4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

159.

Дополнительная тень полипа на фоне раздутой газом кишки.

связанные с ней ножкой или

Ряд методических приемов обеспечивает выявление наиболее мелких (менее 0,5 см в диаметре) полипов. Наиболее эффективным

тугое заполнение толстой кишки контрастной взвесью с последующим изучением рельефа слизистой оболочки толстой кишки дает худшие результаты [Welin, 1967; Welin, Welin, 1976; Laufer, 1976, и др.].

Высокой разрешающей способностью в выявлении полипов -об ладает также методика исследования толстой кишки тонким слоем бариевой взвеси с двойным контрастированием[Мушникова В. Н.

и др., 1978]. На одно исследование затрачивается не более400— 700 мл контрастной взвеси, а ее равномерное распределение по кишке достигается поворотами больного, натуживанием, компрессией, пальпацией. После введения в толстую кишку воздуха, количество которого должно быть умеренным, выполняются обзорные и прицельные снимки кишки с различными поворотами больного и в латеропозициях. Перерастяжение кишки газом ухудшает видимость маленьких полипов.

Одиночные и групповые полипы. Больные с одиночными и групповыми полипами толстой кишки составляют около12% всех больных с заболеваниями толстой и прямой кишки[Ривкин В. Л. и

др., 1969].

Полипы преимущественно располагаются в прямой и сигмовидной кишке, средний их диаметр 0,5—2 см. Одиночные полипы имеют ножку, которая позволяет им смещаться. Основные гисто-

211

логические типы одиночных полипов— аденомы и аденопапилломы.

При тугом заполнении толстой кишки контрастной взвесью полип образует округлый дефект наполнения с четкими, правильными контурами. В условиях двойного контрастирования во фронтальной проекции полип выглядит как кольцевидная тень за счет бариевой массы, окружающей его основание. В профильном изображении полип выглядит как дополнительная тень на внутренней стенке кишки, вдающаяся в ее просвет(рис. 159). Если полип сидит на достаточно выраженной ножке, она может быть заметна на снимке при тугом наполнении как полоска просветле, идущая к дефекту наполнения. В условиях двойного -кон трастирования обмазанная барием ножка представляется как две контрастные полоски, подходящие к полипу (рис. 160). Если ножка полипа расположена по ходу , лучато на рентгенограмме образуются два концентрических контрастных круга: наружный, темный, представляющий собой тело полипа, покрытого бариевой взвесью, и внутренний, более прозрачный, отображающий ножку

— симптом мишени или бычьего глаза(рис. 161). Для полипов на широком основании характерен симптом: при его проецировании «в профиль» широкая ножка и тело полипа образуют фигуру, напоминающую шляпу с полями (рис. 162).

Вопрос об озлокачествлении одиночных и групповых полипов не может считаться окончательно решенным. Если одни исследователи придерживаются положения о потенциальной злокачественности аденоматозных полипов[Рыжих А. Н., 1956; Coffey, 1950; Brunning, 1950; Morson, 1962, и др.], то другие [Ackerman, del Reyato, 1970; Bacon et al., 1951; Mayers, 1962] полагают, что раковое превращение полипа встречается редко либо не происходит вовсе, а злокачественные опухоли толстой кишки являются злокачественными с самого момента их возникновения.

Существенным критерием злокачественности полипа является его размер. Вероятность злокачественного характера полиповидной опухоли возрастает, если ее размер превышает 1 см. По данным Grinell (1964), среди опухолей толстой кишки менее 0,9 см раковые опухоли выявлены только в 1,9% случаев, при размерах от 1 до 1,4 см — в 5%, а при диаметре опухоли от 1,5 до 1,9 см — в 22,7%. Опухоли (полипы) диаметром более 3 см практически всегда являются злокачественными [Spratt, Ackerman, 1960].

Таким образом, полипы диаметром менее1 см в большинстве случаев доброкачественные, но некоторые из них могут перерождаться в злокачественные опухоли и карциномы. В связи с этим рентгенологическое исследование толстой кишки у больных мелкими одиночными полипами следует проводить каждые полгода в течение 2 лет и только при отсутствии рентгенологической динамики перейти на более длительные интервалы[Геселе-вич Е.

С, 1968; Youker et al., 1973].

Другим важным симптомом злокачественности полипа является его быстрый рост. Если размер опухоли увеличивается вдвое по

212

161.Полип толстой кишки. Двойное контрастирование. Симптом «бычьего глаза».

истечении 1155 дней, то вероятность ее озлокачествления не превышает 2%, при удвоении за 300—1155 дней составляет — 29% а

при удвоении менее чем за 300 дней — 35% [Welin, Yonker, Spratt, 1963]. Таким образом все полипы, увеличивающиеся в' течение 6— 12 мес, должны быть признаны злокачественными и оперативно удалены.

