3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

153J. Наружная поверхность вторичной мембраны образова­ на из слизистой оболочки барабанной полости. а внутрен­ няя - из эндотелия барабанной лестниuы [230]. Вторичная

мембрана круглого окна изогнута под острым углом. поэтому

ниша окна спереди и сверху чуть более глубокая [182. 285].

У 15 % населения земного шара окно улитки располагает­

ся прямо на поверхности лабиринтной стенки. У таких лиц чаще возникают травмы окна с разрывом вторичной мембра­

ны под действием громких звуков и при колебании внешнего

давления. Подмечено. что при поверхностном расположении

окна улитки сенсорная тугоухость может развивается в более

молодом возрасте (56.83. 129. 135. 137. 140. 183.198].

Вершина ,мыса

Вершина мыса (арех promontorii) находится на пересече­

нии его задней и нижней границы. Основание вершины 4ПОД­

держивает,> костный промонториальный мостик (sustentacfllum promontorit). который поднимается из гипотимпанума

(см. рис. 27). От вершины мыса по всей поверхности лаби­ ринтной стенки расходятся костные бороздки и валпекулы. в которых залегают ветви барабанного сплетения [59.99].

2.13. Анатомия и ФУНКЦИJl барабанного сплетеНИJl

Прикnадная и хирургическая анатомия барабанного спле­ тения детально изучена в работах И. Б. Солдатова. Н. С. Хpaлnо

Lempert (1946); Rоsеп (1952); Агslап (1960); Mateu Dопаldsоп (1980) [56.59. 111. 117. 165.211.214).

Чувствительную и вегетативную иннервацию среднего уха

обеспечивают тройничный. лицевой. языкоглоточный и блу­ ждающий нервы. Симпатические нервные волокна берут на­

чало из сплетения. окружающего канал внутренней сонной

артерии. Волокна проникают с одноименной артерией через

отверстие в нижней стенке барабанной полости.

Барабанный нерв. его ветви (улитковый. преддверныЙ.

трубный. сосцевидный нервы) и их анастомозы с системой каро­

тидного симпатического сплетения (сонно-барабанные нер-

52

вы). а также тройничного. лицевого. языкоглоточного и блуж­

даюшего нервов образуют общее сплетение. Барабанное спле-­ тение располагаercя на поверхности лабиринтной стенки. оно от­ вечает за иннервацию слизистой оболочки барабанной полос­

ти. слуховой трубы и клеток сосцевидного отростка (рис. 29).

Барабанный (тимпанальный) нерв. Через щель между

куполом внутренней яремной вены и каналом внутренней

сонной артерии в барабанную полость проникает ветка язы­

коглоточного нерва (IX пара черепно-мозговых нервов).

Нервный ствол поднимается по гипотимпануму и, доcтиraя

вершины мыса, получает название барабанноzо нерва (n. tympanicus), или нерва Якобсона. становясь главной ветвью бара­

банного сплетения.

Барабанный нерв покидает барабанную полость через

крышу и следует по однонменной борозде под названием .ма­

лоzо каменистого нерва: сделав вираж, нерв выходит спереди

от канала внутренней сонной артерии, заканчивая свой путь

в ушном ганглии (ganglion oticum).

KocTRы e каркасы (валnекуnы) барабаиноrо нерва.

Барабанный нерв отдает ветвн к окну улитки и окну преддве­

рия (улитковая и преддверная ветви нервов), тимпанальному

устью слуховой трубы (трубная, или тубарная, ветвь), зоне каротидного канала (верхние и нижние сонно-барабанные

нервы) и к клеткам сосцевидного отростка (см. рис. 27, 29).

По наблюдениям ряда авторов, барабанное сплетение в

основном лежит под слизистой оболочкой, и в 20% - его вет­

ви частично прикрыты костными 4футnярами. [116, 164,167, 177,277]. Однако у пациентов с рецидивирующей формой

зкссудативного отита и у больных адгезивным средним оти­

том мы находили иную картину - в 55% случаев ветви бара­

банного нерва имели замкнутые костные каркасы [58, 59, 61).

Костный покров верхних сонно-барабанных нервов -

чаще компактного строения, а в 4футлярах. нижних сонно­

барабанных нервов встречаются многочисленные узуры.

Улитковая и преддверные ветви барабанного нерва наиболее

уязвимы, так как защищены только слизистой оболочкой [60,

165, 197.198,200).

