4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

153.

Симптом «свинцовой трубы» при язвенном колите.

исчезает (симптом «свинцовой трубы»). Кишка теряет способность менять свою ширину и форму при введении в нее контрастной взвеси или воздуха (рис. 153).

Развивающиеся на внутренней поверхности кишки псевдополипы представляют собой участки воспалительной гиперплазии слизистой оболочки. В условиях двойного контрастирования кишки псевдополипы обусловливают характерный ячеистый или мраморный рисунок, образованный множеством разнокалиберных округлых выбуханий слизистой оболочки.

В конечной стадии развития язвенного колита кишка приобретает вид укороченной ригидной трубки, анатомические изгибы кишки сглажены, распрямлены. Слизистая оболочка кишки атрофируется, вследствие чего ее складки сглаживаются, местами не прослеживаются. На этом фоне видны псевдополипозные разрастания. В этой стадии болезни рентгенологическая картина сохраняется неизменной как в фазе ремиссии, так и в период клинического обострения.

Рентгенологическая картина сегментарного язвенного колита не отличается от описанной выше при диффузной форме. Стойкий спазм кишки на одном участке, сужение просвета, отсутствие гаустрации, деформация рельефа слизистой оболочки, типичная для язвенного колита, и признаки изъязвления слизистой оболочки позволяют поставить правильный диагноз.

При правосторонней локализации язвенный процесс может распространяться на терминальный отдел подвздошной кишки. В вы-

поражения, разделенные участками нормальной кишки.

201

Среди наиболее тяжелых осложнений неспецифического язвенного колита следует отметить острое токсическое расширение толстой кишки, которое чаще наблюдается при острой или мол-ниеносной клинической форме заболевания, но может осложнять и течение хронической формы язвенного колита.

Рентгенологическое исследование в подобных случаях следует ограничивать обзорными снимками брюшной полости, поскольку введение контрастной взвеси в перерастянутую кишку опасно из-за возможности ее перфорации. На обзорных снимках видна рез-ко вздутая толстая кишка, чаще ее поперечная ободочная часть, дистальные отделы, как правило, не расширены. Никогда не расширяется прямая кишка, несмотря на почти обязательное поражение этого отдела при язвенном колите.

При просвечивании и на снимках в вертикальном положении больного или в латеропозициях видны немногочисленные уровни жидкости в кишке. При перемене положения газ и жидкость -ос таются в пораженном сегменте толстой кишки. Гаустрация в раздутом сегменте отсутствует, на фоне газа заметны выдающиеся в просвет кишки псевдополипозные разрастания слизистой оболочки и выступающие между ними за пределы контура кишки, запол-

ненные газом щели и зубцы, которые можно расценивать как отражение глубоких изъязвлений слизистой оболочки.

Поскольку острое расширение кишки может вызвать ее перфорацию, следует особое внимание уделять поискам рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости. В случае перфорации кишки с последующим развитием разлитого перитонита появляется симптом увеличения расстояния между прилегающи-ми вздутыми петлями кишок из-за скопления жидкости между ними.

Частым осложнением неспецифического язвенного колита является образование ограниченных стриктур толстой кишки, носящих симметричный характер и имеющих ровные контуры, веретенообразную форму. Участки стойкого спазма кишки могут иметь внешнее сходство со стриктурой, но повторное исследование с использованием холинолитических препаратов облегчает разграничение этих состояний. Несимметричное сужение кишки с неправильными, неровными контурами должно вызывать подозрение на раковую опухоль.

Рак толстой кишки наблюдается у11—6% больных язвенным колитом и чаще всего в подслизистой форме[Hodgson, Sauer, 1961; Marshak, Wolf, 1959]. Раковая опухоль проявляется обычно сужением толстой кишки с неправильными, ригидными контурами. Проксимальнее сужения кишка умеренно расширена, в ней скапливаются слизь и кал. Озлокачествление чаще наблюдается в левой половине толстой кишки и прямой кишке. Единого мнения о причинах более частого развития рака у больных неспецифическим язвенным колитом в настоящее время пет.

Дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита в ранних стадиях болезни приходится проводить с диски-

202

Вразвитой стадии -

фузным полипозом. Семейный анамнез, отсутствие сужений и укорочения кишки, сохранность гаустрации, отсутствие воспалительных изменений слизистой оболочки и изъязвлений облегчают правильную диагностику истинного полипоза.

Болезнь Крона толстой кишки (гранулематозный колит)

Толстая кишка — второе после тонкой кишки по частоте выявления место локализации болезни Крона. Заболевание распространяется на толстую кишку вторично в результате прогрессирования терминального илеита, реже оно возникает в толстой кишке первично и носит изолированный характер. Патологоанатомические изменения кишечной стенки при гранулематозном колите аналогичны изменениям при регионарном илеите.