К рентгеноморфологическим признакам злокачественности полипа следует отнести инфильтрацию кишечной стенки у основания полипа, появление неправильности его контуров и бугристой

162. Полип толстой кишки. Симптом «шляпы с полями».

214

поверхности. Первый из этих признаков может быть не связан со злокачественным ростом, а отражать воспалительную инфильтрацию кишечной стенки, однако из клинических соображений лучше рассматривать его как признак злокачественности.

К наиболее частым причинам, симулирующим рентгенологическую картину полипов в толстой кишке, относятся пузырьки воздуха, попадающие в нее вместе с контрастной взвесью, комочки слизи и кала, жировые капли (касторовое и вазелиновое масло). Эти образования обычно перемещаются по кишке; в сомнительных случаях приходится проводить повторное исследование. Обнаружение дефекта наполнения в том же месте свидетельствует о наличии полипа.

Заполненные воздухом и обмазанные бариевой взвесью дивертикулы, накладываясь на изображение кишки, могут давать картину, внешне сходную с полипом. Выявление в дивертикуле уровня жидкости при вертикальном положении больного, а также результаты снимков, сделанных при разных поворотах больного для выведения сомнительного образования на контур кишки, позволяют решить эту диагностическую задачу.

Диффузный полипоз толстой и прямой кишки. Диффузный по-липоз толстой и прямой кишки— тяжелое заболевание с выраженным наследственным семейным характером, впервые проявляющееся обычно в молодом возрасте. В отличие от одиночных и групповых полипов диффузный полипоз представляет собойоб лигатное предраковое заболевание, поскольку к 50—55 годам нелеченый диффузный полипоз переходит в рак почти 100%в слу-

чаев [Ривкин В. Л., и др., 1968; Morgan, 1955; Berthone, 1959, и др.].

Диффузный полипоз делят на три основные формы: 1) диффузный семейный полипоз прямой и толстой кишки, 2) синдром Гарднера и 3) синдром Пейтца — Егерса.

Основная масса больных распространенным полипозом толстой кишки относится к первой группе. Синдром, описанный Gardner в 1948 г., представляет собой диффузный полипоз толстой кишки, сочетающийся с доброкачественными опухолями мягких тканей и остозом (остеомы, экзостозы, остеосклероз трубчатых костей).

Синдром Пейтца — Егерса [Peutz, 1921; Jeghers, 1949] заклю-

чается в диффузном множественном полипозе всего желудочнокишечного тракта и наличии пигментных пятен на коже вокруг рта, на слизистой оболочке щек, на ладонях. Полная триада признаков (полипы толстой кишки, полипы желудка и тонкой кишки, пигментация) в отечественной литературе не описана. По-ви- димому, в нашей стране «чистый» синдром Пейтца — Егерса с внекишечными проявлениями встречается исключительно редко. Учитывая семейный характер болезни, необходимо обследовать всех родственников больного, в том числе и не предъявляющих

жалоб. Для более полного выявления макроморфологического строения полипов целесообразно варьировать методику исследования в зависимости от предполагаемой формы полипоза, кото-

215

ректороманоскопии.

При милиарном полипозе рекомендуется исследовать толстую кишку тонким слоем бариевой взвеси по методике, указанной выше. Аденоматозные и ворсинчатые полипы лучше выявляются в условиях двойного контрастирования. Смешанные формы полипоза, сочетающие как аденопапилломы, так и ми-

лиарные полипы, в равной степени обнаруживаются как при -ис пользовании полутугого заполнения, так и двойного контрастирования [Мутникова В. Н. и др., 1978].

В выявлении ракового превращения полипов рентгенологический метод имеет определенные пределы. Наиболее надежно рентгенологически можно диагностировать уже относительно крупные раковые опухоли, развившиеся из полипов с симптоматикой, типичной для рака прямой и толстой кишки. В более ранних стадиях об озлокачествлении полипов можно думать лишь в сл

обнаружения на фоне однородных дефектов наполнения боле крупных дефектов с неровными контурами, с депо бария на их поверхности в изъязвлениях, а также при появлении ригидности кишечной стенки на ограниченном участке(рис. 163). Самые начальные стадии озлокачествления полипов рентгенологически не выявляются.

В 10—70% [Ривкин В. Л. и др., 1968; Morthel, Dockerty, 1961; Mayo Ch., 1963] на фоне диффузного полипоза развивается сразу несколько раковых опухолей. Дифференцировать диффузный полипоз толстой и прямой кишки в первую очередь необходимо с псевдополипозом, т. е. с полиповидными разрастаниями слизистой оболочки, возникающими при неспецифическом язвенном колите, гранулематозном колите, после перенесенной дизентерии или амебиазе толстой кишки.

