4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

реакций, если до холеграфии назначают антигистаминные препараты. Больным с аллергическими реакциями в течение 3 дней дают

убедиться в отсутствии анафилаксии. Затем медленно вливают оставшиеся 18 мл препарата. Инъекция должна продолжаться 5— 10 мин; столь длительный срок необходим для более полного связывания препарата белками плазмы и снижения выраженности побочных явлений.

Рентгенограммы производят при горизонтальном или вертикальном положении больного. Съемку при горизонтальном положении следует выполнять при повороте больного под углом30°, чтобы изображение поясничных позвонков не наслоилось на тень общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, когда тень желчных протоков очень слабая или общий желчный проток расширен, или па изображение протоков проецируются скопления газа в кишечнике, необходимо прибегнуть к зонографии или томографии. Зонографию производят при угле качания трубки томографа 5—10°, достаточно выделить 2—3 слоя, М. М. Маркварде с соавт. (1971) рекомендовали вычислять уровень слоев при томографии следующим образом: при поло-

жении больного на спине «срез» С1 = А/2 + 1 см и С2 = А/2 + 1,5 см,

где А — переднезадний размер туловища в сантиметрах(при необходимости делают третий«срез» на 0,5 см выше или ниже). При положении больного на животе глубины выделяемых слоев те же, но в формулах вместо знака«плюс» используют знак «минус».

Для изучения дистальной части общего желчного протокаWisс (1962) рекомендовал производить томографию в боковой проекции.

Если на снимке через20 мин после окончания инъекции нет изображения желчных протоков, больному вводят 0,5 мл 1% раствора морфина или0,5 мл 1% раствора пилокарпина. Эти препараты вызывают повышение резистентности сфинктера Одди и способствуют более интенсивному и длительному наполнению желчных путей.

Абсолютным противопоказанием к холеграфии считаются острая дистрофия печени, тяжелая почечная недостаточность или сочетанные поражения печени и почек. К числу относительных противопоказаний принадлежат декомпенсация сердечной деятельности, в особенности с нарушениями ритма сердца, гиперфункция щитовидной железы, тетания. После введения атропина, платифиллина, папаверина изображение желчных путей оказывается слабым или вообще отсутствует [Гавриленко С. Б., 1979]. Поэтому холеграфию не следует производить на фоне лечебного применения спазмолитических препаратов.

Известное распространение в последние годы получила методика инфузионной холеграфии. Она используется в двух основных

241

модификациях. При кратковременной инфузии больному вводят в

вену капельным способом контрастное вещество из расчета0,6—

контрастного вещества мы считаем показанной в тех случаях, когда при пероральной холецистографии не получено тени желчног пузыря и имеется подозрение на поражение поджелудочной железы или повышение билирубина в . кровиП. Помаков (1973) рекомендовал при высокой билирубинемии добавлять в контрастный раствор 1 г витамина С и 0,05 г витамина В1. Второй модификацией является долговременная инфузия— введение того же коктейля в течение6—12 ч. Ее используют у больных с гипоальбуминемией и билирубинемией выше 0,03 г/л.

Инфузионная холеграфия обладает некоторыми преимуществами перед обычной методикой. Во-первых, при ней заметно снижается

обозначаемых общим термином«холангиография», относят различные способы исследования желчных протоков, связанные с прямым введением в них контрастного вещества. Различают дооперационную, интраоперационную и постоперационную холангиографию. Среди дооперационных способов наибольшее значение имеют эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспеченочная холангиография.

Эндоскопическая ретроградная холангиография, введенная в

практику Oi (1970) и другими авторами, выполняется путем канулирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки по визуальным контролем в условиях дуоденоскопии с последующим введением в желчные пути60% раствора трийодированного контрастного вещества. Методика отличается рядом достоинств, представляет собой сочетание эндоскопического метода исследования двенадцатиперстной кишки с рентгенологическим исследованием желчных путей и относится к числу безопасных диагностических вмешательств, позволяющих одновременно выполнить контрастирование протока поджелудочной железы и его ветвей. Она может быть этапом лечебного воздействия на больного, так как при наличии камней и стенозов общего желчного протока может бы выполнена трансдуоденальная операция, главным образом в виде эндоскопической папиллотомии. При введении большого количества контрастного вещества (до 40—50 мл) удается заполнить мелкие желчные протоки и судить о многих внутрипеченочных объемных процессах.

