4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

68.

Язва задней стенки лукови цы двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу. Прицельная рент генограмма луковицы в ле вой косой проекции. Язвен ный кратер имеет неровные контуры и значительную глубину.

Тонус желудка в фазе обострения язвенной болезни повышен, вследствие чего форма его

может приближаться к форме рога. Перистальтика усилена, волны обычно глубокие, иногда сегментирующие. Как правило, возникает и регионарный (локальный) спазм, который в зависимости от локализации язвы может иметь вид втяжения по большой кривизне (при язвах малой кривизны тела желудка) или циркулярного спазма (при язвах антрального отдела желудка ). При субкардиальных язвах желудок может иметь вид песочных часов вследствие спазма преимущественно косых мышц.

Втяжение по большой кривизне располагается обычно на уровне язвенного кратера или несколько ниже его, локализующегося на малой кривизне желудка или вблизи .нееКонтуры его четкие, ровные, переход на соседние участки плавный. Рельеф слизистой оболочки не изменен. При дозированной компрессии, а также под влиянием спазмолитических препаратов форма и размеры втяжения меняются.

При локализации язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки возникает втяжение по малой ее кривизне, а при наличии язвы на передней стенке— по большой кривизне. Появление двух «контактных» язв луковицы (на передней и задней ее стенках) сопровождается втяжением большой и малой кривизны луковицы, вследствие чего она принимает форму трилистника.

Усиление секреции желудочного сока, наблюдающееся при язве, характеризуется появлением жидкости натощак и слоя секреторной жидкости и слизи над контрастной массой (интермедиарный

91

слой). При этом количество жидкости в процессе рентгенологического исследования может значительно увеличиваться.

Опорожнение желудка при язвенной болезни чаще замедлено, что обычно связано со спазмом привратника и гиперсекрецией. Иногда наблюдаются быстрая эвакуация содержимого желудка и зияние привратника. При этом характер опорожнения желудка нередко меняется в процессе исследования: замедленная вначале эвакуация сменяется быстрым опорожнением желудка или, наоборот, на смену ускоренного опорожнения приходит резкое его -за медление.

Очень часто при язвенной болезни обнаруживают рентгенологические признаки сопутствующего антрального гастрита или дуоденита. При этом складки слизистой оболочки резко утолщены, извилисты и беспорядочно расположены. Иногда они принимают вид подушек или больших площадок. В фазе обострения язвенной болезни эти изменения выражены особенно отчетливо.

Наличие постоянной болевой точки в определенной зоне желудка

ного, имеет несомненное диагностическое значение. Диагностическая ценность этого косвенного симптома возрастает при егосо четании с другими рентгенологическими признаками— регионарным спазмом, нарушением секреторной и моторной функций и др.

Язвы желудка встречаются в любом его отделе, но наиболее

шинство язв желудка у детей располагается в пилорическомот деле.

У пожилых людей язвы чаще локализуются в проксимальном отделе желудка непосредственно у кардии, обычно на задней стенке. Реже они располагаются на уровне угла желудка ил несколько выше его. Диаметр язв может достигать 3—4 см [Та-гер И. Л., Шерстнев А. В., 1963; Пипко А. С. и др., 1967; Соколов Ю.

Н. и др., 1971; Ганченко Л. И., Майоров В. М., 1976].

Ввиду преимущественно высокого расположения язв у лиц пожилого и старческого возраста диагностика их сопряжена с большими трудностями. Они лучше выявляются при исследовании больных в вертикальном положении в косых и боковой проекциях. При этом часто наблюдается деформация желудка в виде песочных часов, вызванная спазмом циркулярных ,мышца также значительными воспалительными и рубцовыми изменениями тканей, сопровождающими большие изъязвления. У молодых лиц подобная деформация желудка встречается редко. Другой особенностью таких язв является их более медленное заживление, которое, однако, не должно расцениваться как косвенный признак злокачественности процесса.

