4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

ном отделе встречается также при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы вследствие изгиба пищевода, однако она исчезает при глубоком вдохе, когда происходит выпрямление пищевода.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой пролабирование желудка через пищеводное отверстие в заднее средостение. Развитие заболевания связывают с инволютивными изменениями тканей, образующих пищеводное отверстие, но не исключена и роль врожденной конституциональной слабости сухожильно-связочного аппарата [Петровский Б. В. и др., 1966;

Коган Е. М., 1968, и др.].

Возникновению грыж способствует также вторичное укорочение пищевода, которое наблюдается при его рубцовых изменениях в результате язвы, эзофагита, рака.

Единой общепринятой классификацией грыж пищеводного -от верстия диафрагмы нет. Распространено деление грыж по Aker-lund (1926) на три типа: I тип — грыжи пищеводного отверстия с врожденным укорочением пищевода; II тип — параэзофагеаль-ные грыжи и III тип — грыжи с внутригрудным положением кар-дии и пищеводом нормальной длины.

Если исключить из классификации, предложенный Akerlund, I тип, как не являющийся в подлинном смысле слова грыжей, то все остальные формы грыж пищеводного отверстия диафрагмы можно разделить на параэзофагеальные и аксиальные(осевые), соответствующие III типу (рис. 38).

Классификация Б. В. Петровского и Н. П. Каншина (1966) исходит из основных принципов классификацииAkerlund, но основывается на названии отделов пищеварительного канала, принимающих участие в грыжеобразовании. В соответствии с этой классификацией различают следующие формы скользящих(аксиальных) грыж: 1) кардиальную, 2) кардиофундальную, 3) субтотальную желудочную, 4) тотальную желудочную без укорочения пищевода и 5) с укорочением пищевода.

Аксиальные грыжи составляют 80—90% всех грыж пищеводного отверстия. Параэзофагеальные грыжи встречаются значительно реже, но в отличие от аксиальных обладают большей наклонностью

кущемлению, поэтому имеют особое клиническое значение. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диаф-

рагмы довольно неопределенна и многообразна, что часто ведет к ошибочной диагностике. У значительной части больных грыжа протекает бессимптомно и обнаруживается лишь во время рентгенологического исследования по другому поводу [Василенко В. X.

и др., 1971].

Жалобы в основном бывают обусловлены недостаточностью кардии и вторично развивающимся рефлюкс-эзофагитом. Больные отдают изжогу, жжение и боли за грудиной, срыгивания, дисфа-

51

исследовании больного в горизонтальном положении в момент глубокого вдоха. Верхняя перетяжка соответствует входу желудочно-пищеводное преддверие, вторая представляет собой кардиальный сфинктер, а третья перетяжка на смещенной грудную полость части желудка отделяет ее от внутрибрюшной и соответствует уровню расположения грыжевых ворот (рис. 41).

Существует также ряд косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия: отсутствие или необычно малый размер газового пузыря желудка и искривление наддиафрагмального отдела пищевода.

положении больного. В горизонтальном положении они увеличиваются еще больше. Выступающий в грудную полость свод -же лудка перекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение -кар дии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или под диафрагмой (рис. 42).

Наиболее типичным осложнением грыж пищеводного отверстия является рефлюкс-эзофагит, поэтому выявлению желудочно-пище- водной регургитации в процессе рентгенологического исследования следует придавать особое значение[Айзенштадт А. И., 1964; Араблинский В. М., 1965].

Язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, развивающиеся в результате рефлюкс-эзофагита, ведут к появлению на контуре пищевода ниши или стойкого депо бария на рельефе слизистой оболочки.

54

щеводного отверстия диафрагмы.

Длительной

коротким пищеводом.

Вучастке пищевари-

выпячивания во время проглатывания контрастной массы свидетельствует в пользу дивертикула, тогда как заполнение его за счет ретроградного заброса из желудка, возникающее при переводе больного в горизонтальное положение, наклоне, натуживании, более свойственно грыже.

55

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода составляют от0,4 до 2,7% числа всех опухолей этой локализации [Петрова И. С. и др., 1979; Василенко В. X. и др., 1971].

В пищеводе встречаются эпителиальные(полипы, аденомы, папилломы) и неэпителиальные (нейрофибромы, лейомиомы, липомы и пр.) доброкачественные новообразования; 53% от числа этих опухолей располагаются в нижней, а 35 % — в средней трети грудного отдела пищевода [Wirbatz, Mateev, 1967; пит. по И. G. Пет-

ровой, 1979].

Размеры опухолей колеблются в широких пределах, особенно крупными могут быть кисты пищевода.