Ретроградная панкреатохолангиография имеет и свои пределы. Контрастирование желчных путей удается лишь у63—85% больных. Оно затруднено после многих операций на желудке, двенад-

242

цатиперстной кишке и желчных путях, при стенозах привратника, опухолях периампулярной области, дуоденальных дивертикулах. Относительным противопоказанием является острый холангит, абсолютным — острый панкреатит.

Новые перспективы открылись в связи с созданием особых тонких игл для чрескожной холангиографии[Tsuchiya, 1966, и др.]. С помощью игл Хиба(Chiba) стали доступными для пункции

нерасширенные желчные протоки и внутрипеченочные сосуды [Ferrucia, Wittenberg, 1977]. Из-за малых размеров пункционного отверстия резко сократилось число осложнений. По данным Ohu-da

et al. (1974), чреспеченочная холангиография тонкими иглами удается у 85—99% больных с внепеченочным холестазом, а при нерасширенных желчных протоках — у 67—85%. Hoevels и соавт. (1978) следующим образом описывает новую методику. После премедикации и местной анестезии производят пункцию по правой срединной подмышечной линии иглой, имеющей длину 15 см и наружный диаметр 0,9 мм. Больной лежит на спине. Иглу ведут параллельно поверхности стола в направлении ворот печени под контролем просвечивания. Вводя контрастное вещество, иглу медленно извлекают до тех пор, пока контрастное вещество не начинает попадать в желчный проток. Проникновение контрастного вещества в артерию или вену печени безопасно. Можно производить до 10 попыток пункции желчного протока, но не следует полностью извлекать иглу из печени, чтобы не травмировать ее капсулу. В желчные пути вводят20—60 мл водорастворимого контрастного вещества и делают необходимые снимки.

Эту методику используют и для наружного и внутреннего -дре нирования желчных путей. Его применяют как предоперационное мероприятие при холестазах, как временное средство декомпрессии печени при осложнениях после операций на желчных путях, как способ паллиативного лечения при неудалимых опухолях, вызывающих желтуху [Rupp et al., 1979]. Дренаж можно устанавливать также на время проведения лучевой или химиотерапии опухолей печени и желчных путей.

В целях дренирования в желчный проток вводят на мандрене полиэтиленовый катетер [Hoevels et al., 1978] длиной 20 см, с наружным диаметром 1,6 мм и внутренним диаметром1 мм. Удалив мандрен, получают желчь. Через катетер вводят проводник, пытаясь пройти препятствие в желчных путях и провести проводник в свободный отдел гепатохоледоха. Затем катетер удаляют, а по проводнику ставят дренаж (наружный диаметр 2,2 мм, внутренний

— 1,4 мм). На дренирующем катетере имеются множественные

стриктуру, то осуществляют повторные промывания желчных путей изотоническим раствором хлорида натрия, а попытку зондирования повторяют через 2—3 дня. В любом случае при расширенных желчных протоках надо ежедневно рентгенологически

243

проверять положение катетера и дважды в день промывать его изотоническим раствором хлорида натрия. В дальнейшем возможна замена катетера эндопротезом. Осложнения всей этой процеду-

ры редки, но опасны и требуют постоянного внимания врач (острый билиарный сепсис, холангит, потеря электролитов, закупорка катетера, его смещение, кровотечение).

При операциях на желчных путях большое значение приобрела холангиография на операционном столе.

К сожалению, во многих лечебных учреждениях используют в операционной маломощную рентгеновскую аппаратуру. Качество получаемых холангиограмм невысокое. Нерезкость изображения зависит, в частности, от дыхательных движений и передаточной пульсации аорты — ведь выдержка велика из-за малой мощности трубки. Контрастное вещество вводят без рентгенологического контроля, что иногда приводит к недостаточному наполнению или наоборот перерастяжению протоков. Поэтому важно иметь в операционной хороший трехфазный генератор, сочетать рентгенотелевизионное просвечивание и видеомагнитную запись с обзорной рентгенографией, причем снимки делать при напряжении на трубке

не менее 100 кВ. Очень ценна малоформатная съемка(100X100 мм). В этих условиях правильно выбирают положение больного, контрастное вещество вводят под контролем телевидения, все необходимые моменты фиксируют на рентгенограмма записывают на магнитной пленке. Рекомендуется проводить холангиографию до инструментального исследования желчных протоков. Применяют разведенные растворы трийодированных контрастных веществ (30—50%), чтобы в интенсивной тени протоков не затерялись мелкие камни. С особой тщательностью надо избегать попадания в проток пузырьков воздуха. Первое введение контрастного вещества целесообразно проводить в малом количестве (5—8 мл) и при невысоком давлении — главным образом в расчете на заполнение желчных путей под действием силы тяжести. Засняв эту фазу исследования, надо ввести под давлением вторую порцию контрастного вещества (чаще всего 10—15 мл). Это обычно вызывает спазм сфинктера Одди и обеспечивает хорошее заполнение системы протоков. Время всей процедуры не превышает 5 мин. В целях ускорения холангиографии желательно пользоваться проявочной машиной или техникой поляроидных снимков.

