4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

органа, обусловленные опухолевой инфильтрацией и утолщением его стенки (рис. 89). Смешанные формы имеют признаки тех и других видов опухолей. Пораженный злокачественной опухолью участок желудка имеет неровные, выпрямленные контуры, ригиден, не перистальтирует и стойко сохраняет свою форму придо зированной компрессии (пальпация), более тугом наполнении органа взвесью бария, раздувании желудка. На границе между пораженным и здоровым участками желудка нередко виден уступ, свидетельствующий об отсутствии эластичности пораженной стенки. Для лучшего выявления этих нарушений в процессе рентгенологического исследования нередко прибегают к фармакологическим стимуляторам тонуса и перистальтики. Так, например, подкожная инъекция 0,5 мл 1% раствора морфина или1 мл 0,05%

прозерина вызывает активную перистальтику интактной стенки желудка. Пораженная опухолевым процессом зона остается при этом «немой».

Рельеф слизистой оболочки желудка на месте поражения теряет нормальную складчатость. При этом складки слизистой оболочки желудка выпрямлены, утолщены и ригидны, сглажены или совсем не прослеживаются либо замещаются опухолью, создающей картину

кругловатых просветлений с полициклическими контурами и бесформенных скоплений бария между ними(«злокачественный»,

Контрастное вещество распределяется на поверхности опухоли

контуров и сужение (иногда зияние) пилорического канала, обычно имеющего неравномерный просвет, а также симптом «под-рытости» основания луковицы и другие(рис. 90). Эти признаки лучше выявляются при тугом заполнении препилорической части желудка (исследование в горизонтальном положении больного на животе и в латеропозиции на правом боку), а также при исследовании антрального отдела в условиях двойного его контрастирования( положении больного на левом боку).

121

88.

Экзофитный рак желудка.

И области синуса виден округлой формы дефект наполнения, имеющий бугристую поверхность и неровные контуры. Стенка желудка в данном отделе ригидна.

При раке кардиального отдела и свода желудка выявляют тень опухоли на фоне газового пузыря, феномен обтекания и разбрызгивания, деформацию и утолщение свода, неравномерное сужение и ригидность кардии, «удлинение» абдоминального отрезка пищевода и др. В распознавании опухолей верхних отделов желудка, включая заднюю стенку субкардиального отдела, существенное значение придают исследованию в строго боковой проекции, а так-

же использованию дополнительных приемов и специальных - ме тодик: раздувание желудка воздухом, двойное контрастирование, париетография в сочетании с томографией и латерографией, ангиография и др. [Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1961; Фир-сов Е.

Ф., Астафьев В. П., 1962; Frik, 1963; Teschendorf, Wenz, 1977]. При этом создаются более благоприятные условия для получения на рентгенограммах изображения самой опухоли, ее анатомических границ и соотношений с соседними органами и тканями (рис. 91).

С помощью ангиографии выявляют новообразованные(опухолевые) сосуды в раковом узле и устанавливают особенности перестройки всей сосудистой сети в опухоли [Миролюбов Н. Н., 1967; Виноградов В. В. и др., 1971]. При наличии прорастания рака желудка в поджелудочную железу, печень, желчный пузырь или ножку диафрагмы определяется переход опухолевых сосудов из желудка в соседний пораженный орган. Эти ангиографические данные, так же как и заключение о наличии метастазов в печени при раке желудка, отличаются высокой достоверностью[Линденбратен Л. Д., Савченко А. П., 1971], что имеет большое значение при определении операбельности больного и способствует сокращению числа пробных лапаротомий.

Карциномы желудка часто изъязвляются. При этом по мере увеличения опухоли вероятность ее изъязвления возрастает. По рентгенологической картине различают блюдцеобразную, или ча-

122

89.Эндофитный рак желудка. На обзорных рентгенограммах в вертикальном (а) и горизонтальном положении больного на спине (б) выявляется стойкое сужение просвета тела и синуса желудка. Контуры пораженных отделов неровные, полициклические, перистальтика и изменчивость просвета отсутствуют.

рентгенологической картины в процессе активного противоязвенного лечения, свидетельствующие о ее злокачественной природе. Диагноз уточняют с помощью эндоскопии с гастробиопсией.

123

90.

Рак пилорического отдела желудка. На рентгенограммах в вертикальном (а) и горизонтальном положении больного на спине (б) (в условиях двойного контрастирования) и на животе (в) выявляется стойкое сужение выходного желудка, удлинение пилорического канала и отсутствие изменчивости рентгенологической картины. Стенки желудка в зоне поражения ригидны.

