4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

перестроен, имеет зернистый вид вследствие множественных бородавчатых разрастаний.

нормальной или даже истончается (рис. 61). Эти изменения обычно более выражены в антральном отделе. Зубчатость контуров большой кривизны желудка значительно усиливается и принимает вследствие неравномерного утолщения складок неправильную форму. Сочетание этих процессов с атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка придает рентгенологической картине при гастрите пестрый вид (в отличие от равномерной картины рельефа слизистой оболочки желудка здорового человека). Указанные морфологические признаки относительно постоянны и выявляются у одного и того же больного в различные фазы рентгенологического исследования, а также при повторных наблюдениях.

При резко выраженном атрофическом процессе гипотонический желудок принимает трубкообразную форму, свод его уменьшается, стенки желудка по большой и малой кривизне идут почтипа раллельно. Слизистая оболочка желудка при этом истончается и поверхность ее становится почти гладкой. Высота и толщина скла-

ную форму. Комочки бария и густой слизи, покрывающие слизистую оболочку свода, придают рельефу крапчатый вид. Исчезновение складчатости рельефа слизистой оболочки в своде желудка называют иногда симптомом «лысого свода» [Seaman, 1973].

Ф у н к ц и о н а л ь н ы е изменения при диффузном хроническом гастрите очень пестры и изменчивы: повышается или чаще пони-

81

жается тонус желудка, усиливается секреция желудочного сока и слизи, нарушаются перистальтическая и эвакуаторная функции. Степень выраженности их определяется главным образом течением заболевания: чем острее процесс, тем ярче функциональные нарушения, выявляемые рентгенологически. И, наоборот, в стадии ремиссии нарушения тонуса, моторной, эвакуаторной и секреторной деятельности желудка выражены значительно меньше.

гических изменений слизистой оболочки в одном из отделов -же лудка, обычно в антральном.

Среди различных форм локального гастрита особое место занимает а н т р а л ь н ы й ригидный(склерозирующий) гастрит. В более ранние стадии развития этого вида антрального гастрит выявляют неравномерное утолщение складок слизистой оболочки, косое или поперечное их расположение, обусловливающее зубчатость (фестончатость) контуров, а также деформацию и ригидность стенок выходного отдела желудка(рис. 63). Тонус его при этом повышен, перистальтика ослаблена или не прослеживается.

В дальнейшем, вследствие прогрессирования процесса и поражения всех слоев стенки, она утолщается и склерозируется. При этом наступает не только сужение, но и укорочение антрального отдела. Перистальтические сокращения исчезают, рельеф слизистой оболочки сглаживается, отдельные складки не прослеживаются, и поверхность ее становится шероховатой, мелкобугристой.

Возникающая при ригидном антральном гастрите полиморфная перестройка рельефа слизистой оболочки и обусловленная склерозом стенки деформация выходного отдела с отсутствием перистальтики служат серьезным поводом для проведения дифференциальной диагностики с эндофитными злокачественными опухолями, а также другими патологическими процессами (сифилис, туберкулез и др.) врожденного или приобретенного характера, при которых

может наблюдаться подобная рентгенологическая . кар Объективная оценка морфологических данных в динамике и особенно функционального состояния пораженного отдела(эластичность стенки, сократительная ее способность и др.) имеет решающее значение для правильного распознавания заболевания. Для этого в процессе рентгенологического исследования целесообразно сделать серию рентгено:рамм, применяя в случае необходимости фармакологические препараты, оказывающие стимулирующее влияние на перистальтику желудка(1 мл 2% раствора дибазола подкожно; 0,5—0,75 мл 1% раствора морфина подкожно или 0,15— 0,25 мл внутривенно; 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно). Появление перистальтических сокращений желудочной стенк является важным доказательством гастрита. В пользу последнего свидетельствует также плавность перехода зоны сужения

82

61. Диффузный гиперпластический гастрит. Прицельная рентгенограмма тела желудка. Складки слизистой: оболочки неравномерно извиты, резко утолщены, анастомозируют между собой. Контуры складок нечеткие, промежутки между ними сужены, поверхность складок покрыта слизью.

