4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

47.Инфильтративный рак кардиального отдела пищевода. Резкое сужение пищевода, избыточный газовый пузырь в своде желудка.

48.Инфильтративный рак кардиального отдела пищевода. Пищевод сужен,

контуры сужения неровные. Кардия зияет. Газовый пузырь желудка уменьшен.

ное исследование после предварительного удаления содержимого пищевода через зонд с использованием водорастворимого контрастного средства. Это позволяет получить изображение узкого -ра кового канала и уточнить его протяженность. Утолщение стенки пищевода, вызванное раковой инфильтрацией, и внепищеводный компонент опухоли на фоне средостения более четко могут быть определены на париетограммах пищевода в условиях пневмомедиастинума.

Высоко расположенные в шейном отделе пищевода раковые опухоли проявляют себя при рентгенологическом исследовании прежде всего нарушением акта глотания— спазмом, регургитацией с забросом контрастной взвеси в ряде случаев в трахею, маятникоподобными движениями бариевой взвеси, стойким заполнением грушевидных синусов и валлекул.

Рак кардиального отдела пищевода носит преимущественно инфильтративный характер и относительно рано приводит к сужению просвета кардиального отверстия(рис. 47). Образующийся при этом клапанный механизм вызывает избыточное скопление воздуха в желудке с образованием необычно большого газового пузыря в нем. В некоторых случаях, наоборот, отмечается зияние кардии с

резким уменьшением или даже почти полным исчезно-вением газового пузыря (рис. 48). При распространении опу-

61

Саркома и карциносаркома пищевода относятся к редким заболеваниям и составляют не более10% злокачественных опухолей этой локализации [Frick, 1965]. Среди сарком преобладает полиповидная форма, значительно реже встречается инфильтративный или диффузный рост опухоли. По своим рентгенологическим признакам саркома не отличима от соответствующих форм раковых опухолей, и поэтому точный диагноз саркомы пищевода основывается на данных гистологического исследования.

Лимфогранулематоз пищевода также проявляется в виде экзоили эндофитной опухоли, рентгенологические проявления которой не отличаются от таковых при раке пищевода. Диагноз может быть

поставлен при наличии специфических проявлений - лимфо гранулематоза в других органах и тканях и по данным эзофагобиопсии.

Г л а ва IV

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок здорового человека, заполненный контрастной массой, расположен преимущественно вертикально. У нормостеников желудок чаще имеет форму крючка, у лиц высокого роста и худых — удлиненного крючка, а у низкорослых и полных — форму рога. В течение жизни форма желудка у одного и того же человека может меняться.

В горизонтальном положении желудок занимает косое поперечное положение, большая кривизна его приподнимается. При этом контрастная взвесь скапливается преимущественно либо в области тела и свода(в положении исследуемого на спине), либо в антральном отделе желудка (в положении исследуемого на животе).

Рентгенологическая картина нормального рельефа слизистой оболочки желудка разнообразна и изменчива. Однако у малой кривизны и в антральном отделе желудка преобладают продольные складки, благодаря которым контуры этих отделов у здоровых лиц четкие, ровные,. Контуры же большой кривизны— неровные, зубчатые («фестончатые»), что обусловлено переходом складок с задней стенки желудка на переднюю. В области свода рельеф слизистой оболочки желудка имеет сложный рисунок, обусловленный как поперечными, так и продольными складками. Вид рельефа слизистой оболочки во многом зависит и от индивидуальных особенностей организма, состояния нервной системы, тонуса желудка и других причин.

В последние годы рентгенологи стали придавать клиническое значение рентгеноэндоскопическому изучению более мелких, чем складки, деталей рельефа слизистой оболочки желудка— желудочных полей или ареол, представляющих собой небольшие возвышения на поверхности слизистой оболочки, образованные груп-

63

50.

Пищеводно-бронхиаль-ный свищ. Контрастное вещество через свищевой канал заполняет бронхи.

пой желез, окруженных соединительнотканной оболочкой. Форма ареол округлая, овальная или полигональная, размер их, по данным морфологов [Лазовский Ю. М., 1947; Синельников Р. Д., 1973, и др.], колеблется от 1 до 6 мм (чаще — 1,5—2,5 мм). Обычно в норме они почти не видны и с трудом различаются с помощью лупы.

При патологических же изменениях слизистой оболочки, например, при гастритах, размеры ареол увеличиваются, форма их меняется [Тихонов К. Б., Пручанский В. С, 1970; Соколов Ю. Н. и др., 1973; Frik, 1964, и др.]. При этом обнаруживается тесная связь изменений ареол с гистологической картиной слизистой оболочки при гастрите.

Используя современную рентгенодиагностическую технику (острофокусные трубки и усиливающие экраны с высокой разрешающей способностью) и специальную методику исследования желудка (мелкодисперсная взвесь бария, оптимальная дозированная компрессия максимально возможное устранение динамической и геометрической нерезкости изображения), можно получать на рентгенограммах изображение рельефа желудочных полей(«нежный рельеф», или «микрорельеф»), облегчающее распознавание различных форм хронического гастрита.

