4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

стеноза — и через привратник.

Отхождение петли от передней или задней стенки устанавливают при исследовании в косом и боковом положении больного.

Форма желудка при гастроэнтеростомии меняется незначительно. Опорожнение его во многом зависит от величины соустья. Обычно при нормально функционирующем соустье эвакуация бария из желудка длится 11/2—2 ч. Она резко замедляется при анастомозите, рубцовых сужениях соустья, пептической язве тощей кишки. Различают три основных типа резекций желудка: по Бильрот I, Бильрот II и проксимальная резекция.

При операции по БильротI иссекают около 1/3 желудка и его частично сшитую культю подшивают к двенадцатиперстной кишке «конец в конец», не нарушая естественный путь пассажа содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Если эта опера-

131

(пилоропластика).

ция выполняется в модификации Габерера, то отверстие культи желудка не сшивают, а стягивают его кисетным швом до размера двенадцатиперстной кишки и соединяют с ней

При рентгенологическом исследовании отчетливо видна подтянутая кверху и влево петля двенадцатиперстной кишки и укороченный конической формы желудок(рис. 96). Перистальтика умеренная, эвакуация бариевой взвеси длится около 40—60 мин. После операции по БильротI часто возникает «постанастомотическое» расширение кишки, симулирующее луковицу, которое отмечено спустя 6 мес после операции у 50%, а через год — у 75% больных

[Burhenne, 1973].

132

При классической операции по БильротII культю желудка зашивают наглухо и к ней по типу гастроэнтеростомии подшивают передний или задний анастомоз(«бок в бок»). Культю двенадцатиперстной кишки при этом зашивают наглухо. В повседневной практике чаще применяют различные модификации этой операции (по Гофмейстеру — Финстереру, Полиа — Райхелю, Мойнигену и др.), при выполнении которых культю желудка не зашивают, накладывают анастомоз между пей и тощей кишкой(«конец в бок»).

Модификация резекции желудка по Гофмейстеру — Финстереру, выполняемая наиболее часто, предусматривает сужение просвета культи желудка с частичным погружением внутрь ушитой ее части в виде клапана и спиральное подшивание петли кишки к культе

желудка. Этим достигается более ритмичное поступлениесо держимого желудка в кишечник. Полное опорожнение желудка наступает в среднем через 25—45 мин.

При операции в модификации по Полиа— Райхелю петлю тощей кишки подшивают к культе желудка по всей ее ширине. При этом приводящую петлю фиксируют к малой кривизне, а отводящую — к большой. Размеры образуемого соустья соответствуют размерам просвета культи желудка. В результате этого создаются условия для

быстрого опорожнения желудка и затекания его содержимого в приводящую петлю. Чтобы предотвратить затекание пищи из культи желудка в приводящую петлю кишки, последнюю по Мойнигену фиксируют не у малой, а у большой кривизны культи, а отводящую, наоборот, — у малой (справа от соустья!). При рентгенологическом исследовании резецированный желудок имеет форму воронки или усеченного конуса. Контуры малой кри-визны культи в зоне ушивания неровные. Иногда здесь виден дефект наполнения, обусловленный тканями, погруженными во время операции внутрь желудка при частичном ушивании дистальной части его культи. Размеры дефекта наполнения могут достигать 5 см и уменьшаться при дозированной компрессии, раздувании желудка газом и последующих исследованиях. Такие дефекты наполнения всегда необходимо дифференцировать с опухолью.

Прип р о к с и м а л ь н о й р е з е к ц и и желудка удаляютверхние его отделы (обычно кардию и свод) и оставшуюся часть зашивают наглухо. Затем накладывают соустье между пищеводом и передней стенкой культи желудка («конец в бок»).

При рентгенологическом исследовании такой желудок имеет небольшие размеры, угол его сглажен, синус отсутствует. Проксимальный конец культи смещен кзади, контуры его в области резекционного шва неровные. Новый свод желудка образован передней его стенкой. Привратник и петля двенадцатиперстной кишки подтянуты кверху. Опорожнение желудка обычно ускорено(рис. 97). Ввиду отсутствия кардии содержимое желудка легко забрасывается в пищевод, вызывая рефлюкс-эзофагит [Варшавский Ю. В., Островская И. Ш., 1969].

