4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

рентгенологическом исследовании обнаруживаются подвижные дефекты наполнения на фоне контрастированной кишки вытянутой формы с заостренными концами. Иногда виден кишечник самой глисты, наглотавшейся бариевой взвеси(рис. 138). В некоторых случаях паразиты обнаруживаются в двенадцатиперстной кишке и желудке. Чаще всего рентгенологическое распознавание глистов в тонкой кишке носит случайный характер, когда исследование производится по поводу другого заболевания.

Г л а в а VII

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Последние годы ознаменовались значительным прогрессом рентгенодиагностики аномалий развития и заболеваний толстой и прямой кишки.

Аномалии развития толстой и прямой кишки

Аномалии величины и положения толстой и прямой кишки -не редко способствуют возникновению функциональных расстройств, воспалительных заболеваний, острой и хронической непроходимости кишки. Патологические процессы, возникающие у людей с аномалиями толстой кишки, могут протекать атипично, что иногда ведет к диагностическим и лечебным ошибкам.

Количество видов аномалий очень велико, связи с чем их классификации носят относительный характер, не исчерпывающий всех возможных вариантов.

Аномалии различного рода встречаются 5%в случаев патологоанатомических исследований [Анистратенко И. К., 1969].

Наибольшее значение в клинике, а также по частоте встречаемости имеют общая брыжейка тонкой и толстой кишки, аномалии положения и величины сигмовидной кишки и аномалии подвижности и положения слепой кишки. Многие аномалии могут долго или в течение всей жизни не проявлять себя клинически и- ока зываются случайной находкой во время операции или рентгенологического исследования толстой кишки по другому поводу.

Общая брыжейка кишечника. Сущность этой аномалии заключается в сохранении единой брыжейки на всем протяжении от двенадцатиперстной до прямой кишки вследствие задержки развития кишечной трубки на одной из эмбриональных стадий. Аномалия выявляется у3,6% от числа всех оперированных и леченных консервативно лиц с патологией органов брюшной полости[Анистратенко И. К., 1969].

Толстая кишка остается не фиксированной к задней брюшной стенке на всем протяжении, что и определяет ее необычное расположение и подвижность. Правая часть толстой кишки может занимать различное положение: в правой подвздошной области,

181

139. Высокое положение слепой КИШКИ.

по средней линии, слева от нее. Поперечная ободочная кишка, располагаясь слева, образует двойную петлю(«двустволку»). Слепая кишка независимо от ее положения легко перемещается при пальпации и перемене положения больного.

Во всех случаях, когда обнаруживается подобное расположение толстой кишки, исследование следует дополнять контрастированием тонкой кишки. При общей брыжейке двенадцатиперстнотонкокишечная кривизна и проксимальные петли тощей кишки находятся справа от позвоночника. Общая брыжейка редко приводит к возникновению непроходимости кишечника и поэтому имеет сравнительно небольшое клиническое значение.

С общей брыжейкой в ряде случаев сочетается так называемая синистропозиция толстой кишки. Рентгенологические признаки ее заключаются в том, что слепая кишка занимает место в левой подвздошной области, подвижность ее отсутствует, толстая кишка оказывается расположенной слева, а петли тонкой — справа.

Аномалии положения и подвижности слепой и восходящей кишки. В эту группу аномалий включают ненормально высокое или низкое фиксированное положение слепой и восходящ кишки, а также избыточно подвижную слепую кишку — coecum mobile.

Высокая фиксация слепой кишки, как результат задержки перемещения первичной кишечной трубки, не представляет большой редкости — 5%, по данным В. А. Фанарджяна (1964), 5—6%, по данным Т. Ташева и др. (1964). Слепая кишка имеет укороченную брыжейку, фиксирована в правом подреберье, непосредственно переходит в поперечную ободочную кишку. На месте обычного расположения слепой кишки лежат петли подвздошной.

182

вызывает каких-либо расстройств, по иногда может стать причиной заворота слепой кишки. При рентгенологическом исследовании видно, что правый изгиб ободочной кишки опущен, слепая кишка расположена ниже обычного, пальпацией за экраном она может

или синдром Хилаидити(Chilaiditi). Правый изгиб ободочной кишки располагается между куполом диафрагмы и верхнейпо верхностью печени. Такое положение кишки носит постоянный или преходящий характер и вызвано удлинением связок печени, в частности серповидной.

