4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

12.Пантомосиалограмма обеих подчелюстных желез. Деформация и разрушение внутрижелезистых протоков слева(смешанная опухоль со злокачественным ростом).

тканевых и клеточных элементов — эпителиальных, соединительнотканных, жировых, хрящевых и др.

Типичной рентгенологической картины смешанной опухоли, а также цилиндромы не существует. В одних случаях для опухоли характерен экспансивный рост, в других наблюдается картина, типичная для злокачественной инфильтрирующей опухоли(рис.

12). Тем не менее рентгенологическая симптоматика не всегда

логическими, но и клиническими данными, анамнезом и особенно результатами биопсии опухоли [Зедгенидзе Г. А., 1953, и др.].

Опухолевые образования в области шеи(лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие) способны смещать слюнные железы, оттеснять и деформировать слюнные протоки. Если такая опухоль имеет инфильтративный рост и прорастает железу, то, кроме смещения железы, на сиалограмме заметен краевой дефект наполнения, соответствующий зоне инфильтрации.

Существенную роль в уточнении морфологии и особенно топографии опухолей околоушных желез играет компьютерная томо-

графия [Lohkamp et al., 1977; Som, Biller, 1980]. В частности,

использование компьютерной томографии позволяет установить распространенность опухолевого роста в ретро- и парафарингеальное пространство и тем самым решить вопрос о возможности paдикальной операции. На компьютерных томограммах хорошо видим участки опухоли с высоким (обызвествления) или низким коэффициентом поглощения рентгеновского излучения (липома, мукоцеле, лимфоретикулярная ткань). Четко прослеживается капсула кист.

21

Г л а в а II

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

Рентгенологическая картина глотки зависит от ее физиологического состояния в момент съемки, т. е. от фазы глотания.

В прямой проекции хорошо видны валлекулы и грушевидные синусы (рис. 13). В боковой проекции задняя стенка глотки прямая и расположена параллельно передней поверхности шей позвонков. Передняя стенка глотки неровная за счет корня языка, надгортанника, грушевидных углублений и валлекул. Задний край

перстневидного хряща также нередко образует по задней стенке глотки небольшое вдавление, которое приблизительно - со ответствует глоточно-пищеводному переходу (рис. 14).

Рентгенологическая картина механизма глотания выглядит следующим образом. Бариевая масса сначала заполняет и растягивает всю глотку. Затем глотка сокращается, при этом раскрывается вход в пищевод, в него в течение нескольких долей секунды проходит

благодаря которым удаляется оставшееся в валлекулах и грушевидных синусах контрастное вещество(рис. 15). После опорожнения и расслабления глотки вследствие возникающего двойного контрастирования ее бариевой взвесью и воздухом хорошо становятся видны очертания глотки и рельеф ее слизистой оболочки. Проба Вальсальвы в этой фазе контрастирования вызывает -рас ширение гортаноглотки и позволяет оценить эластичность ее стенок.

Значительно облегчает распознавание опухолей глотки релаксационная фарингография, которая заключается в контрастировании глотки после ее местной анестезии и предварительном введении внутримышечно или внутривенно 0,1% раствора сернокислого атропина. Выраженное снижение тонуса мускулатуры глотк обеспечивает равномерное распределение контрастного вещества по всей ее поверхности.

Дивертикулы глотки

Дивертикулы глотки по их локализации делят на дивертикулы латеральной и задней стенки, так как дивертикулы передней стенки встречаются исключительно редко. Истинные боковые дивертикулы глотки также весьма редки. У пожилых лиц во время пробы Вальсальвы можно наблюдать симметричные выбухания переднебоковой стенке грушевидных синусов(так называемые фарингоцеле) диаметром 0,5—1,5 см, исчезающие при снижении давления в глотке, что указывает на их функциональное происхождение,

22

13. Передняя рентгенограмма глотки в условиях искусственного ее - контра стирования (фарингограмма).

