3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

и сухожилием стремеиной мышцы (или пирамидanьным воз­

вышением) [76,77, 118, 206, 207-209].

Длинная ножка наковальни оказывается в центре аттнко­

тимпанального перешейка. Поэтому можно сказать, что ско­ ридор., идущий спереди от длинной ножки наковальни, - это передний аттикотимпанальный перешеек; а позади - зад­ ний атгикотимпанальный перешеек. Наружно внутренний

диаметр тимпанального соустья на уровне длинной ножки на­

ковальни составляет от 2 до 4 мм [65, 99, 207, 211,284). По переднему тимпанальному соустью можно проникнyrь

В передний аттик: по заднему соустью - во внутренний аттик,

под короткую ножку наковальни (нижнее наковальневое про­ странство), а также в пространство. расположенное над ко­

роткой ножкой наковальни (верхнее наковальневое про­

странство). Нижнее наковальневое пространство сообщается с задним пространством барабанной полости, а верхнее нако­

вальневое пространство граничит со входом в пещеру (апер­

тура aditus) (см. рис. 23).

ФуНIЩuо1UlЛЬНая 6лО1UliJlI тllAlnllНIIЛЬНЫХ соуan"';

в практической отиатрии зачастую используют термины

сфункциональный И механнческиЙ. блок аттнкотимпаналь­

НЫХ перешейков. Функциональная блокада - это временное

закрытие (отек) одного из тимпанальных соустий. Данное яв­

ление возникает на фоне гипофункции слуховой трубы, когда в барабанной полости скачкообразно изменяется давление

или постоянно удерживается отрицательное давление не

ниже уровня -200 dPa.

Например, при заболевании ОРИ с явлениями ocтporo ри­

нита характерна резкая инфильтрация слизистой оболочки не только в полости носа, но и в слуховой трубе, и в барабан­ ной полости. Отечная тимпанальная диафрагма сдавливает

ВХОДJIщие в ее состав структуры, что может проЯВJUIТЬСЯ болью

в ухе. шумом низкой частоты, щелчками, резонансом собст­

венного голоса в ухе и ДРУI"ИМИ симптомами [57.97] .

При ревизии барабанной полости у пациентов с рециди­ вирующими формами экссудативного отита мы находили диафрагму. которая образовывала единый сфyrляр. для бара-

42

банноЙ струны (хорды) и мышцы. напрягающей перепонку. Футляр был пронизан многочисленными сосудами. хорда - увеличена в диаметре за счет отека периневрия. а инфильтри­

рованный мукозный слой перепонки провисал до вершины

лабиринтной стенки. В этих условиях были характерны и

блокада соустий. и блок адитуса. JI отек слизистой оболочки

устья слуховой трубы.

Мы пришли к выводу. что сочетание таких факторов. как

особое анатомическое строение тимпанальной диафрагмы.

приводящее к тесному контакту нервно-сосудистых и мышеч­

ных образований. которые находятся под парасимпатиче­

ским контролем, может способствовать длительным секре­

торным процессам в полостях уха [58.-60. 96. 97].

Гипофункция слуховой трубы 1I блокада тимпанальных

соустий сказываются и на сократительной способности ушных

мышц. Длительное воспаление сухожилия мышцы. напря­

гающей барабанную перепонку может вызвать ее гипертонус и вторичную реакцию со стороны лабиринта (см. раздел 2.27).

Mexll7fU'leCКIlR 6ло,,"дl mUAlnlllfllЛЬНЬrx соустий

Механиzeская блокада - это постоянное закрытие тимпа­

нальных соустий. которое возникает на фоне выраженной

дисфункции слуховой трубы и высокого уровня отрицатель­

ного давления (чаще ниже уровня -200 dPa) [59]. При меха­ Нической блокаде соустий пространства барабанной полости

оказываются разобщенными, и в клетках сосцевидного отро­

стка долго сохраняется вакуум. Это характерно для рециди­

вирующеro или хронического воспаления в полостях уха [45.

63}.

Чем дольше существует вакуум в антромастоидальном

пространстве, тем глубже начинает втягиваться расслабленный

участок барабанной перепонки. Ретракция перепонки форми­

руется спереди и позади головки молоточка. Так начинает за­

рождаться холестеатома в атrике [45.241-244.246.255].