Рентгенологически интерпозиция толстой кишки распознается по наличию газового пузыря между правой половиной диафрагмы и печенью, на фоне которого виден рисунок гаустр (рис. 141). В сомнительных случаях можно прибегнуть к контрастномуис следованию толстой кишки, хотя при этом интерпозиция кишки нередко исчезает. Клинически аномалия никак не проявляется и заслуживает внимания, поскольку может быть ошибочно принята за свободный газ в брюшной полости или полости поддиафрагмального абсцесса.

Все лица, у которых рентгенологически установлена аномалия толстой кишки, должны быть осведомлены рентгенологом об этом, чтобы в случае развития у них острого заболевания в брюшной полости предупредить врача об аномалии и тем самым избежать

183

141. Интерпозиция толстой кишки.

мовидная кишка достигает желудка, селезенки или печени, называется мегасигмой, а также описывается под названием долихосигмы и мегадолихосигмы. Если же расширение и удлинение распространяется на всю кишку, то говорят о мегаили макроколон. Расширение толстой кишки может быть врожденным или возникает вторично вследствие механического препятствия кишечному пассажу. В таких случаях говорят о вторичной или симптоматической мегасигме, или мегаколон. Гигантизм толстой кишки обусловливает появление периодических болей в животе, упорных запоров, хронической непроходимости и явлений заворота толстой кишки.

На обзорных рентгенограммах и при просвечивании определяется резкое вздутие толстой кишки. При ирригоскопии обнаруживают значительное расширение и удлинение всей толстой ил преимущественно сигмовидной кишки, которые могут иметь самую причудливую форму (рис. 142). Об удлинении сигмовидной кишки следует говорить в том случае, когда она превышает 1,5 м [Ташков Т. и др., 1964]. Не следует принимать за аномалию расширение кишки от чрезмерного переполнения ее контрастной взвесью при ирригоскопии.

Болезнь Гиршпрунга. Среди различных форм мегаколон особо выделяют расширение кишки, вызванное выпадением функции интрамуральных парасимпатических ганглиев вследствие их врожденного недоразвития — болезнь Гиршпрунга. Заболевание впервые описано в 1887 г. и встречается приблизительно у0,01% лиц [Bacon H., 1938], преимущественно у мужчин.

184

ивоспалена. Заболевание обычно обнаруживается в детском

возрасте. Для заболевания характерны длительные и упорные запоры, вплоть до полного отсутствия самостоятельного стула, увеличение живота, вздутие кишечника, интоксикация.

При обзорном просвечивании или рентгенографии брюшной полости видна резко раздутая, заполняющая всю брюшную полость толстая кишка, которая вызывает высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, уменьшение объема грудной клетки, горизонтальное положение сердца. Для заполнения толстой кишки контрастной взвесью с помощью клизмы необходимо до10—12 л жидкости, в связи с чем во избежание водного отравления -кон трастную взвесь следует готовить на изотоническом растворе хлорида натрия. Нет необходимости заполнять всю расширенную кишку, поскольку ее дальнейшее опорожнение бывает затруднительно. Контрастирование толстой кишки через рот нежелательно

из-за возможности образования больших фекальных комков в толстой кишке.

Аганглионарная зона при тугом заполнении кишки выглядит как суженный участок в прямой или дистальной части сигмовидной кишки протяжением от0,5 до нескольких сантиметров. Выше сужения кишка резко расширяется, причем переход к расширенной части постепенный, имеет воронкообразный вид. Расширенная кишка обычно заполнена каловыми массами, гаустрация в пей отсутствует, рельеф слизистой оболочки чаще всего исследовать не удается (рис. 143).

185

143.Болезнь Гиршпрунга. Резкое расширение кишки с воронкообразным сужением в аганглионарной зоне.

Для тщательного определения локализации и оценки протяженности аганглионарной зоны исследование необходимо проводить, используя различные повороты больного под контролем просвечивания, так как суженный участок кишки часто перекрывается расширенными кишечными петлями или нависающей над ни супрастенотической частью кишки. Это особенно типично в тех случаях, когда зона сужения расположена низко — в прямой кишке или вблизи ануса. Поэтому предпочтительно не добиваться тугого заполнения кишки, а пытаться контрастировать ее небольшим количеством бариевой взвеси, достигая этого поворотами больного.

