остеопороз также может служить отличительным признаком наличия спру или другого заболевания этой группы.

Аллергия тонкой кишки

Прием различных пищевых продуктов — яиц, молока, рыбы, раков, земляники, помидоров, цветной капусты, некоторых злаков, а также отдельных медикаментов может вызвать у лиц с повышенной чувствительностью выраженную аллергию тонкой кишки.

Рентгенологическое исследование на высоте клинических проявлений заболевания позволяет обнаружить резкое ускорение пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке. Участки пониженного тонуса могут чередоваться с выраженной гипертонией других -от делов тонкой кишки. В просвете кишки обнаруживается много жидкости, складки слизистой оболочки резко утолщены— иногда калибр складки достигает6—8 мм (рис. 128). Нередко видны большие скопления газа. В ряде случаев тонкая кишка настолько расширяется, что ее диаметр приближается к диаметру толстой кишки, при этом появляется рентгенологическая картина псевдогаустрации. Подобные рентгенологические изменения известны под названием «колонизации» тонкой кишки.

168

бавлений. Возникновение описанных выше изменений дает основание поставить правильный диагноз.

Региональный гранулематозный энтерит (болезнь Крона)

В 1932 г. Crohn, Ginzburg, Oppenheimer сообщили о 14 наблю-

дениях своеобразного гранулематозного воспаления дистального отрезка подвздошной кишки, которое они назвали региональным илеитом (ileitis regionalis). В последние годы выяснилось, что аналогичные изменения могут обнаруживаться, хотя и значительно реже, и в других отделах пищеварительного тракта — двенадцатиперстной, тощей и толстой кишке, пищеводе, желудке. В связи с этим термин «илеит» оказался слишком узким и в большинстве стран это заболевание именуется болезнью Крона. В США, в зависимости от локализации процесса, его именуют соответственно гранулематозным гастритом, дуоденитом, колитом и т. п.

Патологоанатомическая картина органов при болезни Крона изучена достаточно подробно. В острой стадии процесса в пораженном отрезке кишки определяются гиперемия и отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, гиперплазия групповых лимфатических фолликулов и солитарных фолликулов, гранулематозная лейкоцитарная инфильтрация стенок кишки. В дальнейшем наступает некроз лимфоидных элементов, на поверхности слизистой оболочки появляются множественные изъязвления; одновременно имеет место фиброзный и фибропластический процесс, приводящий к утолщению стенок пораженного участка кишки и сужению ее

просвета. В хронической стадии заболевания на первый план выступает разрастание соединительной ткани. Стенки кишки становятся ригидными, толщина их в 3—5 раз превышает нормальную, просвет кишки резко сужается. Фибропластическое воспаление может перейти на соседние органы и анатомические формации; в этих случаях образуются крупные конгломераты, включающие соседние петли тонкой кишки, аппендикс, иногда участки толстой кишки, стенку мочевого пузыря и т. п. При этом могут образоваться тонко-тонкокишечные, тонко-толстокишечные, ки-

169

Количество этих полиповид-ных дефектов наполнения нарастает и поверхность кишки приобретает вид булыжной мостовой (рис. 129). Вслед за этим появляются множественные мелкие депо бария на слизистой оболочке и мелкие ниши по контуру кишки— это отображение изъязвлений, образующихся в результате некроза лимфоидных образований и их прорыва в просвет. к Одновременно с изменениями в дистальном отрезке подвздошной кишки часто обнаруживаются аналогичные изменения в слепой кишке: вначале выраженная гипотония и утолщение склад слизистой оболочки, затем множественные полиповидные дефекты наполнения, изъязвления на рельефе и по контурам кишки. По мере перехода процесса в хроническую стадию все большую роль

рельеф слизистой оболочки— беспорядочным, плохо выявляется (рис. 130). Во многих случаях слепая кишка деформирована, стенки ее становятся неровными и ригидными, а просвет резко уменьшается или вовсе не заполняется бариевой взвесью. Этот симптом, описанный в свое время Штирлином как патогномоничный для туберкулеза кишечника симптом, постоянно встречается и при болезни Крона. Петли подвздошной кишки, расположенные проксимальнее суженного участка, расширяются по супрастенотическому типу, в них иногда

170