4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

При гиперпластической (опухолевидной) форме рентгенологические изменения также более выражены в антральном отделе в виде мощных грануляций. При этом рельеф слизистой оболочки имеет мелкозернистый или крупноузловатый вид. Складки утолщаются или сглаживаются. Контуры желудка становятся неровными.

При склерозирующей форме туберкулеза желудка вследствие выраженного развития соединительной ткани просвет выходного отдела обычно суживается, стенки его теряют эластичность, благодаря чему рентгенологическая картина напоминает таковую при ригидном гастрите или эндофитном раке. При локализации процесса в области тела желудка наблюдается его деформация в виде песочных часов.

Для установления окончательного диагноза туберкулеза желудка обычно прибегают к гастроскопии и гастробиопсии, поиску в промывных водах желудка туберкулезных микобактерий.

Безоары желудка

Безоарами называют инородные тела желудка растительного, животного или иного происхождения. Они могут образоваться из разных веществ — плодов растения (хурма) — фитобезоары, про-

образование обычно легко смещается в различные отделы желудка (рис. 80). Однако безоар может плотно прилегать к стенке и оставаться неподвижным. Чаще это наблюдается при крупных и множественных безоарах, а также при повышенном тонусе -же лудка: будучи плотно охваченными стенками такого желудка крупные и мелкие безоары могут не перемещаться внутри органа даже при активной пальпации.

Складки слизистой оболочки обычно не изменены. Иногда выявляются реактивные изменения или признаки сопутствующего гастрита, полностью сохраняются эластичность и сократительная способность стенки желудка, что имеет решающее значение при проведении дифференциального диагноза со злокачественными опухолями. Безоары небольших размеров похожи на крупные -по липы. Дифференциальный диагноз с полипами на ножке основан па том, что смещаемость полипа ограничена размерами ножки, а безоара — стенками желудка.

111

В таких случаях для установления правильного диагноза обычное рентгенологическое исследование следует дополнить морфинной пробой, тугим наполнением желудка более густой, чем обычно, бариевой взвесью, а также раздуванием желудка воздухом, что позволяет лучше выявить эластичность его стенок, импрегнировать безоар и отделить его от стенки.

Осложнения, возникающие при наличии в желудке безоар (гастрит, каллезная язва, желудочное кровотечение, полипозные разрастания складок слизистой оболочки, рак, пролежни и перфорация стенки желудка), рентгенологически распознаются на основании симптомов, характерных для каждого из них.

112

В последние годы появились сообщения о рентгенологическом обнаружении фитобезоаров и безоароподобной массы в желудке у лиц, перенесших резекцию или ваготомию [Айзенштат А. И., 1978; Oliver et al, 1966; Lyngsted, 1968; Hoeffel et al., 1971] (рис. 81).

Опухоли желудка

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, которые делят на эпителиальные и неэпителиальные.

Доброкачественные эпителиальные опухоли. К ним относят одиночные и множественные полипы(полипоз), а также аденомы желудка. Они составляют 5—10% от числа всех опухолей желудка.

Чаще встречаются у мужчин в возрасте 40от до 60 лет. Эти опухоли часто изъязвляются и озлокачествляются(50%), особенно одиночные крупные полипы на широком основании, локализующемся в теле и кардиальной части желудка. Они встречаются обычно в выходном отделе желудка (70—80%), реже — в теле и проксимальной его части.

Полипы слизистой оболочки желудка могут иметь различное морфологическое строение. Различают полипы, исходящие из покровного эпителия слизистой оболочки(папилломы), и полипы с преимущественным разрастанием эпителия желез слизистой ободочки (аденомы). Однако такое деление весьма условно, так как при гистологическом исследовании полипов всегда находят как элементы разрастания желез, так и признаки разрастания покровного эпителия слизистой оболочки.

Форма и размеры полипов разнообразны— от округлых (шаровидных) бородавчатых образований или сосочков до грибовидных разрастаний, сидящих на широком основании или связанных со стенкой желудка ножкой. Размеры их варьируют от 3—6 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Одиночные полипы чаще имеют диаметр 1—1,5 см.