По клинико-рентгенологическим признакам принято делить доброкачественные опухоли на в н у т р и с т е н о ч н ы е и внутри-п р о с в е т н ы е. К первым, как правило, относятся неэпителиаль-ные, а ко вторым — эпителиальные опухоли.

Для в н у т р и п р о с в е т н ы х опухолей, среди которых наиболее часто встречаются полипы, характерно наличие округлого или овального дефекта наполнения с четкими и ровными контурами при тугом или полутугом наполнении пищевода. Если у полипа есть ножка, то он может во время исследования перемещаться по пищеводу; степень смещения определяется длиной ножки. Стенки

пищевода в области расположения дефекта эластичн перистальтируют. Крупные внутрипросветные опухоли вызывают веретенообразное расширение пищевода на уровне расположения опухоли, которую контрастная взвесь обтекает по краям. Расширение пищевода выше новообразования наблюдается только в момент прохождения контрастной взвеси по пищеводу. Складки слизистой оболочки над опухолью уплощены или полностью отсутствуют из-за их растяжения. Видимая на фоне дефекта складчатость принадлежит противоположной стенке пищевода.

В условиях двойного контрастирования(пневморельеф) полип образует на фоне газа обмазанное барием образование с гладкими или фестончатыми контурами и ячеистой структурой поверхности, более свойственной папилломам.

Крупные полипы кардиального отдела способны вызывать - пе риодическую обструкцию пищевода с выраженной дисфагией, также выпадать на ножке или вместе со слизистой оболочкой пищевода в желудок.

Полипы приходится дифференцировать с экзофитным раком, инородными неконтрастными телами, воздушными пузырями в пищеводе и варикозным расширением вен пищевода. Экзофитный рак образует дефект наполнения неправильной формы, с неровными контурами, стенка пищевода в этом месте ригидна. Пузыри воздуха, заглатываемого с контрастным веществом, меняют свою форму при прохождении перистальтической волны и смещаются вверх в глотку или вниз в желудок. Варикозные узлы в пищеводе, как правило, множественны (в отличие от полипов). Степень вы-

56

43.Лейомиома пищевода. Полуовальный дефект контура пищевода с гладкими контурами.

44.Экзофитный рак пищевода.

раженности дефектов меняется при пробах с изменением брюш-

отграниченное от окружающей ткани, в той или иной степени вдающееся в просвет пищевода и покрытое слизистой оболочкой.

Основным рентгенологическим симптомом лейомиомы является полукруглый или полуовальный дефект наполнения с четкими ровными или несколько волнистыми контурами. Чаще лейомиома выглядит как краевой дефект наполнения с гладкими контурами, переходящими в контур пищевода(рис. 43). Большая лейомиома при ее центральном расположении образует овоидный дефект в центре веретенообразного расширения пищевода. На фоне дефекта могут быть заметны сглаженные складки слизистой оболочки. I»

случае краевого расположения опухоли складки дугообразно огибают ее, нигде не прерываясь.

Очертания опухоли в виде тени полуовальной или полукруглой формы, как бы продолжающей очертания дефекта за пределами

57

контура пищевода, бывают видны на фоне заднего средостения при достаточно больших размерах опухолевого узла.

Супрастенотическое расширение пищевода при лейомиомах, как и вообще при доброкачественных новообразованиях пищевода, наблюдается редко или носит нестойкий характер.

Лейомиомы в основном приходится дифференцировать со сдавлением пищевода извне. Деформация контура пищевода за счет давления увеличенных лимфатических узлов средостения часто имеет бугристые очертания, кроме того длинник тени объемного образования, видимого на фоне средостения, намного больше, чем длинник вдавления в стенке пищевода, что не характерно для внутристеночной опухоли пищевода [Каган Е. М., 1968]. В сложных случаях диагностику облегчает использование париетографии пищевода.

Если лейомиома имеет неправильные контуры и образуетне ровный дефект наполнения, дифференцирование ее с раковой опухолью становится затруднительным. Эзофагоскопия обычно способствует установлению правильного диагноза.

Кисты пищевода встречаются редко, имеют врожденное или приобретенное происхождение (ретенционные кисты) и представляют собой мешотчатые, выстланные эпителием и заполненные жидкостью образования. Их симптоматика малоотличима от -та ковой при других доброкачественных опухолях пищевода. Кистам более свойственна форма «висячей капли»; они всегда имеют ровные и правильные контуры и способны менять размеры в разные фазы дыхания и при пробах Вальсальвы и Мюллера.