Исчезновение язвы или эрозии у больных под влиянием терапии не

является абсолютным доказательством доброкачественной природы процесса. Такие больные подлежат клинико-рентгенологиче-скому наблюдению. В случае повторного возникновения язвы или эрозии на прежнем месте больного следует направить к хирургу.

Если же у одного края кратера выявлены рентгенологические признаки, характерные для хронической язвы, то это обстоятельство является доказательством наличия опухоли, возникшей вторично из язвы. При гистологическом исследовании у основания такой язвы находят также признаки одновременно существующих двух процессов — доброкачественного (хроническая язва) и злокачественного (карцинома желудка).

Значительные дифференциально-диагностические трудности возникают при распознавании раковых опухолей, развивающихся субмукозно и характеризующихся сравнительно рано появляющи-

124

определяется обтекание бугристой опухоли бариевой взвесью.

мися изъязвлениями слизистой оболочки, а также небольших 1глоских стелющихся карцином, поражающих

преимущественно слизистую оболочку[Соколов Ю. Н., 1962;

Власов П. В., 1974; Соколов Ю. Н., Усова Н. А, 1979; Massa, 1961; Koga et al., 1975; Wesseler, 1975]. В таких случаях на серии прицельных снимков рельефа внутренней поверхности желудка, сделанных под контролем рентгенотелевидения с применением дозированной компрессии, иногда удается выявить небольшую плоскую, слегка погруженную в стенку желудка язву или эрозию, а

также гребневидные или полипоподобные возвышения или ограниченное, слегка возвышающееся на слизистой оболочке утолщение («площадка», «бляшка») диаметром 1—2 см, имеющее неровные, выпрямленные очертания (рис. 93). При этом на париетограммах можно обнаружить местное утолщение стенки желудка, соответствующее

125

92.

Блюдцевидный рак желудка. В области синуса желудка округлой формы неровными контурами патологическое образование с крупным изъязвлением в центре.

труднения возникают и в тех случаях, когда опухоль, исходящая из соседних тканей или

мацию. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет сочетание деструкции стенки желудка со значительны смещением и фиксацией его. При этом поражение ограничивается стенкой, обращенной в сторону патологического образования, вызывающего смещение и деформацию желудка.

Если же смещение желудка незначительное, а деструкция стенки его выражена резко, отличить при обычном рентгенологическом

прибегать к более сложным исследованиям(париетография, ангиография и др.).

Париетография является одним из методов уточняющей диагностики. Благодаря введению газа в брюшную полость(диагностический пневмоперитонеум) и в желудок создается возможность получать на рентгенограмме изображение самой опухоли, растущей как внутрь желудка, так и за его пределы. При этом можно получить истинное отображение формы и величины опухоли, а также ее анатомических границ.

М е т а с т а з ы злокачественных опухолей в желудок из других органов встречаются редко(около 1 %). Наиболее часто в стенку желудка метастазируют рак молочной железы и пищевода, рак легкого, матки и меланома кожи [Новофастовская Л. Р., 1953; Григорян Г. О., 1963; Клементьева Л. С, Макаров М. Р., 1972; Сокирянский В. С, Тетдоев А. М., 1976; Абдурасулов Д. М., 1980; Calderon et al., 1955; Frik, 1973; Teschendorf, Wenz, 1977].

При рентгенологическом исследовании выявляют одиночные или множественные (полиповидные) дефекты наполнения (чаще округлой формы). Контуры их четкие. Диаметр может колебаться от 0,5 до 3 см. При наличии ножки опухолевые узлы смещаются.

126

93.Начальная форма рака желудка. На прицельных рентгенограммах при тугом заполнении бариевой взвесью (а) и в условиях двойного контрастирования (б)

на малой кривизне нижней трети тела желудка выявляется плоское изъязвление, не выходящее за пределы контура желудка. Стенка желудка ригидна (по типу «плавающей дощечки»).

В случае изъязвления в центре дефекта наполнения определяется депо бария (ниша), имеющее относительно правильную форму (симптом «мишени»). Одиночный метастаз может достигать 5 см в диаметре, иметь полициклические очертания и внешне напоминать изъязвившуюся доброкачественную неэпителиальную опухоль

[Calderon et al., 1955].

Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка.

Саркома — редкая форма злокачественной опухоли; она составляет около 4— 5% всех злокачественных новообразований желудка. По

преимущественно мужчины.

127

Располагается саркома обычно по большой кривизне желудка, но может встречаться па передней и задней его стенках, а также по малой кривизне. В антральном отделе саркомы локализуются очень редко. Преобладают лимфосаркомы (40%).

По характеру роста и распространения саркомы желудка делят на экзогастральные, эндогастральные, интрамуральные (инфильтрирующие) и смешанные (эндо-экзогастральные).