ПередНlIli верхншi путь движения холестеатомы проходит

кпереди от головки молоточка в передний атrик и надтубар­

ный синус: передний нижний путь лежит через передний кар­

ман Трельча к устью слуховой трубы (рис. 24. А, В).

43

Рис. 24. Пyrи движеНШI холестеатомы в атrике:

А - передний верхииii; В - передний tIItЖиий; С - задний верхиий;

О - задНIIЙ нижиий

Задний верхний путь миграции холестеатомы пролегает из

кармана Пруссака в верхнее наковальневое пространство.

кнаружи и кпереди от тела наковальни; задний нижний - че­

рез задний карман Трельча в ретротимпанум. антрум и сосце­

видный отросток (рис. 24. С. О) [78.101.106.141.144.175].

3наиние атти"а

при холестеатОJNНOAI процессе

При холестеатомном процессе особенно тщательно не­

обходимо ревизовать передl\Ие отделы аттика и надтубарный

(cynратубарный) синус. Синус располагается между передней

поверхностью головки молоточка и передней молоточковой

складкой: внутренней .стенкоЙ. синуса служит коленчатый

узел лицевого нерва.

44

Рис. 25. Синусная холестеатома в меэотимпануме:

А - передняя локалнзация; В - задняя локализацня

Именно в надтубарном сннусе в 50% случаев начинается

кератиннзацня эпнтелня н превращение его в холестеатому.

Иногда слуховые косточкн MOгyr мешать тщательному осмот­

ру аттика н для этого прнходнтся резецировать головку моло­

точка, что на практике не всегда выполняется. Поэтому прн повторных ревнзнях после саннрующнх операцнй на ухе

в 87% случаев надтубарный сннус оказывается заполненным холестеатомоЙ. это говорит о том, что синус не был достаточ­ но ревизован или вообще не осматривался при первой опера­

ции [43,45,71, 139, 144, 146, 150, 151, 175.207].

Блокада адитуса, заднего тимпанального соустья и выра­

женная дисфункция слуховой трубы способствуют атрофии и

провисанию барабанной перепонки. Сначала ВТJlЖение эпи­

дермального слоя перепонки выглядит как ателектаз, затем в

этом участке формируется ретракционный карман [45, 65,73,

109, 190,203, 205].

Ретракциоиные карманы в передних н задних квадрантах натянутой части перепонки MOгyr стать источником развития

холестеатомы в мезотимпануме (рис. 25, А, В).

Таким образом, тимпанальная диафрагма руководит вен­

тиляцией всех отделов среднего уха, а при иэменивIПИХСЯ

условиях аэрации она может поддерживать воспалительные

процессы в структурах среднего уха и даже определять и на­

правлять путь развития и миграции холестеатомы и тимпа­

носклеротических очагов [207, 215, 239. 277. 284].

4S

Рuс. 27. Лабиринтная стенка ори большом увеличении микроскопа:

1 - вершина мыса; 2 - барабаниый нерв; 3 - улитковая ветвь; 4 - пред­ дверная ветвь; S - сонно-баранные ветвн; 6 - промонториальный мешочек;

7 - промонториальный защитник; 8. 9 - подканальный синуси пеperoродки;

10 - ретрoryбариый CIIHYC; 11.12 - воронка УСТЬЯ трубы (infundlbulum) н

гребни: 13 - поnyканал мышцы. напрягающей перепонку; 14. IS - УJIИТI(овый

01POCIOK И рострум поnyканала мьruщы. напряг.uuщей перепонку; 16. 17 - под­

рострумный синус 11 перегородкн; 18 - синус подnнцевой (sinш sub/adalis); 19 - канал nнцевоroнерва; 20 - синусза окном преддверия; 21 - надпицевой

диск; 22 - окно преддверия; 23 - межфенестраnьный тpeyronЬЮIК; 24 - пе­

(postis anterior); 2S - мостнк lfustis); 26 - задний

мостик окна ymlТКH (postis posterior); 27 - сопорныЙ. мостик мыса (suslenta- cиlum promontorii); 28 - промонториаnьный туннель (ниша окна улиткн);

29 - сnуховая труба: ЗО - каротидный канал

ВерхlUlR условная граница мыса ПРОХОДИТ по дну борозды

(атеа subcanalicularis), расположенной под полуканалом мыш­

цы, напрягающей барабанную перепонку. Борозда занимает

участок от тимпанального устья до ниши окна преддверия.

