3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_
.pdfУДК 611 616.2
СВ3
Автор
Стратнева ОJlьra ВanеИТИИО8иа - доктор медицин
СКИХ наук. врач-отолаРIIНГОЛОГ. автор 150 зарубежных 11 оте
чественных научных nyблltкaЦJlА. 5 монографllli. 86 рацнона
ЛllзаТОРС:IШХ предложеНIIЙ н 5 lIэобретеНIIА. Область Illlтepe
сов - КЛlIНIIЧеская лаБIlРННТОЛОГIlЯ. отиатрllЯ. ОТОХllpурrllЯ
и живопись.
Рецензенты;
Хр8ППО lIIIu Споааовва - ДОКТОР меДИЦlIlIСКИХ 118)'1(.профессор кафедры ото·
лар"игоnопш 11М. ащ. И. Б. Conдaтoвa Самарского rocyAapcтвellНoгo медицинского
У'lItВet:..и::;ra' заслужеllllЫlt врач POCCltl!cKolI ФедерaЦJlИ.
о ЛlOAМJUI8 f"prвeBвa - ДОl<lОр медицииCAIЦ иаУI<. профессор I<афедры
отолаРИllronопlН КаЭВllСliоii rocударствеиноR медицинскоR ilKaдtMIIII. засn)'1кеиIIый де"
те.,ь 1101)'1<11 Респ)'бnlll\И Taтapcтall.
IIIIсlt)'llов feBJIaIID Захаровв.. - AOr.OYOP MtAIIЦlIIIClil1X иа)'I(. професСОР. заве
дующий кафедроR отолаРИlll'OnOПIИ РОССllЙСl<оR мtДНЦlШСl<оll акадеМIIИ посnrднпnом
IIОГО обучеllНII. rnaвиыR oтoпapllllI'OnOr MtДНW\lICKOГO цеllТра YnpaWltlUUI делами Пpr
ЭlIДСlm РФ. действительиый ЧJII!Н MeJIД)'Н3poДlloR академии oтonaРIUIГОnОrни. засny
*еllllWЙ врач РocadlcкоА ФедepallНИ.
Стратиева о. В.
СВ3 Клиническая анатомия уха ; Учебное пособие / О. В. Стратиева.
СПб.; Cnецllит. 2004. - 271 С.; IIЛ.: 151. - ISBN 5-299-00276-9
В KННfe рассмотрены особенности анатомичеСIШI СТРУКТУР пнра
MllJIbl височиой KOCТJI. которые MOryт способствовать раЗВllТlIЮ как восnaлmельных заболеваний среднего уха. так н lIегиоnНоА паТOnОrllН naбllриmа. Книга cnужm свяэующнм звеноМ между атласом по топо rpафической анатОМJlИ уха 11 руководством по частиой отохирурrии.
Учебное пособllе преднаЗllачено для КЛlIннчеСКIIХ ор.rnшаторов.
врачей - отоларинrологов.отнатров.сурдологов 11 рентгенологов.
УДК 611 616.2
|
() Стратиева О. В.• 2004 |
ISВN 5-299-00276-9 |
() 000 .Издательство .СпецЛm•• 2004 |
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПредUСЛО8tte ................................................. |
|
6 |
||
От автора . . . . . . . . . |
. . . . . . . . .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. |
7 |
||
Глава 1. Dнpaмндa 8НСОlOlОЙ КОСТИ (О. В. СmРlUfШее,,) ... |
11 |
|||
1.1. Основные элементы пирамиды височной кocrи .......... |
11 |
|||
1.2. Синдромы. характерные при поражении верхушки и граней |
17 |
|||
|
пирам.иды ....... .. .. |
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
||
Глава 2. oтдeJIы cpeдв~ro yu (О. В. Сmрamиее,,) ......... |
23 |
|||
2.1. |
|
Стенки барабанной полocrи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
24 |
|
2.2. |
Потери слуха придефектах в разлнчных участках барабан- |
26 |
||
2.3. |
|
НОй перепонки .......................................................................... |
|
|
|
Особенности фиброзных волокон барабанной перепонки |
28 |
||
2.4. |
Дистанция меЖдУ перепонкой и структурами барабанной |
29 |
||
|
|
ПОnОС1'И ........................................ |
,. ............................................. .. |
|
2.5. Оси ротацин и гравитации слуховых косточек ......... . |
30 |
|||
2.6. |
|
Клиническое значениесвязок и мышцбарабанной полости |
30 |
|
2.7. Этажи и пространства барабанной полocrи ............ . |
33 |
|||
2.8. |
|
Эпитимпанум - |
наружный и внутренний аnик ........ . |
34 |
2.9. Клиннческое значение тимпанальной диафрагмы ...... . |
40 |
|||
2.10. МеЭO'rИмпанум .......................................................................... |
.. |
46 |
||
2.11. Ямка ниши окна преддверия ......................... . |
48 |
|||