Мы установили, что ниша окна улитки, синусы окна пред­

дверия и каркасы, покрывающие ветви барабанного нерва,

могут иметь анатомические соединения в виде извилистых

S3

ходов. щелей. узур и бороздок. В распилах височной кости у

лиц. не страдавших прн жизни заболеваниями уха. такие со­

общения мы отметили лишь в 12% случаев, они имели мизер­ ную глубину и заканчивались .слепо~.

у пациентов, оперированных нами по поводу секретор­

ного отита. перилимфатических фистул. меньероподобного

синдрома и ушного шума. общая протяженность .коридоров.

между лабиринтными окнами и ветвями барабанного нерва

почти в 17 раз превосходила параметры. выявленные в труп­

ных распилах. Система сообщений между лабиринтными ок­ нами и костными футлярами барабанного нерва образовыва­

ла своеобразный треугольник с длиной граней до 7.5-8 мм.

Нередкими находками были узуры, уходящие вглубь. под бо­

розду и .футляры. барабанного нерва к эндоосту лабиринта.

Наши исследования позволили сделать вывод. что замк­

нутые каркасы. прикрывающие ветви барабанного нерва и

анатомические сообщения между структурами лабиринтной

стенки могут стать источником длительной зкссудации. при­

чиной ганглионнта и длительного воспаления костной капсу­

лы лабиринта. В литературе довольно часто поднимается во­

прос о том, что сболезнь тимпанальной стенки лабиринта.

может завершиться гидропической болезнью лабиринта [21.

52.56-59. 191""'194. 250J.

Промежуmо'lНЫЙ нерв выходит из полости мозга совмест­

но с лицевым и формирует коленчатый узел (см. рис. 129,

133. прил. с. 242. 246). Затем одна его ветвь. под названием

Рис. 29. Иннервация среднего уха:

1 - узел языкоглоточноro нерва; 2 - барабанныn нерв 11 ero ветвн: 2а - ветвь

к блуждающему нерву. 2Ь - ветвь к cocueBIIljHOMY отростку. 2с - уnитковая ветвь Herвa. 2d - преllцверная ветвь нерва. 2е - основноn ствол барабанноro

He(Jвa. 2 - трубная ветвь нерва. 2g - сонно-барабанные нервы (BeтlUl ar ба·

lWtJJососцеВIfДНОro arверстия; 7 - oyrь хорды. 7а - путь хорды к язычному

нерву. ушному узлу н нн_нечелюстному нерву; 8 - коленчатыn узел; 9 -

большой каменнстый нерв; 10 - глоточное устье слуховой трубы; 11 - ка­

РОтидный канал; 12 - луковнца внутренней яремной вены; 13 - СОIIНО-

барабанные нервы (ветви ar каротидноro CЮUlатическоro сплетения).

А- узел языкоглarочноro нерва: В - колеllЧатыА узел; С - узелтройиичноro

нерва (у, - глазная ветвь; V, - верхнечелюстная ветвь; У. - ншкнечелюстиая

ветвь нерва); D - КРЫnОНёбныА узел; Е - ушной узел

55

большого КtШенистого нерва. проходит по одноименной бо­

розде и завершает путь в крылонёбном ганглии на дне крыло­

нюиой ямки. Другая ветвь npомeжyrочного нерва. под назва­

нием барабанная струна. проходит вместе с лицевым нервом

внутри лицевого канала [123. 169].

Барабанная струна (хорда) отделяется от канала лицевого

нерва в свой персональный каналец. не доходя приблизитель­ но 5 мм до шилососцевидного отверстия. Совершив дуго­

образный путь по барабанной полости хорда выходиТ кпереди

от каротидного канала. заканчиваясь в ушном ганглни [84].

BeтtnКa блуждающего нерва проникает в барабанную по­

лость через щель в яремном отверстии и идет навстречу

стволу барабанного нерва. НUЖНe'leJIюстная и верХНe'lелюст­ нOJI ветви тРОЙНU'lного нерва образуют дальние связи с бара­ банным сплетением и симпатическим каротидным сплетени­

ем [4. 19.164.1651.

Таким образом. в иннервации структур пирамиды височ­

ной кости участвуют: симпатическое сплетение канала сон­

ной артерии, языкоглоточный нерв (барабанный. малый ка­ менистый иерв), npомежуточный нерв (большой каменистый нерв и барабаниая струна), лицевой (стременной нерв), блуж- . дающий и тройничный нерв (ветвь к мышце. напрягающей ба­ рабанную перепонку). Указанные нервные структуры имеют

связи с мощными узлами (коленчатый узел, узел тройничного

и языкоглоточного нервов) и ганглиями (крылонёбный И уш­

иой ганглии). Сочетание croль разнообразных функциональ­ ных систем обусловливает богатый колорит ушной боли.