Распознавание эндогастральных, интрамуральных и смешанных сарком сопряжено с большими трудностями, так как по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим признакам они очень напоминают рак желудка.

Некоторое значение в их диагностике имеет оценка характера роста саркомы. Так, дефект наполнения имеет ровные контуры, может несколько менять форму при компрессии. Складки слизистой оболочки нередко остаются эластичными. В ряде случаев отмечается изъязвление опухоли. Эластичность стенки в зоне поражения нарушена меньше, чем при раковой опухоли.

Существенную помощь в диагностике сарком оказывает гастроскопическое исследование с прицельной биопсией. Однако при инфильтрирующих и экзогастральных формах сарком возможности эндоскопии ограничены, если имеет место подслизистый рост опухоли. При экзогастральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, диагностическое значение приобретают данные лапароскопии.

Послеоперационные состояния

Оперативные вмешательства на желудке отличаются большим разнообразием. Рентгенологическая картина оперированного желудка во многом определяется типом выполненной операции. Поэтому прежде чем решать вопрос о наличии или отсутствиипа тологических изменений в оперированном желудке, необходимо установить характер оперативного вмешательства и сроки его -вы полнения, а также те анатомо-функциональные особенности органа, которые обусловлены самой операцией[Адамов Н. Т., Нурит-

динов Н. У., 1973].

Контрастное рентгенологическое исследование при необходимости можно проводить в любые сроки после оперативного вмешательства. Но если такое исследование выполняется в первые дни после операции, то допустимо применение только водорастворимых контрастных веществ. Водорастворимые контрастные вещества используют и при подозрении на несостоятельность швов анастомоза, культи желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при наличии свободного газа в брюшной полости, количество которого увеличивается [Burhenne, 1973].

Бариевую взвесь обычно используют спустя2—3 нед и позже после операции. Смесь бария с пищей применяют для более объективной оценки тонуса культи желудка и функции анастомоза.

Тугое заполнение культи желудка достигается в условияхдо зированной компрессии области соустья или отводящей петли.

128

94.Рентгенограммы желудка спустя 4 мес после ушивания перфора-тивной язвы. На обзорной (а) и прицельных (б, в) рентгенограммах

Характер опорожнения оценивается при исследовании больного в вертикальном положении. При этом учитывают сроки опорожнения желудка, его вид (порционно-ритмичное или непрерывное), а также через отводящую или приводящую петлю кишки.

Исследование в условиях двойного контрастирования проводят в горизонтальном или полувертикальном положении больного на штативе аппарата. Газ в желудок вводят обычно через зонд. Для оценки подвижности (фиксации) зоны анастомоза используют дыхательную пробу (глубокое дыхание).

Ушивание перфоративной язвы или раневого отверстияпровождается погружением части стенки желудка внутрь, что ведет к появлению деформации и ограничению подвижности желудка, а также неровности его контуров в области операционного шва.

При выведении этого участка в краеобразующее положение виден дефект наполнения, имеющий вид «тройки» или буквы «з».

Если место ушивания язвы расположено на передней или задней стенке антрального отдела, то увидеть втяжение на контуре тени желудка обычно не удается. В таких случаях рентгенологическая

94). При этом складки слизистой оболочки, конвергирующие к месту ушивания язвы, прослеживаются на всем протяжении.

В а г о т о м и я и п и л о р о п л а с т и к а сопровождаются выраженной деформацией выходного отдела желудка, понижением тонуса и ослаблением перистальтики (рис. 95). При этом вследствие поперечного ушивания продольно рассеченного привратника прилегающих участков препилорического отдела и лукови двенадцатиперстной кишки возникает характерная деформаций этой зоны в виде псевдодивертикулов(симптом «ушей гончей собаки») [Burhenne, 1973]. Нарушения тонуса и перистальтики, наступающие в ранние сроки после операции, обычно исчезают через

2—3 мес.

Больных, у которых опорожнение желудка после ваготомии с пилоропластикой замедлено, должны исследоваться в горизонтальном положении на правом боку, так как при исследовании больных на спине может создаться ошибочное впечатление о стенозе.

Г а с т р о э н т е р о с т о м и я иногда применяется у больных со стенозом привратника или двенадцатиперстной кишки, обусловленным язвенным или опухолевым процессом. Анастомоз накладывают на переднюю или заднюю стенку желудка (gastroenterostomia antecolica anterior, gastroenterostomia retrocolica posterior) с

короткой или длинной приводящей петлей. Если анастомоз выполнен на длинной петле, то дополнительно накладывают межкишечный анастомоз Брауна.

При рентгенологическом исследовании выявляют поступление бариевой взвеси через соустье в тонкую кишку, а при отсутствии

130