92

Несмотря на интенсивное противоязвенное лечение, рентгенологические признаки такой язвы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. По-видимому, это в известной мере связано с сосудистой недостаточностью, так как при рентгенологическом исследовании у пожилого и старческого возраста людей, страдающих язвой, довольно часто находят обызвествления крупных сосудов желудка, особенно при высоком расположении язвы по ма-

лой кривизне [Elkeles, 1964].

В процессе интенсивного лечения величина ниши уменьшается. Однако лишь полное заживление язвы, устанавливаемое при повторных рентгенологических или эндоскопических исследованиях, может служить убедительным доказательством доброкачественно-

Характерны изжога и рвота, возникающие в остром периоде процесса, особенно при осложненных формах заболевания. Отчетливо выражена сезонность обострений, которые обычно возникают весной и осенью.

Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в3—4 раза чаще, чем язвы желудка. Они локализуются преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки (примерно 95% всех язв), обычно в пределах 3 см от привратника, реже — в вертикальной части кишки и совсем редко — в ее нижнем горизонтальном отделе. Считается, что задняя стенка луковицы поражается примерно в 2 раза чаще, чем передняя, хотя имеются и другие данные: язвы на задней и передней стенке луковицы встречаются одинаково часто[Spjut, Navarrete, 1973]. При этом язвы задней стенки луковицы склонны к кровотечениям, а передней — к перфорациям. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин.

Рентгенодиагностика язв двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении ниши, рубцовоязвенных и функциональных изменений. Ниша имеет обычно небольшие размеры, неправильную коническую, продолговатую или звездчатую(угловатую) форму. Большие, пенетрирующие язвы этой локализации встречаются редко. Иногда обнаруживаются двойные язвы, расположенные на противоположных стенках(контактные или «целующиеся» язвы).

Чаще всего язвы располагаются по малой кривизне луковицы. При этом вид ниши определяется проекцией, в которой проводится

(боковая проекция) — конического выступа на контуре лукови-

93

цы — профильная ниша. У детей и у полных больных желудок обычно расположен высоко и почти поперечно, поэтому получить снимки луковицы двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании во втором косом положении, а следовательно, и распознать язву передней или задней стенки очень трудно. Нередко этим объясняется расхождение результатов рентгенологического и эндоскопического исследований.

Язвенный процесс в луковице, как правило, сопровождается ее деформацией. Однако отсутствие деформации луковицы не исключает возможности язвенного процесса в ней, даже длительно существующего. В подобных случаях язвенный кратер остается в пределах слизистой оболочки, не проникая в мышечный слой.

Вид язвенной деформации луковицы во многом определяется наличием рубцовых втяжений и выпячиваний ее стенки, сглаживания или укорочения большой или малой кривизны, удлинения или расширения ее заворотов(рецессусов). Однако и локальный спазм, а также набухание слизистой оболочки в зоне расположения язвы существенно влияют на степень и характер деформац луковицы. При этом существует зависимость между характером деформации луковицы и локализацией язвы, описанная В. А. Фанарджяном.

1.При дефекте, локализованном на латеральном контуре -лу ковицы, язва располагается на передней стенке луковицы, что можно установить исследованием во втором косом положении.

2.При дефекте луковицы, расположенном на ее медиальном контуре, язва находится на задней стенке луковицы.

3.При дефектах луковицы, расположенных на ее латеральном и медиальном контуре, имеется двойная язва — передней и задней стенки луковицы.

4.При кармане луковицы, локализованном на ее латеральном контуре, язва расположена на задней стенке луковицы.

5.При кармане луковицы, находящемся на ее медиальном контуре, имеется язва передней стенки луковицы.

6.При карманах луковицы, развившихся вниз и вверх на ее латеральном и медиальном контурах, имеется двойная язва — передней и задней стенки луковицы.

К косвенным рентгенологическим симптомам язвы двенадцатиперстной кишки относятся спазм или зияние привратника, усиление перистальтики кишки, ускорение или замедление пассажа бария, локальная болезненность при пальпации. При значительных изменениях тонуса кишки могут наблюдаться дуоденостазы. При этом отчетливо выражены нарушения тонической, секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка.

