4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

псевдодивертикулов, размеры и форма которых меняются соответственно степени раздувания культи воздухом, что свидетель-

ствует об эластичности образующей их стенки.

141

105. Рак культи желудка(резекция по БильротII, операция по Гофмейстеру— Финстереру). На обзорной рентгенограмме в прямой(а) проекции, а также при исследовании больного в положении на животе(б) в своде культи желудка выявляется патологическое образование с неровными контурами. Складки слизистой оболочки в зоне поражения разрушены. Угол Гиса выпрямлен, абдоминальный отдел пищевода инфильтрирован.

Во всех случаях, когда клинически и рентгенологически имеется подозрение на опухоль, производят гастроскопию с биопсией или оперативное вмешательство [Березов Ю. Е., Варшавский Ю. В., 1974].

Г л а в а V

ЗАБОЛЕВАНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Рентгенологическая картина нормальной двенадцатиперстной кишки и ее изменений при язвенной болезни хорошо известн рентгенологам. Менее изучена рентгенодиагностика других патологических состояний этого органа.

Аномалии развития двенадцатиперстной кишки

Пороки и аномалии развития двенадцатиперстной кишки встречаются чаще, чем в других отделах кишечника, что связывают с особенностями эмбриогенеза двенадцатиперстной кишки и подже-

142

106. Схема некоторых аномалий и пороков развития двенадцатиперстной кишки: врожденное неполное различной степени выраженности (1, 2, 3) и полное (4) сужение просвета кишки. Сужение двенадцатиперстной кишки на границе с тощей (5). Удвоение кишки (6) с множественными дивертикулами тощей кишки.

лудочной железы. Примерно в половине всех случаев они сочетаются с отклонениями в развитии других органов и систем(пороки сердца и крупных сосудов, аномалии толстой кишки, анального отверстия и др.).

Различают следующие пороки развития: атрезии, внутрикишечные мембраны, внекишечные стенозы-перетяжки, расширение (megaduodenum) и удвоение кишки, энтерогенные кисты (врожденные дивертикулы). Существуют аномалии развития двенадцатиперстной кишки — варианты формы, размеров, положения и ее подвижности [Линденбратен Л. Д. и др., 1963; Кишковский А. Н.,

многом зависят от вида порока и степени его компенсации. Так, для полной а т р е з и и характерна обильная рвота в первые

143

сутки после рождения и отсутствие стула. Живот в эпигастральной области вздут. Наблюдается быстрое истощение. При неполном стенозе просвета кишки клинические проявления заболевания выражены умеренно или длительное время отсутствуют.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается, что желудок и верхняя часть двенадцатиперстной кишки расширены, контрастная взвесь в тощую кишку не поступает(при полном разделении кишки) или с трудом проникает через частично суженный участок (обычно в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки). В последнем случае перистальтика желудка и двенадцатиперстной кишки усилена.

При внутренних м е м б р а н а х и перемычках выявляются симметричные сужения просвета двенадцатиперстной кишки протяженностью от 1 до 5 мм. Рельеф слизистой оболочки в зоне сужения не изменен, эластичность стенок и перистальтическая их способность сохранены. При небольшом диаметре отверстия в мембране наблюдается различной величины супрастенотическое -рас ширение кишки и замедленный пассаж бария в тощую кишку.

Врожденный внекишечный стеноз двенадцатиперстной кишки и стеноз привратника имеют одинаковую клиническую картину. Больные обычно жалуются на тупые боли в эпигастральнойоб ласти и чувство тяжести и вздутия после еды.

Рентгенологически обнаруживают стойкое сужение просвета среднего, реже нижнего, отдела кишки и супрастенотическое расширение кишки, выраженность которого зависит от степени стеноза кишки и его локализации. В расширенной кишке выявляются большое количество жидкости и газа и грубый рельеф слизистой оболочки с широкими отечными складками. Перистальтика в участках кишки, расположенных выше сужения, усилена. Нередко резко выражены антиперистальтические сокращения ,киш сопровождающиеся забрасыванием ее содержимого через- п лорический канал в желудок. С развитием декомпенсации перистальтическая активность кишки снижается.