т. е. соответствует направлению верхнего и главного вентиля­

ционного путей барабанной полости [58,99,286].

47

3aдНJlJl граница ,мыса - участок между лабиринтными ок­

нами в виде плоской треугольной площадки. Линия границы

проходит от переднего края ниши окна преддверия до кост­

ной балки.fustis, прикрывающей нишу окна улнтки (балка пе­

рекинута от навеса лабиринтной стенки до структур шипо­

видного комплекса).

В области задней границы мыса можно обнаружить .по­ граничные столбики•. Это костные балки, которые отходят

от улиткового отростка и рострума полуканала мышцы, на­

прягающей перепонку, к ямке окна преддверия и к верхнему

скату мыса.

НuжНJlJl граница ,мыса проходит от костной балки, при­

крывающей нишу окна улитки до промонториального мешоч­

ка (sacculus promontonf), своеобразного .кармана. на поверх­

ности каротидного канала.

ПередНJlJl НUЖНJlJl граница ,мыса СООТВе11:IВУет ходу верти­

кальной части каротидноro канала. Линню границы можно про­

вести от промонториального мешочка до нижнего ряда гребней, расположенных у входа в тимпанальное устье слуховой трубы.

ПередНJlJl вepXНJlR граница ,мыса - это линия. проведенная от нижнего ряда гребней тимпанального устья до костных трабекул (перегородок) подканальной бороЗдЫ.

Стенки мыса. ПередНJlJl вepXНJlR стенка ,мыса плавно пе­

реходит во внутреннюю стенку слуховой трубы. 3aдНJlJl стен­

ка представляет собой плоскую площадку между лабиринт­ ными окнами (межфенестральный треугольник - trigonum inteifeneт-ale). В заднем верхнем участке площадка образует

пологий скат к ямке окна преддверия. а в задней нижней час­

ти - крутой обрыв. частично формируя нишу окна улитки.

НиЖНJlJl стенка ,мыса участвует в формировании внутренней

ипередней стенок гипотимпанума [59. 99].

2.11.Ямка виши окна орердвеРИJl

в комплекс ямки окна преддверия входнт окно и три не­

больших синуса. Ямка окна преддверия имеет четыре стенки. BepxНJlJl стенка образована барабанным отделом канала ли­

цевого нерва, НUЖНJlJI - скатом мыса, nepeдНJlJl - улитковым

отростком и рострумом полуканала мышцы, напрягающей

48

перепонку, задняя стенка сформирована пирамидальным воз­

вышением и его костными мостиками (ponticulus) (см. рис. 27,

28, 32).

По нашим наблюдениям, передний задний диаметр ямки

окна Ilреддверия составляет от 2,5 до 6 мм, верхний нижний диаметр - до 1,5-3,5 мм.

Окно преддверия в 68% случаев имеет эллиптическую,

в 20/0 - округлую форму. По данным литературы, длина окна

достигает 3 мм, высота - до 1,5 мм. Окно закрыто основани­

ем стремени. Пространство между стенками ямки окна пред­

дверия и основанием стремени заполнено тонким слоем гиа­

линового хряща. Основание стремени фиксировано кольце­

видной связкой [11,99. 227, 286J.

Синусы ямки окна преJtцверИJI, у верхней стенки ямки

окна преддверия, под каналом лицевого нерва, залегает nод­

лицевой синус (sinus subjacialis). В осиовании передней creнки

ямки окна преддверия (между передним краем ниши окна и улитковым отростком) располагается nодростру.мныЙ синус

(sinus subrostralis medialis, lateralis). В задней стенке ямки окна

преддверия, за задним краем ниши окна (между барабанным

отделом канала лицевого нерва, пирамидальным возвышени­

ем и его костным мостиком), находится позадиоконный синус

(sinus retrofenestralis) (см. рис. 32). Глубина синусов ямки окна

преддверия может достигать от 0,5 до 4 мм [58,99J. Анатомическая вариабельность аенок преддверной ямки

определяет глубину и его синусов, и положение самого окна

преддверия. Скат мыса может располагаться практически

вертикально и формировать глубокую, в виде колодца, ямку

окна преддверия. Канал лицевого нерва в 45% случаев может

наполовину прикрывать окно сверху и придавать нише вид

узкой щели. Пирамидальное возвышение (пирамида) в 2%

может стоять под острым углом и закрывать нижнюю часть

окна преддверия [22, 24, 39, 59. 71, 207J.