Впериоды обострения язвы обнаруживаются рентгенологические признаки гастродуоденита. Во время ремиссии функциональные нарушения отсутствуют или выражены умеренно. Тонус и перистальтика двенадцатиперстной кишки нормализуются.

Клинико-рентгенологическое распознавание язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у людей молодого возраста сопряже-

94

но со значительными трудностями, обусловленными прежде всего небольшими размерами язв, яркими воспалительными изменениями слизистой оболочки, а также наличием выраженных расстройств тонуса и моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, резко затрудняющих проведение рентгенологического исследования при частичном и тугом контрастировании.

случаев более благоприятные условия (двойное контрастирование) для обнаружения язв в пей. При наличии выраженных функциональных расстройств (пилороспазм, повышенный тонус и гипермотильность двенадцатиперстной кишки) и отека слизистой оболочки показано применение соответствующих фармакологических средств, уменьшающих указанные нарушения [Розенштра-ух Л. С., Рабухина Н. А., 1966; Рабухина Н. А., Сальман М. М., 1966; Кишковский А. Н. Дозорцев В. Ф., 1968].

Применение рентгенографии в процессе исследования желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно, так как только на серии

когда во время обычного рентгенологического исследования не удается обнаружить нишу в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки, нужно особенно тщательно изучить состояние всей петли двенадцатиперстной кишки, чтобы не просмотреть нишу в послелуковичной ее части.

желудочного сока, тошнотой, иногда рвотой и оккультными кровотечениями. Мужчины болеют в 7 раз чаще, чем женщины. Локализуются язвы чаще по внутреннему краю верхней горизонтальной или нисходящей части кишки, т. е. в непосредственной близости от головки поджелудочной железы. Сопровождаются нарушением тонической и моторной функции кишки(дистония и дискинезия), спазмом привратника и кишки в зоне расположения язвы, локальной болезненностью при пальпации. Размеры ниши различные. Воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок обычно выражены отчетливо (рис. 69). При этом наружный контур кишки втянут. В процессе заживления таких язв может развиться рубцовый стеноз, сопровождающийся нарушением проходимости кишки. При локализации язвы вблизи боль-

95

шого сосочка двенадцатиперстной кишки может наблюдаться нарушение оттока желчи и поджелудочного сока и кишку.

М н о ж е ст в ен н ы е язвы желудка встречаются редко. Они локализуются обычно по малой кривизне (рис. 70). Примерно в 5% случаев язва желудка сочетается с язвой двенадцатиперстн кишки. При этом последняя обычно предшествует язве желудка и

язв не свидетельствует о злокачественной их природе, сли при этом нет характерных для озлокачествления рентгенологических признаков.

Язвы, сочетающиеся с синдромом Золлингера — Эллисона, морфологически сходны с обычными пептическими язвами. Клинически они отличаются более выраженным болевым синдромом и гиперсекрецией желудочного сока, упорным течением, частыми рецидивами. Локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке, включая послелуковичную ее часть [Prevot, 1973]. В 10% случаев язвы двенадцатиперстной кишки сочетаются одиночными или множественными язвами желудка[Zboralske, 1973], реже с изъязвлениями тощей или подвздошной кишки , часто пенетрируют в поджелудочную железу, стенозируют просвет кишки, кровоточат [Teschendorf, Wenz, 1978]. Язвы, обусловленные ульцерогенными опухолями, особенно плохо поддаются лечению.

О с т р ы е язвы клинически проявляются болями, связанными с приемом пищи, периодически изжогами. Они могут развиться при ожогах, уремии, сепсисе, стероидной терапии, в результате различных стрессовых состояний, а также при наличии ульцерогенной опухоли поджелудочной железы.

Язвенная ниша имеет округлую или овальную форму, небольшие размеры и обычно большой воспалительный вал вокруг(рис. 72), иногда перекрывающий вход в язвенный кратер и образующий в зоне поражения дефект наполнения. В то же время для острых

стероидных язв характерно отсутствие воспалительной реакции окружающих кратер язвы, а также болевого синдрома.

Функциональные расстройства при острой язве выражены более отчетливо, чем при хронической. Рельеф слизистой оболочки обычно изменен незначительно.