У взрослых впервые выявляемый мегаколон чаще носит вторичный характер (псевдомегаколон) и вызван раковым, воспалительным, рубцовым стенозом кишки, спайками или развивается на почве нервно-мышечных расстройств гладкой мускулатуры (хроническая интоксикация, микседема, дистрофии, заболевания ЦНС и др.).

Функциональные расстройства толстой кишки

К функциональным расстройствам толстой кишки, доступным рентгенологическому выявлению, относят нарушения ее тонуса и моторно-эвакуаторной деятельности. Дискинезии толстой кишки встречаются как самостоятельные заболевания, так и в виде -со путствующих состояний при различных заболеваниях толст кишки. Клинически дискинезии проявляются запорами или поносами.

Рентгенологический диагноз дискинезии толстой кишки устанавливают на основе ускоренного или замедленного продвижения

186

контрастной массы, принятой через рот. В процессе подготовки больных к такому исследованию следует избегать приема слабительных и других лекарственных средств, которые могут влиять па тонус и моторику толстой кишки и тем самым создавать ложное впечатление о ее функциональном состоянии.

В нормальных условиях через2—3 ч после приема бариевой взвеси контрастная масса начинает заполнять слепую кишку, через 3—6 ч достигает печеночной кривизны, через 12 — селезеночной.

контрастной массы, скапливающейся в сигмовидной и прямой кишке. Эти данные носят усредненный характер и значительно варьируют в каждом отдельном случае.

Несмотря на то что в толстой кишке происходят перистальтические, антиперистальтические, сегментарные и большие тонические сокращения, они носят очень медленный характер и с трудом поддаются рентгенологическому изучению. Для исследования движений толстой кишки приходится прибегать к серийной рентгенографии с различными промежутками времени между снимками.

Гипомоторные дискинезии толстой кишки, проявляющиеся запорами, связаны либо с наличием органического препятствия в кишке (органические или механические запоры), либо носят чисто функциональный характер (динамические или функциональные запоры).

Органические запоры, вызванные анатомическими факторами — опухолями, спайками, Рубцовыми и другими изменениями, как правило, сочетаются с функциональными элементами. В этих случаях понижение моторной функции кишки представляет собой важный рентгенологический симптом, способствующий иногда распознаванию основного заболевания.

Спастический запор с распространенным колостазом проявляется

Для атонической или, точнее, гипотонической формы запора свойственно расширение кишки на всем протяжении, гаустрация сглажена или отсутствует. При так называемых запорах восходящего типа продолжительная задержка контрастного вещества наблюдается только в правой части толстой кишки, которая может находиться в состоянии пониженного или повышенного тонуса. Поперечная ободочная и сигмовидная кишка через24 ч и позднее остаются свободными от контрастного вещества.

Выделяют трансверзостаз — состояние, проявляющееся длительной задержкой каловых масс в поперечной кишке, в то время как остальные отделы кишки своевременно освобождаются от них.

Особую группу составляют проктогенные запоры(дисхезии), чаще всего обусловленные заболеваниями прямой кишки — трещи-

187

144.

Спастический запор. Че-

нами, геморроем, Рубцовыми сужениями, спазмом сфинктера. Развитие дисхезии наблюдается также у лиц, которые систематически по тем или иным причинам подавляют естественный рефлекс к дефекации, что ведет к постепенному его угасанию.

При рентгенологическом исследовании контрастная масса собирается спустя 24 ч и более в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишке, переполняя их, однако у больного не возникает позыва к дефекации. После дефекации в прямой и сигмовидной кишке остается значительное количество контрастной массы.

Гипермоторная дискинезия толстой кишки характеризует ускоренным продвижением контрастной массы по толстой кишке.

В подобных случаях первое рентгенологическое наблюдение з продвижением контрастного вещества следует производить уже через 6—9 ч после его приема. Ускоренный пассаж наблюдается либо на всем протяжении толстой кишки, либо только в отдельных ее сегментах. Ускоренное опорожнение одного сегмента может сочетаться с гипотонией и стазом в другом. Причиной ускоренного продвижения обычно служат воспалительные заболевания кишки, реже оно является проявлением висцерального невроза.

Ирригоскопия вследствие своей нефизиологичности не позволяет судить со всей полнотой о тонусе толстой кишки ,итем более, о ее моторике. Однако скорость заполнения кишки контрастн взвесью, выраженность гаустрации, калибр кишки в определенной степени позволяют оценить ее тонус. С помощью контрастной клизмы хорошо обнаруживаются сегментарные спазмы кишки. Кишка в таких местах выглядит суженной, контуры ее зазубрены, гаустры неравномерные и частые, складки слизистой оболоч-

188

145.