При правильном проведении интраоперационной холангиографии осложнений не наблюдается. При острых холангитах исследование обычно не производят, чтобы избежать обострения процесса и развития некрозов в печени.

Основным видом послеоперационной холангиографии является введение контрастного вещества в желчные пути через дренажную трубку. Исследование проводят для оценки результатов операции, выявления резидуальных желчных камней и послеоперационных стриктур желчных протоков. Применяют 25—50% растворы трийодированных контрастных веществ. За прохождением

244

контрастного средства наблюдают на экране телевизора. Меняя положение тела больного, добиваются наилучшего заполнения интересующих врача отделов желчной системы.

Аномалии развития печени и желчных путей

Варианты и аномалии развития печени и желчных путей многообразны. Некоторые из них представляют собой тяжелые уродства, несовместимые с жизнью. Большинство же относится к числу безопасных вариантов, не оказывающих существенного влияния на функцию органа.

Рентгенодиагностика аномалий развития печени имеет важное [фактическое значение. Во-первых, рентгенологический метод — это ведущий и иногда единственный способ прижизненного дооперационного выявления аномалий. Во-вторых, при рентгенологическом исследовании можно отличить изолированные поражения печени или желчного пузыря от сочетанных пороков, когда одновременно имеются отклонения от нормы в других органах и системах. В-третьих, по рентгенологической картине удается судить не только о морфологии измененного органа, но и оценить его функцию и получить порой решающие сведения для определения лечебной тактики. Следует помнить, что аномалии развития бывают

Аномалии печени. Аномалии положения, числа и величины печени нечасты, если не считать левосторонней локализации печени при обратном положении всех внутренних органов. У больных с врожденным отсутствием селезенки, а также с полиспленией печень располагается медиальнее обычного, а ее правая и левая доли имеют примерно одинаковую величину(«симметричная печень»). Встречается большая левая доля печени, в виде широкого языка вдающаяся между левой половиной диафрагмы и верхним полюсом селезенки (рис. 185). Диагностику осуществляют по обзорным рентгенограммам, но с особой достоверностью по компьютерным томограммам.

носительно часто; но они редко достигают такой величины, чтобы стать предметом рентгенодиагностики. Заподозрить такую аномалию можно по обзорным снимкам и при исследовании желудочнокишечного тракта, но достаточно веские данные получаются только при пневмоперитонеуме и особенно при артериографии (рис. 187).

245

185.Аномалия размеров печени. Большая левая доля в виде языка вдается между диафрагмой и селезенкой (показана стрелкой). Пневмоперито-неум.

Компьютерная томография (и еще точнее ангиография) дает возможность распознать а п л а з и ю или г и п о п л а з и ю правой или левой доли печени. Это — редкий порок, но он может иметь клинические симптомы (приступы боли, портальная гипертензия), что определяет практическое значение рентгенодиагностики.

А н о м а л и и с т р о е н и я печени могут быть связаны с врожденной патологией внутрипеченочных желчных протоков и кистозной болезнью. В первой группе заболеваний различаю микрогамартомы, врожденный фиброз печени с дуктальной эктазией (болезнь Грумбаха) и врожденное расширение желчных протоков (болезнь Кароли). Микрогамартомы могут быть единичными и множественными и представляют собой неправильно развитые и необычно расположенные желчные ходы, окруженные соединительной тканью и связанные с системой желчных протоков. Рентгенологическая картина этой аномалии не описана. Врожденный фиброз печени характеризуется сочетанием двух процессов: пролиферации мелких желчных протоков с развитием по их ходу маленьких кист и пролиферацией перипортальной соединительной ткани. Отсюда его второе название— фиброангиоадено-матоз. Одновременно отмечается удлинение и кистозное расширен канальцев в почечных пирамидах. Кистозные образования в интерлобарных желчных протоках могут быть распознаны главным образом с помощью холангиографии. Что касается перипортального фиброза, то он приводит к сужению интерлобулярных вен и к портальной гипертензии со спленомегалией и варикозн расширением вен пищевода и желудка. Как спленомегалия, так

246

187.