14. Фарингограмма (боковая проекция).

Врожденные боковые дивертикулы представляют собой остатки эмбриональных жаберных щелей, имеют округлую форму, небольшие размеры (до 0,5 см) и связаны узкой щелевидной шейкой с полостью грушевидного синуса. Длительная задержка контрастной массы' и пищи в боковых дивертикулах наблюдается редко, в связи с чем они, как правило, не имеют какого-либо клиниче-ского значения. Наибольшее практическое значение имеют задние глоточнопищеводные, или ценкеровские, дивертикулы. Исходным местом возникновения дивертикулов служит анатомически слабый участок на задней стенке глотки, где нижний сжиматель глотки прилежит к перстнеглоточной мышце (треугольник Киллиа-на).

Brombart (1956) выделяет несколько стадий развития глоточнопищеводного дивертикула (рис. 16). В I стадии дивертикул имеет вид шиповидного выступа па задней стенке глотки. Во II стадии он приобретает булавовидную форму, III стадия ценкеровского дивертикула характеризуется образованием мешковидного выпя-

23

15.Фрагменты рентгенокинематограммы глотки во время глотания (по Л. Е. Кевешу).

чивания, которое еще не сдавливает пищевод. К IV стадии относят крупные мешковидные дивертикулы, сдавливающие пищевод и оттесняющие его кпереди.

Обычное просвечивание и рентгенография заполненных контрастной массой глотки и пищевода в большинстве случаев достаточны для выявления дивертикулов. Однако необходимо не только установить наличие, размеры и расположение дивертикула, но и размер и состояние его шейки, слизистой оболочки дивертикула, характер его заполнения и опорожнения, проходимость глотки и пищевода. Исследование следует проводить как в прямой, так и в боковой и косых проекциях, поскольку небольшие дивертикулы задней стенки глотки в прямой проекции могут не выходить за пределы контура глотки.

Степень заполнения и скорость опорожнения дивертикулаза висят от ширины и длины шейки. Небольшие дивертикулы опорожняются вскоре после прохождения по пищеводу контрастной массы. Большие дивертикулы хорошо видны в прямой проекции обычно слева от пищевода, однако шейка их отчетливо выявляется только в боковых или косых положениях обследуемого (рис. 17).

Наличие большого мешковидного ценкеровского дивертикула может быть иногда заподозрено уже при обзорном просвечивании грудной клетки, поскольку на фоне тени средостения бывает видна полость дивертикула, заполненная воздухом и жидкостью.

24

16.

Стадии развития ценкеровского ди-

вертикула (по Brombart, 1956).

массы в дивертикуле на24 ч и более обычно свидетельствует о дивертикулите. Другими признаками воспалительного процесса в дивертикуле являются неровность его контура, наличие в нем жидкости и слизи, грубый рельеф слизистой,

Изменения глотки при шейном спондилезе

Шиповидные разрастания по передним краям шейных позвонков, возникающие при деформирующем спондилезе, вызывают различной глубины вдавления на задней стенке глотки и шейного отдела пищевода (рис. 18).

Л. Е. Кевеш (1970) с помощью рентгенокинематографических исследований показал, что в основе дисфагии, обусловленной деформирующим спондилезом шейного отдела позвоночника, лежат нарушения функции глотки: асимметрия продвижения пищи по глотке с ее задержкой в валлекулах и грушевидных синусах, усиленные сегментарные сокращения нижнего отдела глотки и шейной части пищевода, замедление расслабления перстневидноглоточного сфинктера с замедлением перехода пищевого комка из глотки в пищевод. Указанные нарушения функции носят не -ме ханический, а нервно-рефлекторный характер.

Изменения глотки при железодефицитной анемии (синдром Пламмера—Винсона)

Одним из клинических симптомов железодефицитной анемии является часто наблюдаемая при ней дисфагия. Подобного рода сочетание известно под названием синдрома Пламмера— Винсона

(Plummer, Vinson) или Келли — Патерсона (Kelly, Paterson).

