4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

55. Избыточное развитие слизистой оболочки желудка(болезнь Менетрие). Прицельная (а) и обзорная (б) рентгенограммы желудка.

направлении. Картина ложного дефекта наполнения при этом -ис чезает, а резко фестончатая большая кривизна желудка становится более ровной. Одновременно с этим меняются размеры и форма симулировавших изъязвление скоплений взвеси бария в глубоких лакунах и ячейках между увеличенными и извитыми складами вплоть до полного их исчезновения. Эластичность измененных складок, а также стенок желудка не нарушена. Перистола и перистальтика сохранены. Слизистая оболочка вне четко отграниченной зоны поражения чаще не изменена. Особенно это характерно для антрального отдела, складки слизистой оболочки которого обычно остаются нормальными. Иногда наблюдаются проявления сопутствующего гастрита. Описанная рентгенологическая картина лучше видна при исследовании желудка в условиях двойного контрастирования. В сомнительных случаях прибегают к фармакологической стимуляции перистальтических сокращений желудка (0,25—0,5 мл 1% раствора морфина или1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно).

Функциональные заболевания желудка

Рентгенодиагностика функциональных расстройств желудка имеет определенное клиническое значение, так как способствует правильному истолкованию жалоб больного и назначению адекватного лечения. Но заключение о функциональном характере за-

71

болевания может быть дано только при уверенности в отсутствии органических изменений.

Различают расстройства тонической(гипотония, гипертония, регионарные спазмы), двигательной (дискинезии) и секреторной функции. Обычно они бывают смешанного типа.

Нормальный тонус желудка, как известно, обусловлен диффузным тоническим сокращением его мышечных волокон, степень которого свойственна данному индивидууму. Тонус и форма желудка тесно связаны между собой: гипертонический желудок имеет форму рога, гипотонический — длинного крючка. Мышцы желудка постоянно находятся в состоянии некоторого сокращения, поэтому стенки пустого желудка в норме соприкасаются. По мере заполнения взвесью бария стенки желудка, оказывая некоторое сопротивление, расправляются, плотно охватывая контрастную массу, независимо от ее количества. При этом содержимое желудка оказывает механическое действие на рецепторы стенки, вследствие чего сокращение мышечных волокон усиливается еще больше.

Рентгенологическая картина г и п о т о н и и ж е л у д к а весьма характерна: первые же глотки бариевой взвеси быстро опускаются, не задерживаясь, как в норме, в верхних отделах желудка. Вся порция контрастной массы скапливается преимущественно области синуса, увеличивая поперечный размер желудка.

Желудок удлинен и несколько опущен, тонус его понижен, рельеф слизистой оболочки и контур большой кривизны сглажен, стенки эластичные. Большой газовый пузырь вытянут в длину, имеет грушевидную форму. Просвет желудка расширен, средняя часть его тела («талия») сужена. При этом большая кривизна заполненного гипотоничного желудка может иногда касаться малой, придавая ему форму восьмерки [Неменов М. И., 1930]. Привратник обычно зияет, двенадцатиперстная кишка расширена. Перистальтика ослаблена или полностью отсутствует, опорожнение замедленно. При изменении положения больного, а также при дозированной компрессии форма желудка меняется.

Гипотонию желудка следует отличать от так называемого гастроптоза. Под г а с т р о п т о з о м понимают очень низкое положение желудка, при котором большая кривизна его синуса располагается значительно ниже гребешковой линии таза. Большинство авторов принимают этот термин лишь условно, рассматривая гастроптоз

Рентгенологически обнаруживают низкое положение желудка, увеличение его размеров, пониженный тонус, ослабленную пери-

уменьшены, перистола усилена, короткий и широкий газовый пузырь имеет вид сегмента шара. Бариевая взвесь длительное время задерживается в верхних отделах желудка. Туго заполненный желудок напоминает рог, так как нижняя его часть остается непро-

72

дует отнести прежде всего спастическое сокращение той или иной группы мышц желудка.

(обычно при язвенной болезни), так и других отделов пищеварительной системы (двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток слепой кишки и др.).

В зависимости от локализации спазма он может иметь различный

шой его кривизне, имеющее плавный переход на соседние участки. Четкость контуров, сохранение неизмененного рельефа слизистой оболочки, а также непостоянство размеров и форм втяжения, устанавливаемое нередко в процессе проводимого рентгенологического исследования (массивное заполнение желудка бариевой взвесью, изменение положения больного, применение функциональных проб Вальсальвы, Мюллера и др.), через 24 ч или после медикаментозного лечения являются важными признаками, свидетельствующими о функциональной природе изменений.