133

При г а с т р о э к т о м и и желудок удаляют полностью. Культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а пищевод соединяют с петлей тощей кишки(конец в бок). Для лучшего опорожнения приводящей петли и предупреждения забрасывания содержимого

При п л а с т и ч е с к и х операциях для замещения резецированной части или полностью удаленного желудка используют сегменты тонкой или толстой кишки. При этом дистальный конец сегмента кишки, используемого для пластики желудка, подшивают к культе двенадцатиперстной кишки («конец в конец») или к петле

различными нарушениями функции оперированного желудка или прилегающих отделов кишечника, обусловленными в основном задержкой или ускорением эвакуации содержимого(узкий или широкий анастомоз), а также выключением пассажа пищи по -две надцатиперстной кишке [Пипко А. С, 1958; Постолов М. П., 1965; Розанов Б. С, 1966; Фильштинский А. Я., 1976; Самохвалов В. И., 1971]. Рентгенологически выявляются соответствующие функциональные расстройства: ускоренное или замедленное опорожнение культи желудка и ускоренный или замедленный пассаж контрастной массы по кишечнику. Однако эти изменения неспецифичны и не всегда отражают истинное состояние эвакуаторной функции.

больных в вертикальном положении. В этих условиях нередко вместо ускоренного опорожнения, наблюдавшегося при исследовании только с бариевой взвесью, получают показатели, близкие к обычным срокам опорожнения(11/2—2 ч). Истинная задержка опорожнения культи желудка и наличие стеноза в приводящей петле кишки устанавливаются с помощью снимков, выполняемых в более поздние сроки.

Особенности рентгенологической картины определяются конкретным видом возникших после резекции расстройств. Так, при анастомозите, развивающемся в раннем послеоперационном периоде, обнаруживают сужение анастомоза вследствие отека и воспалительной инфильтрации стенки желудка и кишки в областисо устья, задержку опорожнения культи желудка, локальную болезненность при пальпации.

При д е м п и н г - с и н д р о м е отмечаются ускоренная («молниеносная») непрерывная эвакуация контрастной массы из культи желудка и ускоренное продвижение по тонкой кишке. При этом контрастное вещество как бы«проваливается» в петли расширенной тонкой кишки. Для более объективной оценки эвакуаторной функции в процессе исследования к бариевой взвеси добавляют пищевые смеси или 50% раствор глюкозы. Однако и в этих условиях рентгенологическая картина при демпинг-синдроме неспеци-

134

98.Гастроэктомия с анастомозом по Ру. Отчетливо виден хорошо функционирующий эзофагоэнтероанастомоз.

99.Гастроэктомия с эзофагоэнтероанастомозом на длинной петле. Хорошо виден также энтероэнтероанастомоз (по Брауну).

фична, так как она может наблюдаться и у больных без клинических признаков демпинг-синдрома. Поэтому заслуживают вни-

мания данные А. Я. Фильштинского (1976), установившего, что под влиянием ацеклидина начальная скорость эвакуации водной

взвеси сульфата бария из культи желудка больных, страдающих демпинг-синдромом, увеличивается в 2,3 раза, а у лиц, не страда- |Щих этой патологией, замедляется в 2,1 раза. Столь выраженное

различие эвакуаторной функции оперированного желудка являетдостаточно объективным критерием для диагностики демпинг-

синдрома.

Исследование проводят в вертикальном положении больного. Рентгенографию желудка осуществляют через 5, 10, 15 мин после приема внутрь 200 мл контрастной взвеси. Затем, дождавшись полного опорожнения культи желудка, вводят подкожно ацеклидин (2 мл 0,2% раствора). Через 15 мин после инъекции препа-рата больной вновь получает200 мл бариевой взвеси, и рентгенологическое исследование культи желудка повторяют. Данные о начальной скорости эвакуации контрастного вещества(до 5 мин), полученные до и после введения ацеклидина, сравнивают, интерпретируя их в свете имеющихся клинических проявлений заболе-

вания.