В типичных случаях при рентгенологическом исследовании глотки в момент тугого заполнения контрастным вешеством на передней ее стенке несколько ниже места расположения перстневидного хряща определяется узкое щелевидное втяжение, идущее

25

17. Ценкеровский дивертикул. Прямая (а) и боковая (б) рентгенограммы.

перпендикулярно оси пищевода к задней стенке. Иногда имеется несколько таких расположенных рядом втяжений контура.

Как установлено с помощью эзофагоскопии, указанные изменения обусловлены вдающимися в просвет глотки полулунными перепончатыми складками слизистой оболочки. В более выраженных стадиях заболевания могут встречаться и более протяженн циркулярные; сужения глотки. Эти морфологические изменения глотки сопровождаются функциональными расстройствами в виде затруднения глотания из-за недостаточного расслабления перст- невидно-глоточного сфинктера и повышения тонуса нижнего сжимателя глотки.

Все перечисленные изменения глотки при железодефицитной анемии наиболее четко документируются с помощью рентгенокинематографического исследования или рентгенотелевизионного просвечивания.

Нарушения функции глотки при заболеваниях нервной системы

При поражении центральной или периферической нервной системы нередко наблюдаются различного рода нарушения глотания.

Рентгенологическое исследование акта глотания в этих случаях

26

18.

Вдавление на задней стенке глотки и шейного отдела пищевода при остеохондрозе(фрагмент рентгенокинематограммы в боковой проекции).

должно быть направлено на уточнение характера функциональных нарушений, а также на исключение опухоли глотки как возможной причины этих расстройств.

проводить с помощью водорастворимых контрастных средств. Один из наиболее важных и ранних признаков расстройства то-

нуса глотки — ее выраженное расширение с задержкой контрастного вещества в надгортанных углублениях и грушевидных синусах. Кратковременная задержка его после первого глотка, которая нередко наблюдается в норме, не должна рассматриваться как патологический симптом.

Другое проявление пареза глоточной мускулатуры заключается в асимметричности продвижения контрастной массы по глотке только вдоль одной из боковых ее стенок, что приводит к возникновению так называемой фигуры посоха (рис. 19). Следует, однако, принимать во внимание, что подобная асимметрия может возникать и в нормальных условиях, если во время глотания голова обследуемого повернута в сторону.

У больных миастенией расстройство глотания связано преимущественно с нарушением ротовой фазы глотания из-за слабости проталкивающей силы языка. Собственно глоточная фаза при этом нарушена редко. При рентгенологическом исследовании больных миастенией кроме медленных и слабых движений языка, с трудом проталкивающего контрастное вещество в глотку, видна задержка контрастной массы в валлекулах и синусах. У больных тяжелой формой миастении контрастная масса может попадать в трахею и забрасываться в носоглотку. Инъекция прозерина заметно улучшает глотание и может служить диагностическим тестом при миастении.

Спазм глотки встречается относительно редко, пои мнению Brombart (1956), не может рассматриваться как надежный при-

27

19.

Асимметричное продвижение контрастной массы по глотке (фигура «посоха») у больного с бульбарным параличом (по Л. Б. Кевешу).

знак неврологического заболевания. Наблюдающееся иногда втяжение на задней стенке гипофаринкса имеет непостоянный характер, исчезает в фазе покоя и поэтому должно расцениваться как физиологическое явление [Каган Е. М., 1968].

Воспалительные заболевания глотки

Острые и хронические воспалительные заболевания глотки не являются показанием к рентгенологическому исследованию, за исключением острого заглоточного абсцесса. Развитие гнойника в клетчатке заглоточного

пространства проявляется на боко обзорных рентгенограммах шейной области расширением теневой полосы мягких тканей между задней стенкой глотки и передней поверхности позвоночника. Передний контур полосы становится выпуклым и вдается в просвет глотки, возможно смещение кпереди глотки и трахеи. Газообразующая бактериальная флора иногда вызывает скопления газа на фоне утолщенной заглоточной ткани, иногда с наличием жидкости в них (рис. 20).