73

С п а з м антрального о т д е л а вследствие преимущественного сокращения циркулярных мышц сопровождается конической его деформацией, часто сопутствует препилорической язве. Кроме перечисленных выше рентгенологических симптомов, при спазме антрального отдела может отсутствовать перистальтика, что еще больше усугубляет дифференциально-диагностические трудности и почти всегда требует проведения гастроскопии. Пилоро-с п а з м чаще сопровождается усилением перистальтической деятельности желудка и задержкой его опорожнения. Однако при длительном закрытии привратника всегда необходимо исключить органическое его поражение язвенным или опухолевым процессом.

Решающее значение для установления функциональной природы деформации желудка при спазмах различной локализации имеет фармакорадиография. Исчезновение деформаций (спазмов) под влиянием медикаментозных средств (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно; 1 мл 2% раствора дибазола подкожно; 3—6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно и др.), а также появление перистальтики после инъекции морфина или прозерина позволяет с уверенностью исключить органическую

деляются состоянием его тонуса, перистальтики, функцией привратника и кислотностью желудочного сока.

Перистальтика желудка обусловлена в норме ритмичными - со кращениями циркулярных мышц, образующими перетяжки (волны) по большой и малой кривизне. Перистальтические волны начинаются в области желудочного пузыря и, продвигаясь по всей его длине, заканчиваются у привратника. Наиболее глубокие волны обычно наблюдаются в антральном отделе. Различают ритм перистальтики и длительность отдельной перистальтической волны. Ритм перистальтики (чередование волн) в среднем равен 20 с.

Длительность пробега каждой волны от кардии до привратника (длительность волны) составляет обычно также 20 с. Различают несколько видов перистальтики: глубокую (сегментирующую), средней глубины и малой глубины (поверхностную).

Опорожнение желудка от бариевой взвеси происходит ритмично благодаря рефлекторному открыванию и закрыванию привратника (И. П. Павлов). Оно зависит от многих факторов, в частности от нервно-психического состояния и положения тела исследуемого, характера пищи, перистальтики и тонуса желудка, функции привратника и .т п. Однако стандартная порция водной взвеси сернокислого бария (200 мл) эвакуируется из желудка в среднем в течение 11/2—2 ч. Повышение тонуса желудка обычно ускоряет его опорожнение, а понижение — замедляет. Повышенная кислотность желудочного сока замедляет эвакуацию содержимого желудка, пониженная, наоборот, ускоряет. Во всех случаях нарушения эвакуаторной функции желудка важно исключить орга-

74

нический стеноз привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Н а р у ш е н и я с е к р е т о р н о й ф у н к ц и и желудка рентгенологически проявляются наличием в нем жидкости натощак, увеличением ее количества в процессе исследования, также скоплением избыточного количества слизи.

Гастрит

Современное подразделение хронических гастритов, предложенное Ю. Н. Соколовым и П. В. Власовым (1968), основанное на клинико-рентгенологической и морфологической характеристике патологического процесса, предусматривает следующие формы заболевания: 1) хронический распространенный, или универсальный, гастрит; 2) хронический гастрит антрального отдела; 3) ригидный антральный гастрит; 4) хронический полипозный гастрит; 5) гастрит, сопутствующий язвенной болезни.

Это подразделение гастрита не охватывает такие формы, как острый гастрит и начальная стадия заболевания— катаральный (поверхностный) гастрит. Кроме того, эрозивный и полипоподобный (полипозный) виды гастрита рассматриваются при локализации заболевания лишь в выходном отделе желудка(антральный гастрит). Поэтому нам представляется целесообразным несколько изменить подразделение гастритов, предложенное Ю. Н. Соколовым и П. В. Власовым.

I. Острый гастрит:

а) катаральный, или поверхностный, б) эрозивный (коррозивный),

в) флегмонозный или гнойный, в том числе и эмфизематозный.

II.Хронический гастрит:

1.распространенный, или диффузный (пангастрит): а) катаральный, или поверхностный,

б) эрозивный, в) полипоподобный (бородавчатый);

2.ограниченный, или антральный, гастрит: а) катаральный, или поверхностный, б) эрозивный, в) полипоподобный,

г) ригидный (склерозирующий).