135

При синдроме п р и в о д я щ е й п е т л и наблюдаются забрасывание и длительная задержка (стаз) взвеси бария в переполненной жидким содержимым приводящей петле тощей кишки, расширение просвета этой петли и отек ее слизистой оболочки(хронический

болезненна. Переход содержимого в отводящую петлю затруднен. Во всех случаях целесообразно выяснить причину этого синдрома, его механизм, проводя исследование в вертикальном положении больного и выполняя серию рентгенограмм или осуществляя рентгенокиносъемку.

По мере увеличения сроков, прошедших после оперативного вмешательства, частота хронического синдрома приводящей петли увеличивается [Самохвалов В. И., 1971]. Тяжелая форма этого синдрома встречается в 1% случаев. При гастроэнтероанастомозе с энтероэнтероанастомозом Брауна синдром приводящей петл наблюдается реже, чем при анастомозе на короткой петле, сопровождается чувством тяжести, полноты после еды, рвотой желчью, анемией.

При рубцовом сужении а н а с т о м о з а определяются стойкая деформация и сужение соустья, не исчезающие под влиянием спазмолитических препаратов, расширение культи желудка, длительная задержка в ней содержимого (рис. 101).

тельно тяжелее, чем обычная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают ряд прямых и косвенных симптомов, свойственных язвенному процессу: язвенную нишу с большим инфильтративным валом(рис. 102), которая может локализоваться в отводящей или приводящей петлях тощей кишки в зоне ее соустья с культей желудка (обычно она располагается на небольшом удалении— 3—5 см от анастомоза, чаще в отводящей кишке); рубцово-язвенную деформацию органа в

(регионарный спазм, ускоренный или замедленный пассаж содержимого, резкая локальная болезненность при пальпации и .).др Встречаются и плоские язвы.

Распознавание пептических язв сопряжено с большими трудностями, обусловленными, в частности, послеоперационной деформацией органа, появлением множественных неровностей и карма-

136

отрыжку и рвоту с каловым запахом, похудание, иногда кровотечение.

137

101. Анастомозит после резекции желудка по БильротI. На рентгенограмме через6 дней после операции(а) отмечаются сужение гастродуодено-анастомоза и значительное нарушение его проходимости. После лучевой терапии(б) отдел значительно уменьшился, просвет анастомоза расширился и проходимость его восстановилась.

Рентгенологически свищи лучше распознаются с помощью контрастной клизмы, чем после приема бария внутрь: при наличии свищевого хода бариевая взвесь из толстой кишки поступает в желудок и петли тощей кишки. При этом толстая кишка обычно контрастируется лишь до места расположения свища, так как проксимальнее его наблюдается сужение просвета кишки за счет рубцового процесса и спазма, препятствующее поступлению ба-

138

уложить его на живот), рекомендуют больному натужиться, покашлять, используют другие методические приемы, позволяющие создать в толстой кишке давление, достаточное для преодоления сопротивления в свищевом ходе. При необходимости рентгенологическое исследование повторяют на следующий день. Точность рентгенодиагностики обычно высокая (около 90%). Дифференци-

139

обычно возникает вследствие недостаточности объема операции. Он является наиболее частой причиной стеноза после субтотальной резекции желудка. В 10% случаев рецидивная опухоль располагается вблизи линии резекции. В 20% случаев раковый узел расположен в других отделах культи желудка на значительном расстоянии от удаленного первичного узла [Frik, 1973]. Последнюю группу относят не к истинным рецидивам, к опухолям мультицентрического роста (метахрон-ные опухоли). Выделяют ранние (возникшие до 5 лет после резекции желудка) и поздние (свыше 5 лет) рецидивы рака.

Первичный рак желудка(новая опухоль) после резекции по поводу язвенной болезни встречается в 6,4% случаев. Возникает в среднем через 15—20 лет после первой резекции и через20— 30 лет после гастроэнтеростомии. При этом раки в культе желудка развиваются чаще, чем в интактном желудке. Наиболее часто они локализуются в области кардии и быстро поражают глубокие слои стенки культи желудка. Зона анастомоза поражается редко. Рак желудка после его резекции по поводу ,полиповособенно множественных, возникает у 8—10% оперированных больных.

Рентгенодиагностика злокачественного процесса в оперированном желудке трудна, особенно если рентгенолог не располагает данными исследования, проведенного вскоре после операции. Рентгенологические признаки рака культи желудка те же, что и рака неоперированного желудка (дефект наполнения, инфильтра-

140