Ирригоскопия. Сегментарный восходящей кишки.

ки расположены поперечно. При резком спазме сегмент может заполняться контрастной взвесью несмотря на то. что проксимальнее и дистальнее от него заполняется хорошо (рис. 145).

Степень и равномерность -опо рожнения толстой кишки контрастной клизмы также отражает

еетоническую и -

эвакуаторную функцию: гипотоничная кишка опорожняется не полностью и с большим трудом или же определяются ее отдельные плохо опорожнившиеся сегменты со слабой гау-страцией, несмотря на повторную дефекацию.

В случаях так называемой раздраженной кишки сразу же после введения контрастной взвеси в ней возникают спастические, - редующиеся сокращения, заметны усиленные перистальтические и сегментарные сокращения, приводящие к ускоренному опорожнению кишки. Подобная реакция может возникать на введение слишком холодной бариевой взвеси, поэтому перед исследованием Последняя всегда должна быть согрета до температуры тела.

Дивертикулы толстой кишки

Дивертикулы толстой кишки представляют собой приобретенные ограниченные выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через щели в мышечном слое. Чаще всего такие выпячивания возникают в местах прохождения сосудов через стенку кишки. Дивертикулы в большинстве случаев множественные, но иногда бывают и одиночными. Вопрос о механизме развития дивертикулов в толстой кишке до настоящего времени остается .спорным Повышение внутрикишечного давления, наблюдающееся при хронических запорах, способствует их образованию.

Дивертикулы встречаются во всех отделах толстой кишки, но наиболее часто в нисходящей и сигмовидной. В прямой кишке они чрезвычайно редки и относятся к врожденным аномалиям развития.

Диаметр дивертикулов варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, обычно же их диаметр не превышает

189

1 см. Описаны единичные случаи гигантских дивертикулов более

преддивертикулярную фазу. Она характеризуется появлением в одном или нескольких сегментах толстой кишки во время ирригоскопии стойкого спазма с неравномерно усиленной гаустрацией, мелкой зазубренностью контуров. Спастический синдром может сочетаться с уже сформированными в этом участке кишки- д

редко, поскольку клиническая симптоматика в этом периоде -от сутствует или мало выражена, поэтому больных редко подвергают рентгенологическому исследованию толстой кишки.

При неосложненном дивертикулезе толстая кишка на всем ее протяжении может иметь обычный вид с равномерной гаустрацией. Дивертикулы образуют на контурах кишки шиповидные, округлые или грибовидные выбухания0,5—1 см в поперечнике, располагающиеся в местах гаустральных выпячиваний как наружному, так и по внутреннему контуру кишки. С просветом кишки дивертикулы связаны шейкой, которая у маленьких дивертикулов на снимках может быть неразличимой(рис. 146). Рельеф слизистой оболочки при неосложненном дивертикулезе носи обычный характер.

В результате застоя каловых масс в дивертикуле возникает вначале ограниченный воспалительный процесс, который прогрессируя, приводит к отеку слизистой и подслизистой оболочек -ди вертикула и шейки. Частота осложнения дивертикулеза воспалительным процессом составляет20—60% [Геселевич Е. С, 1968; Bocus, 1952; Goulard, Hampton, 1954, и др.].

В остром периоде воспаления пораженный дивертикул обнаруживается на рентгенограммах ретроградно контрастированно толстой кишки очень редко, поскольку бариевая взвесь не может проникнуть в полость дивертикула из-за отека слизистой оболочки его шейки. В области воспаления в кишке видны утолщенные и поперечно расположенные складки, напоминающие частокол (симптом «палисадника»). Гаустры на этом участке кишки -ста новятся узкими и приобретают форму зубцов пилы. Иногда наблюдается сужение просвета кишки из-за отека и инфильтрации ее слизистой оболочки (рис. 147).

В дальнейшем при благоприятном течении заболевания дивертикул рубцуется, деформируется, уменьшается. На рентгенограммах такие дивертикулы имеют неправильную форму, неровные контуры, бариевая взвесь надолго задерживается в них. Общий вид кишки и рельеф ее слизистой оболочки приобретают нормальный вид, в других случаях кишка на ограниченном протяже суживается из-за развития рубцовой ткани, деформируется и фиксируется спайками.

190