III.Хронический гастрит, сопутствующий язвенной болезни

Больной о с т р ы м г а с т р и т о м хотя и редко, днако может быть объектом рентгенологического исследования.

При катаральном, или поверхностном, остром гастрите выявляют небольшое утолщение и нечеткость контуров складок слизистой оболочки за счет ее полнокровия и избыточного скопления слизи. Тонус желудка повышен, привратник спазмирован, перистальтика усилена.

Эрозивный, или коррозивный, гастрит может развиться при проглатывании едких жидкостей— кислот или щелочей либо вследствие приема алкоголя, салицилатов, стероидов и других ве-

75

ществ. Достигнув антрального отдела, они вызывают стойкий спазм привратника, препятствующий продвижению содержимого в двенадцатиперстную кишку. Вследствие этого антральный отдел подвергается максимальному поражению, иногда вплоть до возникновения тяжелого коагуляционного некроза всех слоев стенки желудка с последующей перфорацией или сужением просвета.

При приеме внутрь щелочи может повреждаться также и- пи щевод, чего обычно не наблюдается при отравлении кислотой. Однако при проглатывании кислоты могут поражаться двенадцатиперстная кишка и даже верхние петли тощей кишки.

При рентгенологическом исследовании, проведенном вскоре после отравления, обнаруживают выраженный отек складок слизистой оболочки антрального отдела, иногда подушкообразные возвышения и небольшие эрозии, скопления густой слизи, спазм привратника, полное отсутствие перистальтических сокращений. Спустя несколько недель развивается различной степени выраженности сужение выходного отдела желудка, которое в последующие годы может усугубляться.

Ф л е г м о н о з н ы й , или гнойный, гастрит — редкая форма острого бактериального поражения стенки желудка.

Разновидностью флегмонозного гастрита является эмфизематозный гастрит, который сопровождается выделением микроорганизмами газа, выявляемого при рентгенологическом исследовании в виде небольших пузырьков, располагающихся внутри утолщенной желудочной стенки.

Рентгенологическая картина при флегмонозном гастрите обычно не соответствует тяжести патологического процесса: могут наблюдаться как небольшие, так и грубые изменения рельефа слизистой оболочки. Иногда выявляются изъязвления(рис. 57). При тяжелых поражениях, сопровождающихся образованием большого количества газа, последний может проникать в венозную систему печени, вызывая ее контрастирование(симптом «газ в воротной вене»).

Рентгенодиагностика х р о н и ч е с к о г о г а с т р и т а основывается прежде всего на тщательном изучении состояния рельеф слизистой оболочки желудка (форма, калибр, количество складок, их направление и пластичность, наличие добавочных разрастаний и пр.), эластичности его стенок, тонуса, моторной, эвакуаторной и секреторной функций желудка. Возникающая при воспалении перестройка слизистой оболочки желудка, а также изменение его функции и обусловливают рентгенологическую картину, соответствующую той или иной форме хронического гастрита. Однако следует очень осторожно оценивать функциональные и морфологические изменения в желудке, так как они в ряде случаев могут возникнуть от других причин. Так, известно, что даже в нормальных условиях при различных функциональных состояниях может наступить усиление складчатости рельефа, напоминающее внешне гастрит.

76

57.Флегмона желудка. На обзорной рентгенограмме желудка с компрессией(а) и пневмогастротомограмме (б) по большой кривизне тела желудка выявляется

овальной формы дефект наполнения с неровными нечеткими контурами. Стенка желудка в области поражения значительно утолщена.

Изменение тонуса желудка также сопровождается перестройкой рельефа его слизистой оболочки. Рельеф может перестраиваться и в связи с первичными изменениями функции слизистой оболочки в результате нарушений функциональных связей желудка с другими органами. Последнее важно учитывать при исследовании лиц, в анамнезе которых отмечено резкое изменение обстановки, режима и

характера питания, нередко приводящее к значительной перестройке функций всех органов, в том числе и желудочно-ки- шечного тракта. Эти, вполне закономерные в подобный период,

77

чисто функциональные изменения нередко расцениваются как проявления хронического гастрита не только больными, но и, к сожалению, врачами, в том числе рентгенологами.