2.12. Ямка нишн окна улитки ............................. . |
51 |
|||
2.13. Анатомия и функция барабанного сплетения .......... . |
52 |
|||
2.14. Нейропатия ветвей барабаНIIОГО сплетения ............ . |
56 |
|||
2.15. Гипотимпанум - |
пшотимпаtlальный карман и синусы .. |
58 |
||
2.16. Значение высоты купола яремной вены в гипотимпануме |
61 |
|||
2.17. Ре1"ротимг.анум |
................................................................. .. |
62 |
||
2.18. Синусы наружного и внутреннего околопирамидного |
65 |
|||
|
|
пространcrва ............................................................................. |
.. |
|
2.19. Клиническое значение синусов ретротимпанума ....... . |
67 |
|||
2.20. Классификацня и топографня отделов канала лицевого |
|
|||
|
|
нерва ............................................................................................ .. |
69 |
|
2.21. Особенности лицевого канала при холестеатомном про- |
|
|||
|
|
цессе ...................... |
•......................... |
74 |
3
2.22. Анатомические варианты расположения канала ЛИЦ{~ВОI'О
|
tlCPBё:I . .. .. .. .. .. .. |
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
.. .. .. .. .. |
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
77 |
2.23. Клиническая оценка уровня |
поражения щщеВОI'О нерва |
79 |
|||
|
(к. А. Никитин) ... ... ... ... |
.... . |
. . ....... . . . ... . ... . . |
||
2.24. Протимпанум |
. ... . ...... .. .... |
. ..... |
.. .... ..... ... . . . |
82 |
|
2.25. Клиническое значение анатомических особенностей про- |
85 |
||||
|
тимпа}tума .. .. |
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
.. .. .. .. .. |
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
2.26. ФУНКЦlfональные ::tлементы слуховой трубы ........... . |
85 |
||||
2.27. КЛИНИ'Iеские |
особенности |
КОСТНЩ'о отдела слуховой |
89 |
||
|
трубы .................................... |
.. .. .. |
................................................ |
.. .. |
|
2.28. Особенности хрящевого отдела слуховой трубы и lIериту |
|
||||
|
барной оБJlасти |
... : . . . . . . . . |
. . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
90 |
2.29. Сосцевидный отросток (М. В. Ка.л)'zu"а) . . . . . . . . . . . . . . . |
93 |
||||
2.30. Позиция сигмовидного синуса и купола яремной вены |
|
||||
|
(М. В. Ка.лУlIlна) ....... . .... |
•.... |
. ....... . ... . ........ |
98 |
|
2.31. Дистанции между основными структурами мастоидальной |
105 |
||||
|
ПОПости .......................... |
.. . .. ............ |
.. .... |
.. .......... .. ........ .. ................ |
|
2.32. Сосудистое обеспечение стеиок барабанной полости ... . |
106 |
||||
2.33. Особенности сосудистого русла слизистой оболочки сред- |
109 |
||||
|
Ifel'Uуха .......... |
.. ...... .... .............. .... |
.. .. .... |
.. ...... .................... .. .. .. ...... .. |
|
2.34. Анатомические связи артериальных коллекторов среднего |
111 |
||||
|
уха и пирамиды ... . ......... |
. ....................... |
. |
||
2.35. Клиническое значение анастомозов и условий кровоснаб- |
114 |
||||
|
жения сгруктур уха ............ .... ................................................... |
|
.. |
||
Глава З. Структуры ниуI penero уха (О. В. СтРllтllеllll) |
116 |
||||
3.1. |
Анатомические связи лабиринта .. |
. .................. . |
116 |
||
3.2. |
Костный лабиринт ...... . ............... |
|
. ........... . |
118 |
|
3.3. |
Преддверие .......................... |
.. .............. |
|
. ........ ... .... . . |
119 |
3.4. |
Полукружные каналы ..... . |
. . . .... |
. . . . . _... . .. . . . ... . |