64

Аномалии развития желудка

Аномалии развития желудка встречаются редко. К ним относят полное и неполное удвоение желудка, частичное сужение антрального отдела, врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, «грудной желудок», врожденный гигантизм складок и некоторые другие. В ряде случаев они могут сопровождаться функциональными нарушениями, обусловливающими имеющуюся клиническую картину.

Удвоение желудка. Встречается редко, обычно в молодом возрасте. Добавочные образования располагаются* наиболее часто вдоль большой кривизны и задней стенки желудка [Kremer, Le-poff, Izant, 1970], обычно внутристеночно, имеют сферическую или трубкообразную форму, сообщаются с полостью желудка либо существуют изолированно. В последнем случае их диаметр - ко леблется от 3 до 12 см.

Рентгенологическая картина имеет ряд особенностей, обусловленных наличием или отсутствием сообщения между основной и добавочной полостями.

При наличии сообщения между полостями во время обзорной рентгенографии выявляются два газовых пузыря желудка. Основная полость обычно несколько деформирована, удлинена и сужена. Бариевая взвесь проникает в добавочную часть и долго в ней задерживается. Если же добавочная полость существует изолированно, то она по своей рентгенологической картине напоминает другие объемные доброкачественные образования, располагающиеся интрамурально. Отличительной особенностью является изменчивость формы кисты во время прохождения перистальтической полны, а также под влиянием дозированной компрессии, что свидетельствует о наличии в ней жидкого содержимого. Удвоения желудка дифференцируют с кистами и опухолями поджелудочной железы, забрюшинными гематомами.

Врожденные дивертикулы желудка. Врожденные дивертикулы желудка составляют около2% всех дивертикулов пищеварительного тракта [Epstein, 1958]. При рентгенологическом исследовании они обнаруживаются в0,4% всех исследований желудка [Sedman, 1973]. Обычно они имеют округлую или овальную форму, зкую или широкую шейку, одиночны. Размеры дивертикулов колеблются в широких пределах — от нескольких миллиметров до4—5 см и более. Чаще всего они располагаются по малой кривизне желудка и задней стенке пищеводно-желудочного перехода.

Врожденные дивертикулы желудка распознаются рентгенологически обычно легко по типичной локализации, форме и другим характерным для дивертикула симптомам(рис. 51). К ним прежде всего следует отнести наличие в шейке (а иногда и в самом дивертикуле) складок слизистой оболочки, отсутствие инфильтративного вала у основания шейки, четкость контуров. Стенки истинных дивертикулов мягкие, эластичные, сохраняют способность к сокращению. Вследствие этого форма и размеры дивертикула

65

желудка с четко выраженной шейкой, меняющее размеры при компрессии.

иод влиянием дозированной компрессии и в процессе исследования меняются (рис. 52).

С присоединением воспалительного процесса появляются отек и перестройка рельефа слизистой оболочки в зоне дивертикул. Контуры его становятся нечеткими и неровными, а сократительная способность стенки ослабленной. В полости такого дивертикула длительное время (до нескольких часов) задерживается бариевая взвесь, скапливаются жидкость и иногда . газПри повторных исследованиях дивертикул может не выявляться из-за отека его слизистой оболочки, заполнения комочками пищи или длительного спазма шейки.

Проводя дифференциальную диагностику между дивертикулом и пептической язвой, необходимо учитывать различия в патологоанатомической сущности обоих процессов: истинный дивертикул образован слоями стенки желудка, сохраняющими свою обычную структуру и функциональную способность; язвенный же кратер возник в результате деструкции стенки, окружающие его ткани вследствие этого резко изменены(инфильтрированы, отечны), функция их нарушена. Поэтому и в рентгенологической картине этих заболеваний имеются существенные различия. Так, например, форма и размеры дивертикула в процессе рентгенологического исследования меняются, а инфильтративный вал у его основания отсутствует. При этом в ряде случаев можно проследить переход продольных складок слизистой оболочки желудка в шейку дивер-

66

52. Прицельные рентгенограммы пилородуоденальной области. В препилорическом отделе пульсионный дивертикул, форма дивертикула в процессе исследования меняется (а, б).

тикула. Перистальтическая волна на уровне дивертикула не прерывается, локальной болезненности при пальпации нет или она выражена слабо.

Частичное сужение (диафрагма) антрального отдела. Сужение просвета выходного отдела желудка обусловлено своеобразной диафрагмой — мембраной, состоящей из слизистой и подслизистой оболочек и гипертрофированной muscularis mucosa (m. propria в образовании диафрагмы обычно не участвует). Мембрана может иметь различный вид и размеры: от формы полумесяца до полной круговой диафрагмы с небольшим (до 1 см) отверстием, расположенным в центре или эксцентрично. Выявляют эту патологию у

детей в возрасте от нескольких дней до 8 лет. Располагается

67

мембрана обычно на1—1,5 см проксимальнее привратника, но может обнаруживаться и на расстоянии7 см от него. У новорожденных она может быть полной, закрывающей выход из желудка и делящей его на проксимальный и дистальный отделы, полностью изолированные друг от друга. Толщина диафрагмы обычно не превышает 2—3 мм.