62. Хронический атрофический гастрит. На прицельной рентгенограмме тела желудка определяется резко выраженное истончение складок слизистой оболочки. Количество их увеличено. Борозды между складками узкие, поверхностные.

в непораженный отдел желудка и равномерная зубчатость ее контуров.

Хронический гастрит, сопутствующий язвенной болезни, характеризуется теми же морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и подслизистого слоя, которые наблюдаются при гастритах без язвы. Он может быть распространенным и ограниченным. Во всех случаях поражается преимущественно выходной отдел желудка. Часто в процесс вовлекается и двенадцатиперстная кишка (гастродуоденит). Зона поражения не всегда точно соответствует локализации язвы.

Современная методика диагностики хронического гастрита всегда должна быть комплексной, включающей в себя клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования. Визуальное изучение внутренней поверхности желудка при гастроскопии и прижизненное морфологическое исследование его слизистой оболочки с помощью биопсии вносят наиболее -су щественный вклад в распознавание и дифференциальную диагностику этого заболевания.

83

63. Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит. Выходной отдел желудка сужен, контуры его неровные за счет поперечного расположения значи утолщенных, отечных складок. Просвет антрального отдела в процессе исследования меняется (а, б). Слизистая оболочка луковицы и верхнего отдела петли двенадцатиперстной кишки отечная (дуоденит).

Транспилорический пролапс

Транспилорический пролапс слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки встречается приблизительно в 0,5—1% случаев всех рентгенологических исследований пищеварительного тракта. Он может быть циркулярным и односторонним, а также отличаться по объему выпавших складок и степени их

подвижности. Выпадение слизистой оболочки часто сопутствует гастриту и язвенной болезни. Клиническая картина определяется течением основного заболевания, а также возможным ущемлением в привратнике (приступообразные боли) или изъязвлением (кровотечение) выпадающей слизистой оболочки с развитием

84

вторичной железодефицитной анемии. Иногда отмечаются интенсивные, упорные, не связанные с приемом пищи боли. Нередко больные жалуются на вздутие и чувство тяжести в эпигастраль-ной области, изжогу, тошноту, рвоту. Эти явления могут появиться внезапно и неожиданно прекратиться [Гвоздков А. В., Никифорова Н. Е., 1961; Мейгал Ю. А., 1968; Gimes, 1956].

При рентгенологическом исследовании выявляют характерную картину: грибовидный, в виде зонтика или цветной капусты дольчатый дефект наполнения у основания луковицы с четкими полициклическими контурами, который расположен центрально, связан с привратником. Пилорический канал расширен, в нем нередко видна складка слизистой оболочки, переходящая из препилорического отдела желудка в луковицу.

Деформация луковицы при выпадении слизистой оболочки обусловлена не рубцовыми изменениями стенки, как при язвенной болезни, а пролабирующими складками, образующими нестойкий дефект наполнения у ее основания. При этом контрастное вещество проникает между дефектом наполнения и основанием луковицы, а края ее карманов как бы конвергируют к привратнику.

При прохождении перистальтической волны во время пальпации

дефекта наполнения в луковице меняются(от полного его исчезновения вследствие вправления — релапса — слизистой оболочки в желудок до повторного появления подобно периодически выпадающему полипу на ножке). Эта изменчивость рентгенологической картины хорошо прослеживается на серии прицельных рентгенограмм или рентгенокинематограмм [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968].

Варикозное расширение вен желудка

Изолированное расширение внутристеночных вен желудка -на блюдается редко. Обычно оно сочетается с аналогичными изменениями вен пищевода, особенно в далеко зашедших стадиях патологического процесса [Пациора М. Д., Новикова Э. 3., 1960; Киш-

ковский А. Н., Дударев А. Л., 1972; Teschendorf, Wenz, 1977].

Варикозное расширение вен может быть причиной тяжелых - пи щеводно-желудочных кровотечений.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка обычно -раз вивается при нарушении портального кровообращения, обусловленного циррозом печени или тромбозом воротной вены.