М е г а б у л ь б у с и м е г а д у о д е н у м нередко сочетаются с врожденным расширением пищевода, тошнотой или рвотой после еды, иногда истощением, судорогами. Нередко заболевание развивается постепенно, в течение длительного времени.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают резк увеличенную луковицу или всю двенадцатиперстную кишку, в которой длительное время задерживается бариевая взвесь, образующая горизонтальный уровень с газовым пузырем над ним. Сужение просвета нижележащих отделов кишки отсутствует. Рельеф слизистой оболочки расширенной кишки грубый вследствие е хронического воспаления.

У д в о е н и е двенадцатиперстной кишки встречается редко. При этом добавочная кишка имеет общую стенку с основной кишкой. Длина ее иногда достигает 15—20 см и более, а диаметр просвета имеет 1—4 см. Полость добавочной кишки бывает изолированной или сообщается с основной петлей. Удвоение кишки клинически

144

добавочной кишки. Просвет основной кишки сужен, контур общей стенки сглажен, перистальтика ослаблена. Если имеется сообщение с добавочной кишкой(рис. 107), то проникающий в ее просвет барий располагается вдоль основной кишки, в результате чего изображение удвоенной кишки принимает вид двух параллельных

контрастных полос, разная ширина которых соответствует неодинаковому диаметру просвета основной и добавочной кишки.

При небольших размерах добавочной кишки форма скопившегося в ее просвете бария может быть различной.

Удвоение двенадцатиперстной кишки может происходить по ти-

жидкостью. Стенка таких кист состоит из всех основных элементов кишечной трубки, включая мышечную оболочку. Располагаются они интрамурально, обычно в передней стенке верхней горизонтальной и нисходящей части кишки, имеют широкое основание или

ножку различной длины. В последнем случае они свисают в просвет кишки, подвижны. Диаметр энтерогенных кист колеблется до 8—10 см и более. В редких случаях они могут сообщаться с просветом кишки (дивертикулоподобные формы).

При рентгенологическом исследовании виден овальной формы дефект наполнения, несколько суживающий просвет кишки и сглаживающий ребристость ее очертаний(рис. 108). Контуры дефекта наполнения четкие, ровные, слизистая оболочка вокруг него не изменена. Перистальтика в зоне поражения несколько ослаблена. Киста на ножке, свисающая в просвет кишки, может симу-

145

109. Схема аномалий положения и подвижности двенадцатиперстной кишки: 1, 2 —

частично подвижная двенадцатиперстная кишка; 3 — полностью подвижная двенадцатиперстная кишка; 4, 5, 6 — обратное расположение двенадцатиперстной кишки.

кость кишки и расширение ее горизонтальной части. При этом опорожнение кишки также замедлено.

Двенадцатиперстную кишку необходимо изучать на всем ее протяжении с проверкой подвижности всей кишки и отдельных ее частей. Обычно при спазмах кишки рентгенологи изучают только ее луковицу, а другие отделы, к сожалению, нередко выпадают из поля зрения исследователя; поэтому продвижение бария по всей двенадцатиперстной кишке не прослеживается. Изучение кишки только в прямой проекции также не способствует выявлению ее атипичного развития. Распознавание патологических изменений двенадцатиперстной кишки значительно облегчается при тугом заполнении всех ее отделов взвесью бария. Для этой цели можно воспользоваться дуоденальным зондом или исследовать кишку в условиях ее искусственной гипотонии. Если получено изображение всей двенадцатиперстной кишки, то ошибка в распознавании ее аномалий маловероятна.