122 |
|
3.5. |
Улитка (л. В. Фархутдинова) |
............ |
_....... . .... . |
123 |
|
3.6. |
Перепончатый лабиринт .. . ......... |
|
. ...... .. ........ . |
127 |
|
3.7. |
Эллиптический мешочек .. _.................... |
. .. . . . |
129 |
||
3.8. |
Сферический мешочек ............................. |
|
.. |
130 |
|
3.9. |
Перепончатые полукружные протоки ................. . |
131 |
|||
3.10. Вестибулярный анализатор .......................... |
|
. |
131 |
||
3.11. Вестибулярный синдром ............................ |
|
.. |
152 |
||
3.12. ПереПОlfчатый проток УЛИТКII и oprall Корти (Л. В. Фархут- |
157 |
||||
|
динова) ............ |
. ............................... |
|
. . |
|
3.13. Слуховой анализатор (Л. В. Фархутдинова) ...... . . . .. . |
159 |
||||
3.14. Водопровод преддверия ........... |
|
. . . ......... .. .... . |
166 |
||
3.15. Эидолимфатический проток и ЭlIдолимфатический мешок |
167 |
||||
3.16. Водопровод улитки ... .. ... |
... .......... |
. ........ . . . . |
171 |
||
3.17. Сужение водопровода преддверия |
. .. ................. . |
173 |
|||
3.18. Синдром широкого водопровода преддверия (В. Б. КОМ- |
173 |
||||
|
кова) ................. |
. ..... |
. ..... |
.. ................ . |
|
3.19. Синдром широкого водопровода улитки (В. Б. Комкова) |
177 |
||||
3.20. Синдром узкого водопровода улитки ................. . |
179 |
||||
4
3.21. Понятие о лабиринтном тракте (М. В. КалУZlmа) ........ |
|
181 |
|
3.22. Значение характера пневматизации перилабиринтных |
184 |
||
клеток (М. В. Калугина) ............................... |
|
|
|
3.23. Внутренний слуховой проход ....................... |
|
" |
190 |
3.24. Синдром узкого и широкого внутреннего слухового про- |
193 |
||
хода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . |
.. |
|
3.25. Кровоснабжение лабиринта ........................... |
|
|
195 |
Глава 4. КОМDьютерваи томографнческаи анатомии уха |
203 |
||
(О. В. СmРllmuеВII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . |
.. |
|
4.1. Метод компьютерной томографии и оптимальные плоско- |
|
||
сти исследования структур пирамиды височной кости |
203 |
||
(О. В. Стратиева. Р. Т. Давлетов. С. В. Брызzалова) ....... |
|
||
4.2. КТ анатомия структур пирамиды височной кости в норме |
|
||
(С. В. Брызгалова) ........... . . . . . . . . . . . . . . . . |
• . . . . . . . |
.. |
213 |
При л о ж е н и е (О. В. Стратuева. М. В. Калугина) |
.....•.... |
• |
229 |
Литература .............................................. |
|
|
256 |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Мне, как, безусловно, и читателям из числа профессио
налов-отоларингологов. хорошо известна специальная отиат
рическая литература (как классическая, так и новейшая), ко
торой, как правило, не избежать критики читательской ауди
тории. Что же касается предлагаемой вниманию читателей книги О. В. Стратиевой, то совершенно справедливо можно
утверждать, что перед нами действительно оригинальный и отличающийся во многих отношениях новизной труд, по, ка
залось бы, хорошо разработанной теме.
Не считаю для себя уместным подробно .анатомировать.
монографию, хочу лишь заметить, что автор - человек само
бытный и талантливый, с даром Божьим. Это дарование в со четании со скрупулезным изучением предмета обогащает
отиатрию многими нетрадиционными и неожиданными ра
курсами, ярко высвечивающими сложные детали анатомиче
ских структур слухового аппарата.
Думаю. что книга несомненно будет полезна и интересна
как начинающим, так и опытным отоларингологам.
Мариус СmефаНО8U'l ПЛУЖНИКОВ. профессор.