Диагностика полипов осуществляется с помощью рентгенологического и эндоскопического . исследованийПри рентгенологическом исследовании обычно выявляют различной величины дефект наполнения правильно округлой или овальной

смещение выражено значительно. При этом полипы антрального отдела желудка, имеющие длинную ножку, могут выпадать в двенадцатиперстную кишку (рис. 83).

Рельеф слизистой оболочки в зоне расположения полипа не -из менен либо складки, раздвигаясь, плавно огибают дефект наполнения, не обрываясь на границе с ним. При наличии гастрита выявляют соответствующую ему перестройку рельефа. Эластичность стенки и ее перистальтика не нарушены. При изъязвлении поли-

113

81.

Безоар, образовавшийся в желудке из дрожжевых колоний после ваготомии

ипилоропластики. Занимает почти

При этом размеры всех полипов примерно одинаковые (рис. 85). Лишь при малигнизации одного из полипов его размеры могут

резко отличаться от размеров остальных. Последнее обстоятельство, так же как и изъязвление полипа, имеет несомненное клиническое значение: в подобных случаях показана срочная гастроскопия с гастробиопсией для окончательного решения вопроса о природе процесса.

личии ножки, укорочение и утолщение самой ножки, появление фестончатости, нечеткости контуров, а также признаков инфильтрации стенки желудка у основания полипа.

При отсутствии динамики рентгенологической и эндоскопической картины контрольные исследования осуществляются не реже одного раза в полгода.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли. К ним относят лейомиому, липому, невриному, гемангиому, фиброму и некоторые другие опухоли. Встречаются они редко: у 0,5—3,6% больных с опухолями желудка располагаются главным образом в подслизистом, мышечном или подсерозном слоях желудка.

Большинство лейомиом обнаруживаются на задней стенке средней и нижней трети тела желудка (39%) и в антральном отделе ( 2 6 % ) , реже в зоне привратника (12%), свода (12%) и кардии (10%). Они подвижны, имеют округлую или овальную форму, гладкую поверхность, четкие границы, могут достигать больших размеров, иногда имеют ножку. Чаще лейомиомы одиночны, редко

множественны. Примерно в половине случаев они изъязвляются [Spjut, Navarrete, 1973]. Лейомиомы относятся к числу наиболее часто обызвествляющихся опухолей желудка [Crummy, Juhl, 1962].

114

82.Полип антрального отдела желудка. Обзорная рентгенограмма с компрессией (а) — в антральном отделе дефект наполнения правильной округлой формы и ровными контурами. На прицельной рентгенограмме (б) четко прослеживается огибание данного патологического образования складками, стенка желудка эластична, перистальтика не нарушена.

Доброкачественные опухоли распознаются с помощью рентгенологического и эндоскопического методов исследований. Однако гистологическая характеристика доброкачественных опухолей по рентгенологическим данным весьма затруднительна или невозможна. Поэтому в практической работе обычно ограничиваютсяза ключением «доброкачественная опухоль желудка».

Основным рентгенологическим признаком лейомиомы, невриномы, фибромы, липомы, ангиомы является дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, иногда подвижный (при наличии ножки). При изъязвлении слизистой оболочки в центре такого дефекта наполнения выявляется ниша, обычно неглубокая. При глубоких изъязвлениях кратер проникает внутрь опухолевого узла. Складки слизистой оболочки на границе с доброкачественной опухолью не обрываются (рис. 86), а, раздвигаясь, огибают ее (при небольших размерах опухоли) или переходят на опухоль, постепенно истончаясь (при крупных опухолях, а также сидящих на широком основании или исходящих из глубоких слоев стенки желудка). При чрезмерной компрессии иногда на снимке виден ложный симптом «обрыва» складок.

При доброкачественных, даже крупных опухолях практически

115

83.Полип препилорического отдела желудка, пролабировавший в луковицу двенадцатиперстной кишки (прицельная рентгенограмма). Хорошо видна

цельная рентгенограмма). Язвенный кратер неправильной формы.