Рентгенологические изменения в толстой кишке соответствуют патологоанатомическим. В начальной стадии болезни при исследовании рельефа слизистой оболочки, особенно в условиях двойного контрастирования кишки, иногда удается обнаружить небольшие, округлые эрозии на поверхности слизистой оболочки в виде маленьких пятен бариевой взвеси на фоне малоизмененного рельефа слизистой оболочки. Наблюдается утолщение и поперечное направление складок, вызванное отеком подслизистого слоя кишки.

К редким ранним проявлениям гранулематозного колита относят появление на фоне внешне неизмененной слизистой оболочки мелких и редких полипов [Brahme, 1977].

203

155.Болезнь Крона толстой кишки. Перестройка рельефа слизистой оболочки в виде «булыжной мостовой» в поперечной кишке.

стенку кишки, увеличиваются, они образуют на контурах кишки множественные ниши в форме«запонок», множественные изъязвления, сливаясь между собой, приводят к появлению симптома «двойного контура». Для гранулематозного колита характерно образование продольно расположенных глубоких язв и поперечных трещин, между которыми поверхность слизистой оболо приобретает полиповидный зернистый вид(симптом «булыжной мостовой») (рис. 155). Язвы могут перфорировать стенку кишки с последующим образованием свища. Такие свищи обычно локализуются в аноректальной зоне или тонкой кишке; в толстой кишке они встречаются реже. Язвы располагаются эксцентрично, неравномерно по всей поверхности кишки, в связи с чем па противоположной стороне кишки, свободной от язв, образуются мешковидные выпячивания.

Патологический процесс может захватывать либо один участок толстой кишки, либо несколько участков, разделенных интактными зонами. Рельеф слизистой оболочки из-за развития псевдополипоза иногда на большом протяжении становится грубозернистым, а в более поздних стадиях заболевания рисунок слизистой оболочки

иногда не прослеживается. Пораженный сегмент постепенно суживается, укорачивается, стенка кишки вследствие развития в ней

204

Переход процесса с терминального отдела подвздошной кишки на слепую рентгенологически проявляется деформацией внутреннего контура кишки, появлением на слизистой оболочке изъязвлений и полиповидных образований. В ,ряде случаев деформация слепой кишки бывает вызвана не переходом воспалительной -ин фильтрации на ее стенку, а давлением увеличенных лимфатических узлов или интрамуральным абсцессом в первично пораженной подвздошной кишке.

К частым осложнениям гранулематозного колита относится развитие свищей и абсцессов, обнаруживающихся по выходу контрастного вещества за пределы контуров кишки. Перфорация толстой кишки с развитием перитонита наблюдается редко. Граиулематозный проктит обычно является следствием прямого - пе рехода инфильтрации с сигмовидной кишки. Рентгенологические проявления гранулематозного проктосигмоидита носят типичный для болезни Крона характер. Прогрессирующий фиброз приводит к значительному уменьшению объема прямой кишки.

Болезнь Крона с локализацией в толстой кишке необходимо дифференцировать с заболеваниями, имеющими сходную рентгенологическую симптоматику. Дифференцирование гранулематозного колита с неспецифическим язвенным колитом нередкоза труднительно и основывается на меньшей протяженности поражения кишки при болезни Крона, частом сочетании изменений в толстой кишке с симптомами терминального илеита, отсутствии изменений слизистой оболочки прямой кишки, свойственных язвенному колиту, на характерном продольном расположении язв и ином виде псевдополипозных образований(рельеф в виде«булыжной мостовой»). Вместе с тем все эти признаки не являются абсолютно свойственными гранулематозному колиту. Определенные дифференциально-диагностические критерии могут быть -по лучены путем мезентерикографии[Linderquist, Linderquist, 1967; Herlinger, 1972; Brahme, 1977]. Особенно затруднительна диффе-

ренциальная диагностика обоих заболеваний в тех случаях, когда неспецифический язвенный колит протекает с переходом процесса

имеет также большое сходство с туберкулезом толстой кишки. В значительном числе случаев правильный диагноз ставят лишь па основании гистоморфологического анализа удаленной кишки.

Лимфогранулематоз и лимфосаркома толстой кишки отличаются большей выраженностью экзофитных образований на внутренней поверхности кишки и отсутствием склонности к фиброзу кишечной стенки с сужением кишки.