Академик РАЕН. ЛАН и МТА РФ,
Президеит Международиой академии отоларинroло
гии - хирургия головы и шеи, доктор медицииских
наук. диреК1'Ор кафедры отоларииroлогии с lUlИии кой Саикт-Петербургского медициискоro уииверси
тета им. акад. И. П. Павлова, Заслужеиный деятель иауки России
ОТ АВТОРА
Посвящаю светлой памяти своею 1/радеда враш. I/рофt:ссора Ф. С. KupuzeHKo
Само название книги обязывает к точному изложению
сведений по анатомии уха. Однако она написана отоларинго
логом. а не анатомом. Работа может быть связующим звеном
между атласом. где скрупулезно излагаются сведения по то
пографической анатомии и руководством по хирургии уха.
Вспомним курс анатомии человека в студенческие годы.
Порой нам приходилось заучивать целые столбцы витиева
тых латинских терминов и цифр. параметров того или иного
органа. Но человеческий мозг сохраняет в памяти полезное и
самое необходимое в повседневной жизни. И практикующий
врач отбирает эти рациональные зерна. чтобы правильно по
ставить диагноз. выбрать хирургический доступ и избежать
осложнений на операционном столе.
Мы не стремились к созданию строгого академического
руководства. Поэтому книга рассчитана на ищущих и беско
нечно не удовлетворенных своими познаниями врачеи.
Г л а в а 1. Пuра.мида висоzной кости. Это напоминание
о том. какие элементы образуют височную кость. и краткие сведения о симптомах. наблюдающихся при поражении
структур пирамиды. Разумеется. данная тема - это предмет
самостоятельной монографии. И мы предлагаем читателю
обратиться к недавно изданному руководству по отонейро
хирургии профессора А. А. Горохова (это монография. осно
ванная на громадном практическом опыте).
Г л а в а 2. Отделы среднего уха. Глава обширная и по дробная. Это продиктовано тем. что среднее ухо более до
ступно и является объектом частых хирургических вме шательств. О нем много пишут ученые и говорят врачи. Мы
7
делимся своими наблюдения~ш по особенностям архитекто
IШЮf барабанной полости, которые MOI'YT способствовать
длительным заболеваниям среднего уха и послужить отправ ной точкой для развития болезней лабиринта.
Тема многогранна, в одной книге не охватить все ее сторо ны. Читатель может восполнить недостающие звенья, взяв в
руки пособие по топографической анатомии ЛОР-органов,
выполненное под редакцией профессора Г. М. Григорьева.
Книга вышла в свет в 1998 г. в Екатеринбурге. Она написана
практиком и ученым, предназначена для клинических орди
наторов, но поднимает вопросы, которые интересны отола
рингологам с большим опытом хирургической работы.
Г л а в а 3. Структуры внутреннего уха. Лейтмотив гла
вы - это проблема слуховестибулярных нарушений. Однако
мы не стремились раскрыть эту глобальную проблему, а хоте
ли выделить ее отдельные грани.
Отрадно, что, благодаря стараниям ведущих ученых-оти
атров, врачи-отоларингологи посмотрели на обычный ката
ральный и экссудативный средний отит в ином ракурсе. Все
чаще стали говорить о латентном воспалении в структурах
среднего уха как об одной из причин катастрофы в лабиринте.
Подтверждением актуальности темы служит монография профессора Ю. К. Янова и профессора О. К. Патякиной, а так
же, диссертационное исследование В. И. Егорова, где показа
на связь между перилимфатической фистулой и гидропиче ской болезнью лабиринта. Острота проблемы подчеркивалась
в докладах, прозвучавших на Пленумах РОССIfЙСКИХ отола
рингологов в Оренбурге (октябрь 2002 г.) и Самаре (май
2003 г.).
Разделы, посвященные анатомии протоков и водопрово
дов лабиринта, написаны для врачеЙ-сурдологов. Мы хотели предложить им вновь обратиться к столь привычному диаг
нозу - «сенсоневральная тугоухость», а также поразмышлять
над тем, всегда ли необходимы и целесообразны «экстренные
курсы инфузионной сосудистой терапии» по поводу острой
глухоты и что скрывается за диагнозом «внезапная глухота
неясного происхождения».
r л а в а 4. Компьютерная mОАlOzрафuz.еская анаmОАtuя уха.
Мы обратили внимание, что врачи-отоларингологи и даже
студенты лучше ориентируются в компьютерных томограм-
8
мах (КТ) носа и околоносовых пазух. Вероятно. это объясня
ется тем. что анатомически эти органы более доступны для
исследования 1I IIX изучение не всегда требует выполнения ультратонких срезов. Поэтому и интерпретировать компью
терные томограммы носа и околоносовых пазух пр"ятно и
довольно не сложно. Наконец. отдадим должное ринологам.