Псевдополипоз связан с клиническими проявлениями основного заболевания, отличающимися от симптоматики истинного диффузного полипоза, сопровождается рубцовым стенозом кишки, изъязвлениями слизистой оболочки, не наблюдающимися при истинном полипозе. Сужение кишки при диффузном полипозе может быть вызвано лишь раковым превращением полипов.

216

полипов толстой кишки [Ривкин В. Л. и др., 1969].

В большинстве случаев опухоль локализуется в сигмовидной и прямой кишке, но встречается и в других отделах толстой кишки. Из-за своей мягкой консистенции ворсинчатая опухоль может быть не диагностирована во время пальцевого обследования прямой кишки.

По макроскопическому виду можно выделить две основные формы ворсинчатой опухоли: узловатую и стелящуюся. Первая ха-

рактеризуется наличием единого экзофитного узла с широким основанием или, реже, ножкой. Края опухоли нависают над окружающей слизистой оболочкой. Стелящаяся или диффузная форма опухоли распространяется непосредственно по поверхности слизистой оболочки в виде плоских разрастаний и может охватывать всю окружность кишки на довольно большом протяжении.

При тугом заполнении толстой кишки бариевой взвесью опухоль может оказаться полностью перекрытой контрастной массой, и только крупные опухоли образуют видимый дефект наполнения.

Более легко ворсинчатая опухоль обнаруживается при использовании двойного контрастирования кишки. Мелкие ворсинчатые опухоли практически не отличимы от аденоматозных полипов, более крупные опухоли на фоне газа в кишке выглядят как вдающиеся в просвет кишки образования с фестончатыми контурами, обычно сидящие на широком основании. Форма и размер опухоли во время компрессии и пальпации за экраном легко изме-

217

няются, что характерно для ворсинчатых опухолей (рис. 164). Если ворсинчатая опухоль обладает преимущественно бахромчаты строением, то поверхность ее на рентгенограммах имеет- м косетчатую структуру, а дольчатые опухоли образуют крупнопетлистый рисунок [Шнигер Н. У., Славин Ю. М., 1966]. Таким же отражением макроструктуры опухоли является мелкая или крупная волнистость краев дефекта, вызванного опухолью.

В окружности опухоли рельеф слизистой оболочки не изменен. Большие образования могут деформировать кишку в месте расположения. Ножка опухоли при рентгенологическом исследовании выявляется только при ее достаточной длине. Стенка кишки в зоне расположения ворсинчатой опухоли эластичная, гауст-рация изменена мало.

Стелющаяся форма дает рентгенологическую картину, сходную с таковой при раке, и только изменчивость этой картины в зависимости от степени заполнения кишки, сохранность рельефа слизистой оболочки, а также структура поверхности кишки в условиях двойного контрастирования и сохранность эластичности кишечной стенки облегчают решение сложной диагностической задачи.

Рентгенологическое распознавание озлокачествления ворсинчатой опухоли на его ранней стадии невозможно, оно может быть установлено только при тщательном гистологическом изучени удаленной опухоли. Диагностические ошибки при эндоскопической биопсии ворсинчатых опухолей достигают25%, поэтому биопсия не может служить надежным критерием наличия или- о сутствия озлокачествления опухоли [Шнигер Н. У., 1973; Olson et

al., 1969].

Из рентгенологических признаков перерождения опухоли одним из важнейших является ее размер. Исследования Кауе, Bragg (1968) показали, что ворсинчатые опухоли диаметром менее 5 см в 91%

вещества на поверхности новообразования; однако такое депо может быть вызвано также скоплением бариевой взвеси между дольками ворсинчатой опухоли. Более надежным, но уже сравнительно поздним признаком озлокачествления, служат потеря четкости контура опухоли, уплотнение опухолевого узла и отсутствие -из менения его формы и размеров при пальпации, ограничение подвижности и инфильтрация кишечной стенки с появлением неров-

кишки. Из неэпителиальных доброкачественных опухолей толстой кишке наиболее часто встречается липома. К 1973 г. Brunner с соавт. собрал сообщения о318 случаях подслизистых липом толстой кишки.

218

Вполовине наблюдений липомы локализуются в слепой и восходящей кишке, располагаются в подслизистом слое и изредка — субсерозно. Опухоль может иметь широкое основание или ножку различной длины. Липомы никогда не озлокачествляются.

Взаполненной контрастной взвесью бария толстой кишке - ли пома образует округлый или овальный дефект наполнения с гладкими контурами, иногда дольчатого строения, обычно имеющий широкое основание (рис. 165).