Прибавочная печень (показано стрелкой) дольчатого строения.

и варикозное расширение вен пищевода выявляются на рентгенограммах при исследовании пищевода и желудка и наиболее четко при целиакографии и портографии.

Для врожденного расширения желчных п р о т о ков(болезнь Кароли) типичны большие размеры внутрипече-ночных желчных протоков с образованием пальцевидных, четкообразных или мешотчатых расширений. Заболевание проявляется в детском или молодом возрасте, мало отражается на функции печени, но может сопровождаться симптомами рецидивирующего холангита. В отличие от врожденного фиброза портальная гипер-тензия недостаточность функции печени не развиваются. Однако в кистах из-за холестаза могут образовываться камни. Описаны случаи осложнения болезни холангитом и абсцессами печени. Заболевание

внутрипеченочных желчных протоков у больных без желтухи. При внутривенной холеграфии может отмечаться неоднородность тени печени и неравномерное расширение протоков. Впрочем, Hatfield,

контрастного вещества в печени в области эктазированных протоков.

Прямые доказательства болезни Кароли можно получить помощью холангиографии [Mujahed et al., 1971]. На холангиограммах видны кисты по ходу крупных или средних внутрипеченочных протоков; контуры протоков иногда неровные из-за сопут-

248

ствующего холангита. Показательно наличие во внутрипеченочных протоках камней, но при отсутствии камней в желчном пузыре.

дефекты в изображении печени. Не следует забывать, что при болезни Кароли иногда наблюдается поражение почек— особенно характерно возникновение так называемой губчатой почки.

К врожденным к и с т о з н ы м п о р а ж е н и я м принадлежит также п о л и к и с т о з печени. Но он значительно отличается от фиброангиоаденоматоза и от болезни Кароли отсутствием связи кист с желчными протоками, хотя сами кисты выстланы желчным эпителием. Нередко кисты в печени являются лишь одним из проявлений общего заболевания, поскольку такие же кисты возникают в почках и реже в поджелудочной железе. На обзорных рентгенограммах определяется увеличение и иногда деформация печени. Крупные кисты обусловливают дугообразность очертании печени и дефекты от давления на соседних органах — па стенках желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, что выявляется при холецистографии (рис. 188). На радиосцинтиграммах и компьютерных томограммах в печени обнаруживаются округлые образования с ровными контурами. При всех видах холангиографии устанавливается, что желчные протоки местами смещены, изогнуты, сужены, но кисты не заполняются контрастным веществом. При целиакографии в артериальной фазе выявляется несоответствие между малым калибром собственной печеночной артерии и большой величиной печени. В паренхиматозной фазе демонстративно вырисовываются округлые дефекты соответствующие крупным кистам.

249

189.Холеграмма и холетомограмма. Небольшое кистозное расширение проксимальной половины общего желчного протока.

Как поликистоз печени, так и болезнь Кароли могут сочетаться с кистами внепеченочных желчных протоков. Описаны случаи множественных кист печеночного и общего желчного протоков в виде дивертикулоподобных выбуханий их стенок. Но относительно чаще рентгенологу приходится встречаться с изолированны кистами общего желчного протока. Целесообразно, на наш взгляд, различать три основных варианта подобной аномалии: тотальное расширение общего желчного протока (мегахоледох), сегментарное расширение и холедохоцеле. При небольшой степени расширения протока или его части диагностика осуществляется глав образом с помощью внутривенной холеграфии(в сочетании с томографией) или холангиографии. Если процесс не осложнился холангитом или образованием камней, то небольшое кистозное расширение протока может явиться случайной находкой при - хо леграфии и, кстати говоря, не должно отвлекать рентгенолога от поисков других причин заболевания(рис. 189). Холедохоцеле представляет собой кистоподобное расширение интрамуральной части общего желчного протока, в которое обычно впадает панкреатический проток, или же кисту, связанную узким каналом с большим сосочком двенадцатиперстной кишки. Киста обусловливает дефект наполнения в области фатерова сосочка при контрастировании двенадцатиперстной кишки. Картина наиболее показательна при комбинации дуоденографии с холеграфией. В отличие от интралюминарного дуоденального дивертикула в холедохоцеле не проникает контрастная масса из кишки. Этот же признак позволяет легко отличить холедохоцеле от экстралюми-

250