Туберкулез толстой кишки

Туберкулез толстой кишки в настоящее время встречается чрезвычайно редко. В большинстве случаев кишечник поражается вторично, как осложнение туберкулеза легких. Туберкулезный

205

колит возникает обычно вследствие перехода поражения с терминального отдела подвздошной кишки на слепую. В дистальных отделах толстой кишки туберкулезные поражения редки.

В типичных случаях переход туберкулезного процесса с- по вздошной кишки на слепую рентгенологически проявляется сморщивании, укорочении и сужении слепой и восходящей кишки.

Контуры кишки становятся неровными, зъеденными. Рельеф слизистой оболочки приобретает псевдополипозный характер за счет развития в стенке кишки туберкулезных пролифератов. Киш-ка становится ригидной и не расправляется в процессе заполнени контрастной массой, гаустрация исчезает.

В ранней стадии заболевания для туберкулезного колита типичен симптом Штирлина: резкое, шнуровидное сужение пораженного сегмента кишки при хорошем заполнении выше- и нижележащих участков. Симптом связан со стойким спастическим сокращением кишки в области ее поражения и не строго специфичен туберкулезного колита.

Дифференциальную диагностику туберкулеза толстой кишки проводят в первую очередь с сегментарным язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки. Различение этих состояний по рентгенологической их симптоматике из-за большого сходства картины чрезвычайно затруднительно, особенно если процесс локализуется в проксимальных сегментах толстой кишки, и зачастую возможно только после патогистологического исследова удаленного фрагмента кишки.

Гиперпластическая форма туберкулеза толстой кишки с псевдополипозными разрастаниями слизистой оболочки, неровностью и ригидностью контуров кишки на ограниченном участке имеет большое сходство с раковым поражением. В этих случаях диагноз уточняют с помощью колоноскопии с биопсией.

Хронический аппендицит

Рентгенологическое исследование аппендикса проводят путем введения контрастного вещества через рот и с помощью контрастной клизмы. После приема сульфата бария через рот отросто начинает заполняться спустя 5—6 ч, однако оптимальный момент для исследования наступает через 24 ч. К этому времени контрастирование аппендикса наблюдается более чем у половин здоровых людей [Фанарджян В. А., 1964]. Добавление к контрастной взвеси слабительных средств увеличивает частотуза полнения червеобразного отростка.

С помощью контрастной клизмы, как и путем использования метода двойного контрастирования, в подавляющем большинство случаев удается заполнить неизмененный отросток, видимо, за счет повышения внутрикишечного давления.

Размеры нормального аппендикса колеблются в довольно больших пределах: длина 8—12 см, поперечник 0,3—0,5 см. Тень его обычно несколько суживается к устью и нередко имеет неравно-

206

проекциях. Форма отростка весьма вариабельна. Он мо-жет иметь извитую, крючковидную форму. Подвижность отростка зависит от длины его брыжейки.

Незаполнение аппендикса контрастным веществом нельзя - од нозначно связывать с его органическими изменениями, поскольку оно может быть вызвано также его тоническим сокращением или спазмом устья. Задержка контрастной массы в отростке более 24 ч

также не должна рассматриваться как надежный признак расстройства моторной функции отростка, ибо такая задержка наблюдается и у здоровых лиц.

Клинико-рентгенологическое заключение о наличии хронического воспаления аппендикса строится в основном на косвенных и не всегда падежных признаках. К ним относят: резкое укорочение аппендикса, крутые его перегибы, ограничение подвижности при пальпации, локальная болезненность аппендикса, незаполнение его контрастной массой при повторных исследованиях (рис. 156).

Сегментацию тени отростка можно рассматривать как патологический симптом только в случаях постоянства картины при Повторных исследованиях. Косвенным признаком хронического воспаления в отростке можно считать наличие в нем калового камня, который дает округлый дефект наполнения в аппендиксе и- со храняет свою форму и положение при последующих исследованиях.

Обызвествленные копролиты отростка образуют самостоятельную тень на обзорных и прицельных снимках области слепой кишки.

207

157.

Дефект слепой кишки, вызванный

внутренней стенках слепой кишки. Контуры его гладкие, ровные, дуговидные, но могут быть и неровными. Как при тугом заполнении кишки, так и в условиях ее двойного контрастирования, по краям дефекта видны дуговидно идущие, оттесненные складки слизистой оболочки — симптом «гофрирования» [Гинзбург С. Н., Бабаджанова Н. О., 1977]. Подвижность слепой кишки резко ограничивается (рис. 157).

Отек и воспалительная инфильтрация тканей слепой кишк вокруг устья аппендикса ведут к возникновению более ограниченного, но достаточно глубокого дефекта па медиальной стенке кишки. Очень большие инфильтраты способны настолько сдавливать слепую кишку, что создается впечатление ее«опухолевой ампутации».