которые уже давно широко пропагандируют методы вы
сокой разрешающей способности в диагностике заболеваний
носа.
Чтение же компьютерной томограммы пирамиды височ ной кости вызывает определенные трудности у врача. Про вести грамотный анализ состояния отделов лицевого нерва и стапедо-вестибулярного соединения. преддвеРIIЯ и полу кружных протоков. улитки и водопроводов лабиринта IЮрОЙ
может только квалифицированный отохирург.
В России накоплен немалый опыт по КТ и МРТ изучению
органов головы и шеи. Вспомним первую диссертацион
ную работу по компьютерной томографии ЛОР-ОРI·анов
с. В. Кузнецова (1992). атлас по КТ под редакцией академика
ю. М. Овчинникова (1997). руководство профессора А. с. Ло
патина (1998). исследование и. С. Пискунова (2001) и А. л. Зу баревой (2002).
По данной теме мы можем предложить читателю обра
титься к зарубежным книгам. изданным под редакцией про
фессоров М. Glasscock. W. House. М. Рарагеllа. В. Proctor,
М. Portmann. М. Tos. л. Sultan. Основной недостаток заклю
чается в том. что эти руководства не переведены на русский
язык и не многие из них можно встретить даже в централь
ных медицинских библиотеках.
Руководство по анатомии невозможно представить без на глядного материала, поэтому в издание мы включили 151 ил
люстрацию по разделам уха. 34 из них - ЭТО эскизы извест
ных анатомов и хирургов. ставшие классическими. однако
большая часть - это клинические наблюдения и зарисовки
самого автора.
Книгу называют хорошей. КOI·да она читается легко. По
мнению рецензентов. как впрочем и caMol·o автора. данная
монография несколько трудна для восприятия. но мы пред
ставляем не детектив или женский роман. Существует такая категория книг (в медицине - это книги Н. с. Благовещен-
9
ской, В литературе - произведения Е. Блаватской), над кото
рыми необходимо работать и. осмысливая каждую страницу,
вновь возвращаться к прочитанному.
Удалась книга или нет, об этом судить моим коллегам.
Бесконеzная nризнательность моемууzителю Andre Sultan.
который вложил в мои пальцы скальпель и перо. науzил доро
жить каждым мгновением. привил уважение к науzной мысли
и пробудил во мне состояние души, именуемое - <.<Необходи ",ость быть neдaгoгOM~.
Мы благодарны zитателю, omKpblBUleмy эту книгу...
Стратиева Олыа Валентиновна
ГЛАВА 1
ПИРАМИДА ВИСОЧНОЙ кости
1.1. Основные элементы пврамиды
височной кости
Височная кость содержит орган слуха и равновесия. слу
жит опорой основания черепа и жевательного аппарата. Она
состоит из пяти частей - чешуйчатой. сосцевидной (масто
идальной). барабанной (тимпанальной). каменистой части и
шиловидного комплекса (рис. 1). Основу височной кости со
ставляет пирамида. которая имеет верхушку. направленную
к клиновидной кости. три zpaHU и основание. обращенное к сос
цевидному отростку [4. 23].
BepXНJUI внутренняя гран, nupllAfuaы поддерживает
среднюю черепную ямку. Сама черепная ямка ограничена
спереди малыми крыльями основной кости. сзади - пирами дой и частично спинкой турецкого седла. Основными элемен тами средней черепной ямки служат височные доли мозга. ги
пофиз и кавернозное сплетение.
Посредством ряда отверстий осуществляется связь между средней черепной ямкой. пирамидой и клетчаточными про страиствами лица и шеи. Одно из таких отверстий - канал
зрительного нерва, где проходят зрительный нерв и глазиая
артерия. Далее. это верхняя zлазни~ная щель, здесь следуют
глазодвигательныЙ. блоковой и отводящий нервы. а также
глазная ветвь тройничного нерва и глазные вены. Через круг
лое отверстие проходит верхнечелюстная ветвь тройничного
нерва, посредством отверстия средняя черепная ямка связана
с крылонёбной ямкой. В каротидном отверстии размещают
ся канал внутренней сонной артерии и симпатическое каро-
11