полностью сохраняется эластичность и сократительная способность стенки в зоне поражения. При этом перистальтические волны на уровне опухоли не прерываются. Если же интрамуральная опухоль является липомой, то форма ее во время прохожденияристальтической волны, а также под влиянием дозированной компрессии существенно изменяется. Высокорасположенные доброкачественные опухоли лучше распознаются при исследова желудка в условиях двойного контрастирования (рис. 87).

При экзогастральном росте опухоли выявляют признаки давления на стенку желудка извне, т. е. краевой дефект наполнения и соответствующее ему дугообразное отклонение складок и - сгл живание рельефа слизистой оболочки в области дефекта наполнения, тесно связанного со стенкой желудка. Однако истинные размеры и характер такой опухоли лучше определяются приис следовании желудка в условиях пневмоперитонеума(париетография).

Дифференциальная рентгенодиагностика между маленькой -ра ковой и доброкачественной опухолью весьма затруднительна, что

116

обязывает прибегать к гастроскопии с гастробиопсией. При наличии осложнений (изъязвление, озлокачествление и др.) выявляют дополнительные рентгенологические симптомы, свойственные конкретному осложнению. При этом о злокачественном перерождении свидетельствуют быстрое увеличение опухоли, изменение ее типичной формы, изъязвление, появление ригидности стенки вокруг опухоли и наличие достоверного симптома«обрыва» складок

заболеваемости и смертности рак желудка занимает первое место среди всех злокачественных новообразований [Напалков Н. П. и др., 1980]. Мужчины заболевают несколько чаще(35,4% от числа всех злокачественных заболеваний), чем женщины (25,8%). Более 90% всех раков желудка наблюдается у лиц старше 45 лет [Frik, 1973]. В 2—3% случаев и даже чаще рак может быть множественным [Абдурасулов Д. М., 1980].

Существуют различные классификации рака желудка. Учитывая

А. Холдину и Ю. Н. Соколову (1962), в которой учтена также морфологическая характеристика и малых форм рака. Согласно этой классификации, все опухоли желудка по внешнему виду и характеру роста делят на экзофитные, эндофитные и смешанные (переходные) формы.

Экзофитные формы рака могут быть узловатыми(полиповидными, грибовидными или в виде цветной капусты), чашеподобными (блюдцеобразными) с замкнутым или частично разрушенным валом, а также бляшковидными(изъязвленными или без изъязвления) .

Ограниченные опухоли с выраженным экзофитным(эндогастральным) ростом обнаруживаются в 6—10% всех случаев, чаще в области малой кривизны и кардиального отдела желудка.

Блюдцеобразный изъязвляющийся рак встречается 15в —20 и даже 30,8% случаев [Петерсон Б. Е., 1977], имеет четкие границы и валикообразно приподнятые края. Локализуется чаще всего на передней и задней стенках желудка, а также в области большой кривизны и свода.

Эндофитные формы рака желудка обычно встречаются в виде двух форм — язвенно-инфильтративной и диффузной без изъязвления. При этом язвенно-инфильтративный рак составляет53,8% всех случаев, локализуется чаще в препилорическом отделе и в области малой кривизны желудка.

Эндофитные формы диффузного рака, сопровождающегося фиброзным утолщением стенки желудка, встречаются в 5—10% случаев всех злокачественных заболеваний; опухоль локализуется обычно в выходном отделе желудка, распространяется вдоль его стенки или циркулярно, может поражать весь желудок, придавая ему вид узкой трубки.

117

85.