Вболее редких случаях липома имеет вид плоского дефекта наполнения с гладкими контурами, плавно переходящего в контур кишечной стенки.

Липома легко меняет размеры и форму при ее пальпации и компрессии во время рентгенологического исследования, поскольку является довольно мягкой опухолью. Кишечная стенка в месте расположения липомы эластичная. Складки слизистой оболочки над липомой истончены, над опухолью могут не прослеживаться

вовсе, в прилежащих же к опухоли отделах рельеф слизистой оболочки обычно не изменен.

При раздувании толстой кишки газом без предварительного введения в кишку бариевой взвеси из-за невысокого коэффициента поглощения рентгеновских лучей жировой тканью липома видна чрезвычайно слабо или совсем незаметна. Надежное различение липомы от других доброкачественных опухолей— лейомиомы, фибролипомы, лимфангиомы и других — на основании одной лишь рентгенологической симптоматики невозможно. Крупные аденоматозные полипы обычно имеют более неправильные, чем липомы, контуры.

Другие неэпителиальные новообразования толстой кишки встречаются очень редко. К ним относятся миомы и лейомиомы, доброкачественные лимфомы, ангиомы, карциноид.

Экзофитно растущие опухоли— доброкачественные лимфомы, карциноид и узловатая ангиома— рентгенологически не отличаются от аденоматозных полипов.

Диффузная ангиома проявляется неровностью контура кишки, которая в процессе тугого заполнения заметно уменьшается или даже исчезает. Рельеф внутренней поверхности кишки в месте расположения опухоли приобретает грубоячеистый характер. При двойном контрастировании, кроме неровности контура, могут быть видны тени узлов, вдающихся в просвет кишки, размеры которых уменьшаются в зависимости от степени растяжения кишечной стенки.

Эндометриоз толстой кишки. Эндометриоз или эндометриома прямой и толстой кишки представляет собой образование из эктопической эндометриальной ткани. Эндометриоз встречается чаще в органах малого таза, а в стенке толстой кишки выявляется в 10— 35% случаев [Marshak, 1947; Kratzer, Salvati, 1955]. Заболевание свойственно женщинам в возрасте 20—40 лет, в период менопаузы оно развивается редко. Типичное расположение эндо-метриомы в толстой кишке — ее дистальные отделы.

219

Рентгенологическая симптоматика эндометриоза зависит от характера распространения эндометриозной ткани в стенке кишки. В случае внутристеночного, инфильтрирующего распространения отмечается только сужение кишки на небольшом протяжении с постепенным переходом суженного и деформированного участка кишки в неизмененную кишку(рис. 166). Рельеф слизистой оболочки в этом месте сохранен, но в отдельных случаях наблюдаются изъязвления слизистой оболочки в виде скоплений контрастной массы на фоне складок слизистой. Во время менструаций указанные признаки усиливаются, что является характерным дифференциально-диагностическим признаком эндометриоза.

Более распространена экзофитная форма эндометриоза, рентгенологическая картина которой имеет много сходства с карциномой кишки. Основным проявлением этой формы заболевания служит дефект наполнения кишки чаще всего в прямой и дистальной части сигмовидной, особенно хорошо заметный на боковых и косы снимках из-за его преимущественной локализации по задней стенке

ректовагинальной перегородке прямая кишка смещается несколько кзади. Рельеф слизистой оболочки кишки при экзофитной форме

рования видны папилломатозные образования, умеренно вдающиеся в просвет кишки.

Для эндометриоза характерно развитие стеноза кишки в зоне ее поражения вследствие роста собственно опухолевой ткани развития рубцового процесса. Сужение и фиксация кишки ведут к прогрессирующим запорам и хронической толстокишечнойне проходимости. По мере нарастания фиброза кишки зависимость размеров опухоли от фазы менструального цикла сглаживается.

Рак толстой и прямой кишки. Толстая и прямая кишка относятся к наиболее частым локализациям рака пищеварительног тракта и занимают в этом отношении третье место после желудка и пищевода [Ганичкин А. М., 1970; Шнигер Н. У., 1973].

Более половины всех локализаций рака толстой кишки приходится на область прямой кишки. Различные отделы толстой кишки

правый изгиб ободочной кишки— 4,9%, поперечная ободочная кишка — 9,6%, левый изгиб ободочной кишки— 6,2%, нисходящая ободочная кишка — 3,9 % и сигмовидная кишка — 39,7 %

[Снешко Л. И., 1967].

Существует множество классификаций форм рака прямой толстой кишки, основанных по большей части на анатомическом строении опухоли. С. А. Холдин (1977) выделяет экзофитные, эндофитные, диффузные и плоскостные формы рака. Н. У. Шнигер (1973) пользуется следующей рентгеноанатомической класси-

220