Изолированное расширение вен свода и верхней трети тела желудка наблюдается при тромбозе селезеночной вены(при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и др.), а также при наличии прямых анастомозов между желудочными и забрюшинными венами [Карицкая Г. К., 1966; Sedman, 1973]. Они могут наблюдаться в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке при расширении панкреатической и дуоденальной вены, а так-

85

же правой желудочно-сальниковой и пузырной ветвей право брыжеечной вены [Bateson, 1969; Seaman, 1973].

При рентгенологическом исследовании, осуществляемом в условиях двойного контрастирования верхних отделов желудка, определяются выраженная ячеисто-петлистая или полиповидная - пе рестройка рельефа слизистой оболочки свода и верхней трети тела желудка, а также овальные, дольчатые или извитые, нередко расположенные в виде цепочки, и четко очерченные дефекты наполнения. Эти изменения трудно отличить от патологической перестройки рельефа слизистой оболочки, наблюдаемой при других заболеваниях желудка (избыточное развитие слизистой оболочки, полипоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др.).

Характерной особенностью дефектов наполнения при варикозном расширении вен является изменчивость их формы и размеров при перемене положения пациента во время исследования, а также под влиянием дыхательных проб Мюллера и Вальсальвы, внешней компрессии, раздувания желудка газом при двойном контрастировании и других воздействиях. Сохраняется также пластичность стенки желудка в зоне поражения.

Установлению правильного диагноза способствует обнаружение расширенных вен пищевода и клинических симптомов портальной гипертензии. При необходимости прибегают к контрастному -ис следованию сосудов портальной системы, с помощью которого определяется характер и степень выраженности окольного кровотока и варикозного расширения вен.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Основными методами распознавания язвенной болезни являются рентгенологический и эндоскопический(гастро- и дуоденоскопия). Они позволяют не только установить наличие язвы, но и, как правило, точно определить ее вид, локализацию, размеры, стадию

имеют большую клиническую ценность для суждения об эффективности проводимой терапии, прогнозе и исходе заболевания.

При современной технике и методике исследования рентгенологическое распознавание язвенной болезни на основании достоверных признаков достигло высокой точности: процент совпадений рентгенологических данных с данными операций или эндоскопии составляет 90—95 [Кишковский А. П., Дозорцев В. Ф., 1968;

Сальман М. М. и др., 1976; Комаров Ф. И. и др., 1978; Zboralske, 1973; Stender et al., 1975]. Однако примерно 5—10% хронических язв желудка даже при тщательном рентгеноло исследовании не выявляется по разным причинам: маленькие

86

64.Язва желудка. На обзорной рентгенограмме по малой кривизне тела желудка видна треугольной формы язвенная ниша с полосой просветления у основания язвенного кратера — линия Хэмптона.

65.Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки в прямой проекции. Видны звездчатой формы «рельеф-ниша» и конвергирующие к ней складки слизистой оболочки.

тканей вокруг язвы, препятствующая ее контрастированию, конституциональные особенности больного, затрудняющие полипозиционное исследование и др.

Рентгенодиагностика язвенной болезни основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. При этом основное диагностическое значение имеет выявление прямых

фекта в стенке полого органа, заполненного контрастным веществом, и краевого вала вокруг язвы, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Она может иметь вид выступа на контуре тени желудка или двенадцатиперстной кишки (контурная ниша) или контрастного пятна (депо бария) на фоне рельефа слизистой оболочки (рельеф-

ниша). Поэтому при локализации язв на задней или передней стенке дистальных отделов желудка на некотором отдалении от большой или малой его кривизны тщательное изучение рельефа слизистой оболочки имеет большое диагностическое значение.

...

87

Различают ниши малые (0,5X0,5—0,8 см), средние (0,5— 0,8X1,5 см) и большие (до нескольких сантиметров). Последние могут иметь трехслойную структуру, обусловленную изображением содержащихся в крупной язве бариевой взвеси, жидкости и газа.