ПО нашим данным, длительные воспалительные процессы

в ямке окна преддверия наиболее вероятны в тех случаях. ко­

гда по отношению к окну скат мыса образует угол 90-1100,

ЛИцевой канал закрывает окно на 1/2, а пирамидальный вы­

ступ располагается к окну преддверия подуглом 20-300 [58].

Закрытые участки - это излюбленные места организации

экссудата, развития склеротических очагов и холестеатомы.

49

2

Рис. 28. Варианты ямки окна преддверия:

1 - .yroпnенное. основанне стременн; 2 - ямка в внде коnодца: 3 - ямка

закрыта канanом nнцевого нерва: А - окно преддверня: В - мыс; С - окно

улиткн: D - пнраМJfДanьное возвышенне: Е - канan лицевого нерва: F - ба-

рабанный cНlfyc

В 60% случаев такими природными резервуарами служат

подлицевой и позадиоконный (ретрофенестральный) синусы [59]. В своей практнке мы наблюдали до 19 вариантов стро­

ения ямки окна преддверия (рис. 28). Ю. Овчинников. Л. Чер­ касова.}. Espinosa описали до 50 видов преддверной ямки [22.

24.39.56. 59. 71. 116.207].

Клинические особенности амки окна преддверии

при XOJlecтeaТOIIВOM процессе. Открытая ниша окна пред­

дверия не представляет опасности. так как все движения мы

контролируем зрением. Если холестеатома имеет вид .ме­

шочка•• свисающего в нишу. то можно смело манипулировать

инструментами [44.45.58. 71, 253, 255].

so

Хирургическую опасность представляют глубокие ниши

преддверного окна. в которых холестеатомный матрикс за­

полняет синусы вокруг окна. В этом случае матрикс может

плотно прилегать к стремени. Поэтому все движения должны

быть элегантными. чтобы не вызвать смещение или удаление

подножной пластинки стремени.

Действия хирурга могут затрудняться при кровотечении

из персистирующей стременной артерни. проходящей по

арке. через мембрану стремени или ножкам стремени. Сосуд

может быть прикрыт матриксом или огибать холестеатому.

Для лучшей визуализации сосуда во время ревизии ниши ок­

на мы обкладываем холестеатомный матрикс ватными ша­

риками. пропитанными раствором адреналина. И всегда пом­

ним. что кровотечение в этой зоне повышает риск травмы

основания стремени и может привести к кровоизлиянию в ла­

биринт [57. 59. 79. 83. 108. 160. 179. 180, 182).

2.12. Ямка виши окиа улитки

в ямке ниши окна улитки выделяют четыре стенки. Верх­ няя стенка - это крыша круглого окна, сформированная ска­ том мыса, она имеет вид навеса (козырька). арки или свода;

нижняя стенка ниши образована дном барабанной полости

и самим окном улитки. Передней стенкой ниши окна улитки слу­ жит внугренняя стенка мыса (промонториanьный 'l}'ННenь).

3адкюю стенку формируют костные мостики, которые, как ко­

лонны. поддерживаюr весьсвод ниши окна улитки (см. рис. Z7).

В наших наблюдениях установлено, что чрезмерно разви­

тая крыша окна улитки (навес мыса) и глубокий промонтори­

альный туннель (глубиной до 4-6 мм) формируют закрытую

нишу. Глубокие ниши становятся удобными для длительного

пребывания в них патологического субстрата. что способст­

вует ранней интоксикации лабиринта [56.59].

Ямка ниши окна улитки разделена костным мостиком

(fustis) на наружную и внутренние части. Окно улитки спрята­ но в промонториальном туннеле глубиной до 2.5-3 мм и ле­

жит на дне ниши.

Окно улитки имеет диаметр до 3 ММ, оно прикрыто тонкой

вторичной мембраной диаметром от 1.2 до 2 мм [24. 116.

51