Полипоз желудка. В области с и н у с а

предусмотрены следующие разновидности опухоли:

а) бляшковидный рак — в виде ограниченного утолщения на слизистой обо лочке размером 1—2 см;

б) полипозный или грибовидный рак— бугристое образование, вдающееся в просвет желудка, имеющее ножку, или сидящее на широком основании;

в) изъязвленный рак — опухоль с приподнятыми в виде валика краями и распадающимся центром (блюдцеобразный, или чашевидный, рак);

г) первично-язвенный рак — опухоль, имеющая вид язвы вследствие рас пада ракового инфильтрата в ранние сроки после его возникновения;

д) инфильтративно-язвенный рак — обычно крупная опухоль, инфильтри рующая стенку желудка, с изъязвлением;

е) диффузный рак — опухоль, растущая в слизистом, подслизистом и мы шечном слоях стенки желудка, вызывающая резкое ее утолщение (обыч но фибропластический скиррозный рак).

К начальному или раннему (малому) раку желудка относят такие его формы, при которых поражение желудка ограничивается лишь слизистой оболочкой [Соколов Ю. Н., 1959, 1979; Власов П. В., 1965, 1972; Konjetzny, 1938, 1952; Gutmann, 1967, и др.] без прорастания ее подслизистого слоя.

Ю. Н. Соколов (1979) удачно суммировал представления различных авторов о морфологии начального рака желудка и ег отдельных форм и предложил различать следующие разновидности этой опухоли:

а) эрозивная (деструктивная) форма начального рака слизистой оболочки, встречающаяся наиболее часто;

б) пролиферативно-гиперпластическая (конструктивная) форма в виде ог раниченных полипоидных, бородавчатых, гребневидных разрастаний опу холевой ткани, внешне сходных с перестройкой рельефа слизистой обо лочки при гастрите;

в) внутрислизистая форма рака без выбухания опухоли в просвет желудка; г) эрозивная раковая опухоль с инвазией опухолевых клеток в подслизи-

стый слой (инвазивная форма).

118

гистологическое исследование препарата после резекции желудка. Своевременная дооперационная диагностика рака желудка - сво дится в настоящее время к выявлению так называемого малого рака [Соколов Ю. Н., 1979] диаметром до 2—3 см. Такая диагностика базируется на применении комплексной методики исследования желудка, включающей в себя наряду с современнымирент генологическими методами также гастроскопию с обязательной прицельной биопсией.

Рентгенологическое исследование начинают с применения обычной методики, в процессе которой выполняют обзорные и прицельные снимки рельефа слизистой оболочки и стенок желудка при различной степени заполнения желудка контрастным веществом и его компрессии, а также в условиях двойного контрастирования принятой внутрь взвесью бария и содержащимся в желудке газом. При этом, меняя положение больного, достигают перемещения газового пузыря желудка в нужном направлении. С помощью такой

методики облегчается распознавание даже ранних форм рака желудка.

Если же при этом отчетливых данных за наличие опухолевого процесса в желудке не получено, но подозрение на его наличие остается, то через 2—5 дней производят повторное рентгенологическое исследование с введением через зонд оптимального количества газа в желудок [Портной Л. М., Нефедова В. О., 1973, 1976; Schirakabe, 1971; Frik, 1973; Freeny, 1979] или с помощью спе-

119

87. Неэпителиальная опухоль желудка— лейомиома. На обзорной рентге-

отчетливо виден крупный дефект наполнения.

циальных газообразующих таблеток. Многие авторы при подозрении на малое поражение желудка считают целесообразным начинать исследование с двойного контрастирования желудка в условиях его релаксации(например, через 20 мин после приема2 таблеток аэрона).

Основными рентгенологическими признаками злокачественной опухоли желудка являются: дефект наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок, неровность их контуров, отсутствие перистальтики, а также изменение строения рельефа слизистой оболочки и нарушение проходимости в зоне поражения. Для обнаружения этих симптомов особенно важн прицельные рентгенограммы, осуществляемые под рентгенотелевизионным контролем.

В каждом конкретном случае рентгенологическая картиназа висит от морфологического строения опухоли, ее локализации, формы и размеров, характера роста и стадии развития, а также вызванных опухолью нарушений функции желудка. Так, при экзофитном раке (рис. 88) ведущим рентгенологическим симптомом является дефект наполнения неправильно округлой формы с волнистыми или неровными очертаниями, а при эндофитном(инфильтративном) — деформация и сужение просвета пораженного

120