При исследовании больного в вертикальном положении лучше видны провисающие петли кишки. При горизонтальном положении на спине, а также на правом боку отчетливо устанавливается чрезмерная подвижность соответствующих отделов .ееПри этом легко исключаются перегибы кишки, развившиеся из-за спаечного

147

110.Обратное расположение двенадцатиперстной КИШКИ. Положение всех отделов двенадцатиперстной кишки атипичное (повернутое).

процесса. Холецистография и особенно холеграфия позволяют при аномалиях двенадцатиперстной кишки выяснить состояние желчных путей и тем самым объяснить соответствующие клинические проявления болезни, а также установить их непосредственную связь с изменениями в самой кишке.

Функциональные

нарушения двенадцатиперстной кишки

Д у о д е н о с т а з является наиболее частым видом функциональных двигательных расстройств (дискинезий) двенадцатиперстной кишки, возникающих обычно вследствие нервнорефлекторных нарушений при язвенной болезни, панкреатите, холецистите и других заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной системы и желудка, а также эндокринных и нервных заболеваниях.

Дуоденостазы могут наблюдаться и при органических поражениях (сужениях) двенадцатиперстной кишки.

Различают частичный дуоденостаз(бульбостаз) и тотальный. Бульбостаз чаще наблюдается при язве желудка или луковицы, при холецистите, холецистопанкреатите, а частичный дуоденостаз без бульбостаза — при панкреатите. Тотальный дуоденостаз может возникать при внелуковичной язве двенадцатиперстной кишки, нервных заболеваниях, поражениях ЦНС, воздействиях фармакологических препаратов.

При рентгенологическом исследовании(рис. 112) отмечают задержку контрастной массы свыше 35—45 с в луковице (бульбо-

148

больного в расширенной кишке виден горизонтальный уровень жидкости с пузырьком газа над ним. Привратник обычно зияет. Желудок расширен, тонус его понижен, перистальтика чаще ослаблена.

Воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки

К этой группе заболеваний относится д у о д е н и т— воспалительно-дистрофический процесс, поражающий все слои стенки кишки или только ее слизистую оболочку. Дуодениты часто сопутствуют поражениям желудка(гастрит, язва) и окружающих кишку органов (холецистит, панкреатит). Различают острый и хронический дуоденит, последний встречается чаще. Тяжелые формы острого дуоденита могут сопровождаться эрозией слизистой оболочки кишки (эрозивный дуоденит).

При рентгенологическом исследовании обнаруживается перестройка рельефа слизистой оболочки кишки вследствие отека и воспалительной инфильтрации складок или наоборот их сглаживание. При этом вместо перистого рисунка рельефа с его тонкими ровными, циркулярно расположенными складками выявляются грубые, бесформенные, полипоподобные или подушкообразные возвышения с нечеткими контурами. Эти изменения слизистой оболочки особенно хорошо видны во время дуоденографии, выполняемой с зондом или без него [Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966; Мазаев П. Н., Гришкевич А. М., 1969].

149

не столько воспалением и отеком, сколько спастическими сокращениями ее стенок.

Рентгенодиагностика эрозивного дуоденита сопряжена с огромными трудностями, так как в неглубоких плоских эрозиях, нередко прикрытых еще и слоем слизи, плохо задерживается бариевая взвесь. В ряде случаев можно обнаружить на фоне измененного рельефа слизистой оболочки отдельные нерезко очерченные полипоподобные образования (возвышения) с углублениями в центре (эрозии), в которых задерживается небольшое количество бария.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы могут быть врожденными и приобретенными. Встречаются в 1—5% всех рентгенологических исследований, преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Они составляют 0,2—16,3% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. При патологоанатомическом исследовании дивертикулы этой локализации находят еще чаще— в 22% вскрытий [Spjut, Navarrete, 1973]. Диаметр их колеблется от0,5 до 4 см. Дивертикулы могут быть одиночными и редко множественными. Чаще всего (до 75%) располагаются на внутренней стенке нисходящей части кишки, обычно в зоне большого дуоденального сосочка. В 20% случаев

150