Опухоли глотки

Рентгенологическое исследование при подозрении на опухоль глотки состоит из двух последовательных этапов: 1) обзорное исследование без применения контрастных веществ (просвечивание и рентгенография в боковой проекции); 2) исследование глотки во время прохождения контрастной массы при глотании и методом релаксационной фарингографии.

Уже при просвечивании и на боковом снимке неконтрастированной глотки на фоне воздушного столба просвета гортаноглотки можно видеть тень вдающейся в ее просвет экзофитной опухоли. Хорошо определяется также расширение тени мягких тканей, лежащих кпереди от шейных позвонков. Особенно отчетливо видна такая картина па томограммах.

Более разнообразную рентгенологическую картину можно увидеть при контрастировании полости глотки. В момент прохождения комка контрастного вещества по глотке могут быть зам обтекание им опухолевой массы, расположенной в просвете глот-

28

20.

Заглоточный . Скопление газа в заглоточной ткани. Глоточно-пищеводное пространство расширено.

Контрастное вещество через свищевой ход забрасывается в полость абсцесса.

ки, с образованием дефекта наполнения, деформация и неровность контура задней

стенки глотки в боковой проекции. В прямой проекции в момент глотания определяются асимметрия глотки, сужение или незаполнение грушевидного синуса, деформация его наружного контура (рис. 21).

Изучение рельефа слизистой оболочки после прохождения контрастной массы или на релаксационных фарингограммах позволяет подтвердить ранее выявленные симптомы опухоли и обнаружить новые: задержку контрастного вещества на поверхности опухоли, появление неправильной формы депо контрастного вещества вследствие изъязвления опухоли.

Четкая рентгенологическая картина и симптоматология опухоли глотки в каждом конкретном случае определяется ее местоположением и формой. Опухоли задней стенки глотки выявляются уже на обзорных боковых рентгенограммах и томограммах в виде расширения тени мягких тканей кпереди от шейного отделапо звоночника. Передний контур этой тени имеет более или менее неровные бугристые очертания. Экзофитные опухоли задней стенки образуют вдающуюся в просвет глотки тень и рентгенологически характеризуются дефектом наполнения на фоне туго заполненной контрастным веществом глотки.

Опухоли наружной стенки и грушевидного синуса на передних томограммах неконтрастированной глотки могут вызывать сужение просвета грушевидного синуса или его полное исчезновение, При выполнении пробы Вальсальвы видна ригидность, нерасправляемость грушевидного синуса. Бариевая взвесь проходит по глотке несимметрично, обтекая опухоль, которая образует при этом дефект наполнения (рис. 22). Синус сужен или вообще не запол-

29

няется контрастной массой. Наружные контуры глотки на стороне поражения неровные. Исследование глотки в боковой проекции при опухолях данной локализации малоэффективно.

Опухоли глоточно-надгортанной складки (передней стенки грушевидного синуса) на боковой рентгенограмме неконтрастированной гортаноглотки образуют дополнительную тень на фоне надгортанника. Увеличение объема глоточно-надгортанной складки особенно хорошо заметно на передних томограммах гортаиоглотки, на которых также заметно укорочение и расширение прос прилежащего к складке грушевидного синуса. Опухоль затрудняет попадание контрастной взвеси в синус, вследствие чего отмечается более позднее его заполнение или отсутствие заполнения вообще.

Опухоли глотки обычно вызывают нарушение акта глотания, они характеризуются следующими рентгенологическими признаками [Лихтенштейн Е. А., Звекоткина Л. С, 1966]: 1) затрудненное проглатывание бария, требующее от больного дополнительного усилия для проталкивания комка; 2) появление непроизвольных глотательных движений — «подматываний» — уже после

30