Острые язвы хорошо поддаются лечению, что подтверждается повторными исследованиями, при которых отмечается быстрое уменьшение размеров язвенной ниши и даже ее исчезновение на протяжении 4—5 нед. Лишь во время эндоскопии можно еще обнаружить не полностью зарубцевавшуюся острую язву.

Обнаружив язву любой локализации, следует стремиться определить ее природу, т. е. характер процесса (доброкачественный или злокачественный), лежащего в основе этой язвы. При реше-

96

воспалительным валом.

трудности, для преодоления которых прибегают к всестороннему

Пыльцов И. М., 1973; Власов П. В., 1974; Schumacher et al., 1956; Benko, 1964; Bonfield, Martel, 1973]. Целенаправленно проводя исследование с использованием классических и специальн рентгенологических методик, в 96—98% случаев удается установить истинную природу изъязвлений желудка[Портной Л.

М. и др., 1978; Zboralske, 1973; Schulman, Simpkins, 1975].

Доброкачественные язвы чаще располагаются вблизи мало кривизны желудка и язвенный кратер в краеобразующем положении выходит за пределы тени желудка, имеет форму конуса или бутона с шейкой, обусловленной, краевым валом, и лежит в центре этого вала. Вал симметрично охватывает язву, имеет ровные очертания и со здоровой стенкой желудка образует тупой угол.

Профильное изображение ниши удается получить также при локализации язвы по большой кривизне и задней или передней стенке. Язвы передней и задней стенок нижней трети тела и- ан трального отдела желудка вывести в краеобразующее положение обычно не удается из-за проекционного наложения изображений этих отделов в боковой и косых проекциях. Поэтому о характере язв этой локализации приходится судить по изображению язвенной ниши лишь в одной (прямой) проекции (рельеф-ниша). Правильная округлая или овальная форма такой ниши, четкие, гладкие контуры инфильтративного вала, окружающего язву в виде

98

симметричного кольца, а также отсутствие поражения слизистой оболочки в прилежащих к язве участках свидетельствуют о -доб рокачественной природе деструктивного процесса.

Для облегчения дифференциальной диагностики язвенных и опухолевых процессов желудка предпринимаются попытки использовать для этой цели электронно-вычислительную технику[Шапошников Ю. Г., 1971; Власов П. В., 1974; Кадышес Н. Л., 1977; Wilson et al., 1965; Rotte, Meiske, 1977, и др.]. При этом отмечено существенное улучшение достоверного распознавания доброкачественных (до 91%) и злокачественных (до 86%) язв желудка.

Во всех случаях целесообразно прибегать к эндоскопии, а также повторным рентгенологическим исследованиям в процессе -про тивоязвенного лечения.

Осложнения язвенной болезни

Пенетрация. Чаще всего пенетрируют язвы задней стенки луковицы, а также послелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки. При этом воспалительно-деструктивный процесс распространяется на соседние органы— поджелудочную железу, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, малый сальник.

Особенности рентгенологической картины пенетрирующих язв

атипичную форму. При наличии выраженных деформаций и

проведении дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями.

Спайки, фиксирующие большую кривизну или заднюю стенку желудка, лучше выявляются при исследовании в латеропозиции на правом боку, а сращения в области пилорической части и ма-

99

72.

Острая язва желудка. На обзорной (а) и прицельной (б) рентгенограммах в вертикальном положении больного на

задней стенке у большой кривизны верхней трети тела желудка виден

(в).

лой кривизны — на левом боку. При этом стенка необычно фиксированного отдела желудка деформируется, образуя выступы и зубцы различной формы. Для выявления сращений между сводом желудка и диафрагмой иногда прибегают к исследованию в условиях пневмоперитонеума с одновременным раздуванием желудка газом (париетография). При сращении с подвижными органами (толстая кишка, сальник) смещаемость желудка может быть -со хранена. Наличие сращений с кишкой подтверждают с помощью ирригоскопии.

Перигастритические и рубцовые изменения, обусловленные вос- палительно-деструктивными процессами, могут вызвать деформацию желудка, придавая ему вид песочных часов, укорочение ма-

100