Рак пищевода

Рак пищевода составляет около1/3 случаев рака пищеварительного канала и до18% от числа всех случаев рака других органов [Василенко В. X. и др., 1971].

Существует много классификаций рака пищевода. По клиникорентгенологическим признакам можно выделить: эндофитную или инфильтративную, экзофитную или полипозную и смешанную формы. Экзофитная опухоль может изъязвляться и приобретать форму смешанной блюдцевидной карциномы.

Выполняя рентгенологическое исследование пищевода в связи с подозрением на его новообразование, следует придерживаться ряда методических приемов. Исследование начинают в вертикальном положении больного, дополняя его затем исследованием в- г ризонтальном положении на трохоскопе или в латеропозициях. В последних случаях прохождение контрастной массы по пищеводу существенно замедляется, что облегчает проведение исследования. Обязательным является изучение всех стенок пищевода во всех его сегментах, что достигается использованием прямой, боковых и косых проекций. Натуживание, пробы Мюллера и Вальсальвы замедляют прохождение контрастного вещества по пищеводу, а также позволяют изучить растяжимость стенок пищевода.

58

45.

Экзофитный рак пищевода с циркулярным распространением образованием «ракового канала».

46.

Блюдцевидный рак пищевода.

пробы в пищевод вдувают через зонд около150 мл воздуха под контролем экрана и выполняют снимки.

Большую помощь в оценке эластичности стенок пищевода окалывает запись прохождения контрастной массы и сокращений пищевода на видеомагнитофон в процессе рентгенотелевизионного просвечивания с последующим многократным повторным просмотром записи с замедлением скорости проекции.

Экзофитный (полиповидный) рак растет преимущественно в просвет пищевода, образуя в нем при заполнении контрастной взвесью дефект наполнения с неправильными, полициклическими очертаниями (рис. 44). В зависимости от расположения опухоли по отношению к контурам пищевода и направлению пучка - рент геновского излучения дефект имеет краевое или центральное -по ложение. Противоположная стенка пищевода остается ровной и эластичной, пока опухоль не охватит всего поперечника пищевода.

При циркулярном расположении экзофитной опухоли пищевод на

59

определенном протяжении становится суженным, контуры сужения неровные, ригидные (так называемый раковый канал). Переход от суженного участка к нормальному контуру часто обрывистый, ступенькообразный (рис. 45).

В зоне расположения опухоли складки слизистой оболочки пищевода разрушены, внутренняя поверхность пищевода образована рельефом опухолевых масс в виде неправильной формы множественных узлов с беспорядочными скоплениями бария между ними

— «злокачественный рельеф». Изъязвления поверхности опухоли

Характерную рентгенологическую картину имеет блюдцевидный рак. Для выявления этой картины необходимо выбрать оптимальную проекцию с помощью просвечивания. Приподнятые в виде вала и хорошо отграниченные от окружающей интактной ткани края опухоли образуют кольцевидный или овальный дефект просвете пищевода, окружающий язвенный кратер с неровными и неправильными границами, расположенный в центре. Если опухоль проецируется на контур пищевода, она образует два валооб-разных дефекта с язвенной нишей между ними. Контуры ниши неровные, конфигурация ее не меняется во время прохождения контрастной взвеси по пищеводу. Продольные размеры изъязвления, как правило, преобладают над поперечными. Противоположная стенка пищевода выглядит неизмененной и только в случае переход опухолевого процесса на нее становится неровной, ригидной, а просвет пищевода суживается (рис. 46).

Инфильтрирующий, эндофитный рак в начальной стадии вызывает появление лишь небольшого(несколько сантиметров) ригидного участка на контуре пищевода, который во время прохождения перистальтической волны выглядит спрямленным. Такое ограниченное поражение легко может остаться незамеченным, если исследование проводится без использования различных проекций с тщательным изучением эластичности всех участков контура - пи щевода.

В этот период редко удается обнаружить сглаживание или полное разрушение складок слизистой оболочки пищевода. По мере роста опухоли становится заметнее сужение просвета пищевода, появляются мелкая зазубренность, неправильность контуров и разрушение складок слизистой оболочки в месте роста опухоли. Пищевод выше новообразования расширяется.

Инфильтративный рак дистальной части пищевода может -вы зывать укорочение пищевода и смещение кардии в груднуюпо лость.

Сужение пищевода может достигать степени полной его непроходимости (рис. 47). В этом случае после первого же глотка жидкой бариевой взвеси обнаруживается расширенный, содержащий слизь, жидкость и остатки пищи пищевод с воронкообразным сужением, над которым в три слоя располагаются контрастная, жидкость и воздух. В подобной ситуации оправдано повтор

60