Контурная пиша имеет обычно геометрически правильную форму (воронка, конус), четкие контуры и симметричный инфильтративный вал у основания. Контуры основания язвы обычно ровные,

четкие. Лишь при наличии на дне язвенного кратера сгустко крови, комочков слизи, некротических масс или остатков пищи очертания ниши могут выглядеть неровными и нечеткими. В краеобразующем положении ниша выступает за пределы контура желудка и обычно отделена от его просвета узкой(около 1 мм) поперечно идущей четко очерченной полоской просветления(линия Хэмптона), обусловленной изображением слизистой оболочки, нависающей над кратером язвы (рис. 64).

При более глубоких язвах, особенно в стадии обострения, прилежащие к кратеру участки стенки вовлекаются в воспалительный процесс, становятся ригидными, отекают и утолщаются. В результате этих изменений, а также мышечного спазма образуется различной степени выраженности утолщение стенки вокруг язвы, имеющее па рентгенограммах вид прозрачного воротничка, ленты или вала, расположенного между язвой и просветом желудка.

При дозированной компрессии форма и размеры ниши неме няются. Изменения ее размеров могут быть связаны прежде всего с изменчивостью воспалительного вала, так как размеры последнего

отека и устранении спастического сокращения мышц резко уменьшается также и глубина ниши. Наблюдается и обратная зависимость: увеличение отека и усиление спазма приводят к соответствующему углублению ниши вплоть до образования язвенного краевого дефекта наполнения при слипании резко отечных краев вала, закрывающего вход в язвенный дефект.

При очень больших размерах вала ниша при исследовании в боковой проекции может не выходить за пределы тени желудка. Однако и в этих случаях язвенный кратер располагается в центре воспалительного вала, а последний имеет гладкую поверхность, четкие очертания, а края его па границе с нормальной стенкой

88

проникающих за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседний спаянный с ней орган — печень, поджелудочную

правильную коническую форму, контуры ее становятся нечеткими, неровными (рис. 66). При этом нередко отмечаются трехслойность содержимого ниши, отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, также длительная задержка бария в язвенном кратере(рис. 67), большая часть которого обычно находится за пределами стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 68).

Размеры доброкачественных язв, как и злокачественных, разнообразны. Большие язвы не обязательно являются злокачественными. Примерно у 4% доброкачественных язв диаметр больше 4 см [Zboralske, 1973]. Их именуют гигантскими. Глубина таких язв обычно больше ширины, поэтому большинство гигантских язв являются пенетрирующими. Выраженное развитие грануляционной

и фиброзной ткани вокруг больших язв и неравномерное утолщение прилежащих складок слизистой оболочки могут -сти мулировать опухолевый процесс не только при рентгенологическом исследовании, но даже во время хирургического вмешательства. Подобные диагностические ошибки еще встречаются. Они могут явиться причиной неоправданных обширных операций, зна-

89

67. Пенетрирующая язва задней стенки угла желудка. На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении больного(а) виден большой язвенный кратер, в котором определяется симптом трехслойности. В положении больного на спине(б) весь язвенный кратер заполнился бариевой взвесью.

Складки слизистой оболочки прилежащих к язве отделов желудка отечные.

чительно повышающих вероятность тяжелых осложнений и даже смертельных исходов.

При поверхностных язвах, а также язвах, локализующихся в препилорической зоне желудка, ниша при рентгенологическом исследовании часто не выявляется. В подобных случаях при эндоскопическом исследовании определяют небольшую округлую, овальную или щелевидную язву, дно которой обычно покрыто серым фибринозным налетом.

При хронических рецидивирующих или каллезных язвах важным рентгенологическим признаком является конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. При этом складки частично переходят на большой краевой вал, не достигая, однако, язвенного кратера, имеющего большие, чем при обычных хронических язвах, размеры.

Косвенные рентгенологические признаки язвенной болезн обусловлены в основном нарушением тонической, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним также относят проявления сопутствующего язве гастрита (гастродуоденита) и наличие локальной болезненности (болевой точки) при пальпации.

90