При рентгенологическом исследовании выявляют стойкую -де формацию антрального отдела в виде тонкой циркулярной полуперетяжки или втяжения по одному конту, расположенногоу перпендикулярно продольной оси антрального отдела. Эластичность стенок и их перистальтическая функция не нарушены. При небольших размерах отверстия в диафрагме дистальный отде желудка может напоминать луковицу(симптом «двойной луковицы»). При этом имеется выраженная задержка эвакуации бария из желудка, степень которой определяется величиной отверстия в диафрагме.

Гипертрофия привратника. Встречается чаще у мальчиков и мужчин. Обусловлена гиперплазией (гипертрофией) циркулярных мышц, сопровождающейся сужением и удлинением пилорического канала желудка. Сужение пилорического канала может усугубляться последующим утолщением слизистой оболочки и спазмом привратника.

Аномалия часто осложняется воспалительным процессом. У взрослых лиц нередко выявляются язва желудка (до 74%) или хронический гастрит (до 54%). У взрослых аномалия зачастую ошибочно принимается за опухоль желудка, а у детей — за стеноз привратника.

При рентгенологическом исследовании в желудке натощак определяются жидкость, концентрическое сужение и деформация привратника различной степени выраженности, удлинение пилорического канала, усиленная перистальтика, замедленное опорожнение желудка. При этом размеры двенадцатиперстной кишки остаются нормальными, а содержание газа в петлях кишечника уменьшается.

При резко выраженной гипертрофии контрастируется только начальная часть пилорического канала, имеющая обычно вид «клюва» или «клина» (рис. 53). При этом стенка желудка у основания «клюва» сохраняет эластичность и вследствие инвагинации утолщенного привратника в просвет антрального отдела как бы нависает над суженным пилорическим каналом. Желудок обычно растянут, содержит много жидкости, активно перистальтирует. Однако несмотря на глубокую перистальтику контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не проникает. Лишь после применения спазмолитических препаратов может наступить контрастирование удлиненного и суженного пилорического канала. Эвакуация содержимого желудка, как правило, задерживается на многие часы.

При менее выраженном стенозе виден весь пилорический канал, который обычно удлинен до 10—15 мм (и даже до 30 мм), нерав-

68

вость формы и калибра пилорического канала в процессе -рент генологического исследования, а также обнаружение в нем продольных неизмененных или слегка отечных складок слизистой оболочки в стадии максимального сокращения привратника облегчает дифференциальную диагностику с сужением этого отдела опухолевой природы. Точность рентгенологической диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза достигает96— 100% [Тагер И. Л., Филиппкин М. А., 1974; Grossman, 1969].

Избыточно развитая слизистая оболочка желудка(болезнь Ме-нетрие). Обнаруживают обычно у взрослых людей. Известны локализованная и распространенная(универсальная) формы [Со-

колов Ю. И., и др., 1955, 1961; Власов П. В., 1964; Каган Е. М., 1967]. Иногда достигает резкой степени выраженности, создавая впечатление уродства. Может сочетаться с язвой желудка. Часто встречается у больных с синдромом Золлингера — Эллисона.

Болезнь Менетрие представляет собой истинную паренхиматозную (железистую) гиперплазию слизистой оболочки, напоминающую аденоматозные разрастания при полипах. При этом элементы воспаления в зоне поражения отсутствуют или выражены незначительно. В толще измененной слизистой оболочки нередко обнаруживают множественные кистозные образования(кистозная аденопатия слизистой оболочки).

Во время рентгенологического исследования рельефа слизистой оболочки желудка сразу же обнаруживается чрезмерное ее раз-

69

54.Гипертрофия привратника. Каллезная язва желудка (операция). Обзорная (а) и прицельная (б) рентгенограммы.

а— препилорический отдел и привратник сужены, контуры их неровные, полицикличные. Небольшая неровность контуров основания луковицы. Прицельная рентгенограмма тела желудка; б — в средней трети виден большой плоский язвенный кратер, края его подрытые.

витие обычно на ограниченном участке вдоль большой кривизны синуса и нижней половины тела желудка. Иногда патологически изменена почти вся внутренняя поверхность желудка, за исключением антрального отдела. Как правило, при этом выявляют очень крупные складки: длинные, широкие (до 2 см), высокие (до 2,5—3 см) и очень извитые(рис. 55). Поверхность слизистой оболочки может быть грубозернистой, напоминать булыжную мостовую или же иметь мелкокрапчатый рисунок, обусловленный неравномерно смешавшимся со слизью контрастным веществом. На местах перекрестов складок образуются полипоподобные просветления.

Плотно прилегая друг к другу и глубоко выступая в просв желудка, складки могут формировать краевой дефект наполнения, напоминающий раковую опухоль, а скопления бария между складками — мнимые изъязвления. Однако в отличие от рака рентгенологическая картина резко меняется: по мере заполнения желудка бариевой взвесью, а также под влиянием активной пальпации и дозированной компрессии четко отграниченный в исследования дефект наполнения постепенно расчленяется обусловившие его складки слизистой оболочки, которые при этом меняют свою форму, удлиняются и перестраиваются в продольном

70