К дополнительным признакам аппендикулярного инфильтрата относят также смещение им терминального отделе подвздошной кишки, фиксацию или резкое ограничение подвижности одной или нескольких прилежащих к инфильтрату петель тонкой кишк. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата проводится в первую очередь с опухолями слепой кишки. Характерным отличием воспалительного инфильтрата от новообразования является отсутствие дополнительной тени опухоли в раздутой газом кишке, расположение большей части прощупываемого -об разования за пределами кишки, существенное или полное исчезновение дефекта наполнения при введении газа в слепую кишку. При неосложненном течении болезни через10—14 дней удается отметить уменьшение или исчезновение дефекта наполнения кишке, вызванного аппендикулярным инфильтратом.

208

158.

Деформация толстой кишки спайками.

Спайки толстой кишки

и передней брюшной стенкой при исследовании в условиях искусственного пневмоперитонеума. Оптимальным методом выявления спаек толстой кишки является

ирригоскопия. Для обнаружения фиксаций и перегибов кишки следует менять положение больного во время исследования,

кишке, которая меняет свою форму вплоть до резкого углового перегиба и положение, смещаясь в малый таз или верхние отделы брюшной полости. Слепая кишка может оказываться фиксированной к поперечной кишке, но в таких случаях следует помнить и о возможности врожденной аномалии положения слепой кишки.

Второй по частоте локализацией спаек толстой кишки является сигмовидная кишка, которая также может быть перегнута и фиксирована спайками, углообразно деформирована и смещена, спаяна с передней брюшной стенкой. Сращение толстой кишки с пе-

редней брюшной стенкой наиболее отчетливо распознается при исследовании в боковых проекциях и довольно часто наблюдается после хирургических операций в брюшной полости с последующим дренированием ее и заживлением рапы вторичным натяжением.

Особенно отчетливо выявляются спайки толстой кишки с- пе редней и латеральными брюшной стенками в условиях искусственного пневмоперитонеума. Спайки, обнаруживаемые при ис-

209

пользовании латеропозиции (на спине и боку), при введении в

брюшную полость газа выглядят как тяжи, дущие от кишки к внутреннему контуру брюшной стенки, иногда кишка вплотную подтянута к брюшной стенке и сращена с ней на более или менее значительном протяжении. Для определения отдела кишки, сращенного с брюшной стенкой, исследование сочетают с ретроградным контрастированием толстой кишки. Натяжение стенок кишки спайками вызывает ограниченные неровности контура кишки, его треугольную или зубцевидную деформацию.

Воспаления желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в ряде случаев приводят к спаянию этих органов с толстой кишкой. При подобных перипроцессах требуется одновременное контрастирование толстой кишки и указанны органов.

Из врожденных форм спаечной болезни толстой кишки определенное клиническое значение имеют так называемые джексоновские спайки. Под этим термином понимают врожденную плоскую мембрану, идущую под латеральным краем слепой и восходящей кишки и приращенную к ее наружной передней стенке. Мембрана вместе с соединительнотканными перемычками, содержащимися в ней, плотно фиксирует толстую кишку, вызывает ее перегибы и нарушает ее двигательную функцию. Правая часть толстой кишки обычно удлинена и расширена, слепая кишка помещается в малом тазу. Рентгенологическая диагностика джексоновской мембраны носит предположительный характер, окончательная диагностика возможна лишь на операционном столе.

В особую форму спаечной болезни толстой кишки выделяют болезнь Пайра [Рауг, 1920], под которой описывают сращения в области левого изгиба ободочной кишки, вызванные воспалительными процессами в указанной области. Поперечная ободочная кишка оказывается плотно фиксированной спайками к нисходящей, в результате чего образуется резкий перегиб левого

ободочной кишки, препятствующий нормальному продвижению кишечного содержимого.

Рентгенологическая картина болезни Пайра выражается в резком вздутии поперечной кишки вплоть до левого изгиба ободочно кишки. При ирригоскопии контрастная взвесь с трудом- п одолевает селезеночный перегиб. Поперечная ободочная кишка фиксирована вплотную к нисходящей в виде«двустволки», смещаемость их резко ограничена, контуры деформированы. Прохождение контрастной массы, принятой через рот, по этому отделу толстой кишки значительно замедлено.

Опухоли толстой кишки

Полипы толстой кишки. Наиболее частая форма доброкачественных опухолей толстой и прямой кишки— полипы. Под этим термином понимают тканевые формирования различного происхождения, выступающие над поверхностью слизистой оболочки и

210