2.14. Нейропатия ветвей барабавиоrо СПJlетеВИJI

Генu"}'лuт - это воспаление (раздражение) коленчатого

узла. в его клинической картине характерно выпадение вку­

совой чувствительности на передних 21з языка. появленне го­

речи во рту и сухость глаза [111, 169. 219].

Признаки нейроnатии nромежуто'lНОZО нерва были под­

робно описаны Furlow (1942). Среди симптомов автор отме­ чал приступы глубокой ушной боли. иррадиирующей в глаз. Характерно усиление боли на свету. Боль не связана с глотани­ ем. жеванием и разговором. Геникулит и нейропатия npoмежу-

S6

точного нерва MOJyr появляться на самых ранних стадиях раз­

вития опухолей основания черепа [123. 128. 165. 212. 225).

Нейроnатия барабанной струны. или хорды. была детально изучена Rosen (1962). При заинтересованности нерва бара­ банной струны возникает боль вокруг ушной раковины. при­

ступы ушного шума. головокружения и привкус горечи во

рту. Нейропатия хорды возможна при гломусах тимпаналь­

ной или тимпано-югулярной локализации; она может быть

ранним признаком развивающейся опухоли околоушной же­

лезы [9. 84. 165. 214).

Причины zанzлuонuта барабанною нерва были исследо­

ваны нами у больных с затяжным течением экссудативного

среднего отита. В клинической картине заболевания MOIYJ'

присутствовать кратковременная пульсирующая боль в ухе. с

_прострелами. в слуховой проход. Нередко возникает ушной

шум и ощущение головокружения (оио больше напоминает

приступы дурноты с вегетативными реакциями). На аудио­

граммах у таких пациентов бывает снижение слуха по сме­

шанному. а чаще - по сенсорному типу с повышением поро­

гов в зоне высоких частот.

Объективные проявления ганглионита можно наблюдать

при хирургической ревизии барабанной пonocrи. стенка уш­

ного лабиринта имеет специфический вид _белой кocrи. с участ­

ками отсутствующей слизистой оболочки [58. 59). мы разделя­

ем мненне. что raнглионит может быть иногда единственным

признаком продолжающеrocя воспалении в пonocrяx среднего

уха после некогда перенесенного отита [61.194.197.198.199].

Нейроnатия ЯЗЫКОlЛотtnНоzо нерва проявляется болью у

корня языка. которая постепенно _поднимается•• концентри­

руясь в глубине уха. Боль усиливаercя при глc:rraнии. жевании. разговоре и сопровождаercя обильной саливацией [9. 123].

При нейроnатuu блуждающezо нерва боль охватывает весь

язык и отдает в ухо. она не зависит от глотания и разговора

и не влияет на характер СЛЮНQотделения [9. 14).

Нейроnamия mpoйнu'lНOZO Нерва - это назойливая и ноющая

боль. кaroрая мигрирует отуха к скуловой дуге. к глазу и к кор­

ням зубов. Эror вид oтaлrии характерен при вoc:naлитeльныx про­

цессах в околоносовых пазухах И зубочелюстной системе (202).

Таким образом. клиницист. знающий некоторые особен­

ности ушной боли (а эти знания целиком базируются на пред-

57

кармана в среднем достигает 4.5 мм. Размеры пространства во

многом зависят от высоты купола внутренней яремной вены

[19. 176. 177}.

Наружная стенка гнпотимпанума сформирована барабан­

ной чаcrью пирамиды височной КОСТИ. проходящей по диагонали ar KOCnIOГO кольца. Размеры стенки достигают от 0.5 до 3 ММ.

Внутренней стенкой пространства служнт каменистая

часть лабиринтной стенки барабанной полости, параметры

стенки варьируют.

Передняя стенка пространства образована каналом внут­

ренней сонной артерии и входом в тимпанальное устье слухо­

вой трубы. Протяженность передней стенки гиnотимпану­

ма - до 5,5 мм.

Заднюю стенку гипотимпанума определяют структуры

шиловидного комплекса Политцера. костное барабанное

кольцо н камеиистая часть лабиринтной стенки. Иногда зад­

ней стенкой может служить ниша окна улитки [59,99].

Дно. или нижняя (юzyлярная) иzcmь, гипотимпанума обра­

зуется при слиянни наружной и внутренней стенок простран­

ства. Рельеф и размеры нижней стенки кармана зависят от высоты гребней и позиции луковицы яремной веиы.