Для получения достоверных рентгенологических признаков хронического гастрита, облегчающих в значительной степени дифференциальную диагностику между истинными гастритами и чисто функциональными расстройствами или другими заболеваниями желудка, необходимо уделять большое внимание точному соблюдению методики исследования, а также соответствующей подготовке больных. Так, например, тщательное изучение рельефа слизистой оболочки возможно лишь при применении в процессе -по липозиционного исследования рентгенографии(обзорной и прицельной), ибо только с помощью серии снимков можно установить важные для диагностики гастрита признаки— полиморфизм рельефа и стабильность картины(отсутствие аутопластики), бородавчатые разрастания и другие симптомы. Для решения вопроса об отсутствии изменчивости рельефа слизистой оболочки весьма ценным оказывается также повторное целенаправленное изучение рельефа, проводимое как в процессе данного исследования, так и через сутки, когда достаточно дать больному натощак один-два глотка бария, чтобы сравнить изображение рельефа с наблюдавшимся накануне. К тому же условия изучения рельефа через 24 ч оказываются обычно более благоприятными, так как принятый накануне барий увлекает с собой прилипшую к стенке желудка слизь. Использование этого методического приема значительно сокращает сроки исследования больных и увеличивает достоверность рентгенологических данных.

Для выявления патологических изменений в антральном отделе оправдала себя методика изучения микрорельефа[Frik, 1964], позволяющая обнаруживать даже небольшие(1,5—2,5 мм) утолщения areae gastricae слизистой оболочки. При наличии хронического атрофического гастрита они увеличиваются до 3 мм и более, принимая неправильно полигональную или овальную форму (рис. 58). По данным Frik, выявление путем изучения микрорельефа слизистой оболочки нормальныхareae gastricae позволяет исключить диффузный атрофический гастрит с точностью до 93%.

Однако наибольшее диагностическое значение имеет выявление грубо деформированных, увеличенных (более 5 мм) и неотчетливо очерченных желудочных полей, как правило, свидетельствующих о наличии атрофического гастрита [Тихонов К. Б., Пручан-ский В. С, 1970; Соколов Ю. Н. и др., 1973; Шнайдер А. А., Саль-ман М. М., 1978; Henning, Baumann, 1956; Correll, Roth, 1978, я др.].

Э р о з и и слизистой оболочки желудка могут быть обусловлены различными причинами, в частности стрессовой реакцией на ожог,

78

(«псевдополипоз»), Размеры эрозий обычно не превышают0,5—1 см в диаметре. Локализуются они в любом отделе желудка, но

возвышаются над поверхностью отечной слизистой оболочки в виде нерезко очерченных полипоподобных образований с углубле-

эрозивный гастрит следует с язвенной болезнью, полипо-подобным гастритом, истинным полипозом и малым раком желудка.

Успехи диагностики эрозий слизистой оболочки во многом - за висят от методики и техники исследования желудка, в частности применения рентгенотелевидения, двойного контрастирования и оптимальной компрессии во время рентгенографии[Смирнова Т.

И., Лабецкий И. И., 1976, 1979; Shirakabe, 1972; Poplack et al., 1975].

При одиночных плоских эрозиях, выявленных рент-

79

Складки неравномерно утолщены, многие имеют вид полипов.

рактеризуется появлением на подвергшейся атрофии слизистой оболочке бородавчатых и полипоподобных разрастаний. При этом бородавчатые выступы нередко придают слизистой оболочке сходство с шагреневой кожей.

Подобная патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки может более или менее равномерно распространяться на весь желудок или преобладать на ограниченном участке, обычно в антральном отделе. При этом следует иметь в виду, что указанные разрастания могут сочетаться с одновременным истончени складок и сглаживанием рельефа в других отделах желудка. Местами могут сохраняться участки нормального рельефа слизистой оболочки. Чтобы правильно оценить, какой вид перестройки преобладает в каждом конкретном случае, важно не ограничиваться исследованием слизистой оболочки только выходной части желудка, а тщательно изучать рельеф и в вышележащих его отделах, включая свод.

Рентгенологическая картина при диффузном гастрите складывается из морфологических и функциональных признаков. На ранних стадиях болезни выявляют неравномерное увеличение агеае gastricae за счет воспалительного отека; в дальнейшем они сглаживаются или на их месте образуются возвышения различно формы (рис. 59).

В более поздних стадиях болезни резко изменены количество, форма и размеры складок слизистой оболочки желудка, а также их направление (рис. 60). Отдельные складки подушкообразно утолщены или имеют четкообразный вид. Часть складок остается

80