Так. в 25% случаев может наблюдаться протрузия внут­

ренней яремной вены в гипотимпанум (рис. 31). Важно "ОМ-

Рис. 31. Топика ЛУКОВИЦЫ внyrpенней яремной вены:

1 - протрузия вены в rипотиuпанум: 2 - обычная позиция купола внут­

ренней JqJeМНОЙ вены

S9

нить. что при высоких яремных куполах может отсутствовать

нижняя стенка. в этом случае появляется опасность хирур­

гической травмы сосуда и кровотечения (см. рис. 113) [19.

88. 177. 206. 228J.

ГunоmUACnанальныu IUIpAUlH

в нижнем пространстве барабанной полости выделяют ги­

потимпанальный карман и три синуса. Наружно-внутренний

размер кармана составляет от 3.4 до 5 мм. его глубина - от 1

до 5 мм.

Размеры гипотимпанального кармана изменчивы. Так.

при соединении барабанной и каменистой частей пирамиды

на уровне костного барабанного кольца карман может иметь чрезвычайно малый объем. Описаны гипотимпанальные кар­

маны в виде дивертикулов между каменистой костью и луко­

вицей яремной вены. В свой практике мы встречали карманы.

глубоко уходящие под нижнюю стенку наружного слухового

прохода [58.59. 210. 228J.

Сuнуеьl zunomUACnaНYAIa

в стенках гипотимпанального кармана сформированы не­ большие бухточки - синусы. Нижний zиnоmu.мnанальныU си­ нус имеет глубину до 4 мм. он в основном образуется в югу­

лярной стенке [99.228]. По нашим наблюдениям. этот синус может располагаться и на дне кармана. и в его задней стенке

у основания шиловидного комплекса.

Передний внутренний zиnоmu.мnанальныЙ синус имеет вид

воронки. расположенной между нижней стенкой слуховой трубы и каналом внутренней сонной артерии. Участок синуса. доступный для игольчатого зонда. составляетдо 4 мм. но сама

.воронка. продолжается тончайшими ходами. которые об­

рываются в клетках перитубарного пространства.

Передний наружный zиnоmu.мnанальныЙ синус (бухточка

размером в 3 мм) находится на границе наружной и передней

стенок кармана. Синус как веер рассыпается на множество

микроскопических дорожек. которые бесследно исчезают в

60

зоне канала внутренней сонной артерии 11 [!од струюурами

лабиринта (клетки сублабиринтного тракта).

СО дна кармана в виде сталагмитов поднимаются гребни

высотой от 2 до 7 мм, которые могут прикрывать вход в пе­

редние синусы. По нашим наблюдениям, синусы гипотимпа­

нума могут служнть источником ла1'ентно['О ВОСllаления в

нише окна улитки. в костном отделе трубы. в зоне каротидно­

го сплетения, в клетках лабиринтного тракта и глубоких пе­

Рl1фациальных ячейках [58,59).

2.16. Значение высоты купола яремной вены

в rипотимпануме

По данным литературы, высокие купола яремной вены и

большие яремные ямки встречаются в 70%, малые яремные

ямки - в 35% случаев 1177, 189. 206.228,250).

При исследовании 350 трупных распилов пирамиды вы­

сокую позицию луковицы яремной вены мы обнаружили в 48% наблюдений, низкую - в 52%. Следует подчеркнуть, что

именно высота купола яремной вены определяет глубину ги­ потимпанума и характер его анатомических сообщений с дру­

гими отделами барабанной полости 11 структурами лабиринта

[58,59,88,179,210,216].

При высоком куполе яремной вены мы находили глубокий

гипотимпанум до 6-8 мм (см. рис. 141, прил. с. 254). Стенки та­

ких карманов чаще имеют компактную структуру и закрытые

щелеВИДJlые синусы. Глубокий карман и высокие гребни его дна

могут удерживать патологический субстрат, что способствует

раннему образованию в этом участке кисг [1 грануляций [5659). Пр" uшрокuх куполах 11 НIIЗКОЙ 1l0ЗllЦIШ луковицы яремной вены гипотимпанум неглубокий. с пневматической структу­

рой стенок и открытыми синусами. Стенки кармана испещ­

рены МНОГО'lИсленными ходами, которые направляются под

Промонториум и лицевой канал (см. рис. 121, прил. с. 234).

Повышенная пневматизаЦI1Я стенок кармана может пред­

располагать к длительному течению воспалительных процес­

сов в барабанной полости и интоксикации лабиринта, что

КЛинически проявляется вестибулярными нарушениями и смешанным характером туroухосги [43,58.59,61, 250J.

61