3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

[~~-16

Рuс. 80. АфферентныА путь слухового анализатора (наша модифика-

ция схемы У. Guerrier. F. Basseres.1984):

1 - ВОЛОСКОвaJI клетка: 2 - спиральный ганrлнй: 3 - внyтpt!нннй слуховой проход: 4 - уnитковый корешок УIII нерва; 5 - пространство мостомоз­ JКeЧКОВОro угла; 6 - ствол мозга: 7 - вентральное ядро: 8 - дорзальное ядро:

9 - медиальноедобавочное ядро оливы: 10 - трапециевидноетело: 11 - верх­

нееядрооливы; 12 - па.еральная петJIJI: 13 - ядраnaтepaльноАпeтnн:14-яд­ ранихннх XOJlllНКOBcpeдкero мозra: 15 - медиальноекonеичатоетело: 16 - ви-

сочная доля мозга

ЭфферентНIIR иннервация улит,,"

Эфферентная иннервация улитки осущеcrвляется нейро­

нами. которые обеспечивают нисходящий контроль улитки.

От коры мозга отходят два пучка волокон. Короткие пучки

оканчиваются в медиальном коленчатом теле и нижних хол­ миках крыши среднего мозга. а длинные пучки - в верхнем

ядре оливы.

От верхнего ядра оливы к улитке направляется оливо­

УЛlпковый тракт. образованный из прямых и перекрещениых

волокон. достигающих волосковых клеток спирального ганг­

лия (рис. 81).

Клетки ядер нижних холмиков связаны с моторными яд­

рами тройничного. лицевого и отводящего черепных нервов.

а по специальным проводящим путям - С двигательными яд­

рами передних рогов спинного мозга. а также - с ретикуляр­

ной формацией. Благодаря таким богатым взаимосвязям воз­ можны разнообразные безусловные реакции организма.

Так. в ответ на внезапный и резкий звук возникает защит­

ный рефлекс - отведение туловища (движение рук). головы и

глаз. напряжение ушной раковины. мышц лица и уха. Еще в

1886 г. Schwarze установил. что громкий звук способен вы­

звать спазм мышц лица и уха. И такая реакция может сопро­

вождаться ушным шумом. чувcrвом полноты В ухе и даже

приступами головокружения. Защитный аккомодационный

рефлекс ушных мышц - это кратковременная реакция. кото­

рая при определениых условиях может перейти в патологиче­

ское состояние - гuпертонус .мышц (см. с. 89) [7.32.41). Безусловные рефлексы не поcrоянны. и ИХ отсутcrвие еще

не означает. что это болезнь. Рефлексы могут возникать при

однократной crимуляции и исчезать после трехкратного воз­

действия.

К их числу можно отнеcrи кохлеопальпебральный рефлекс Бехтерева (при воздейcrвии над ухом звука камертона С (4)

происходит подергивание BepXHero века). Считают. что реф­

лекторная дуга оканчивается в продолговатом мозге между

ядрами лицевого и улиткового нервов [70].

При ВОЗдействии перед ухом громкозвучащими камерто­

нами С (64). С (256). С (512) может происходить расширение

или сужение зрачка. Дуга улитко-зрачкового рефлекса закан-

163

чивается в нижних холмиках среднего мозга, где часть волокон

боковой петли контактирует с ядрами глазодвигатenьного

нерва.

С давних пор известно, что некоторые непроизвольные

движения (а они свойственны каждому человеку) могут вы­

зывать сокращение мышц молоточка и стремени. G. Djupesland (1969) предложил предельно простые методы диагности­

ки, основанные на тактильной стимуляции стременной мыш­

цы и защитном рефлексе век. Способможет представлять интерес, когда по какой-либо причине отсутствует акустиче­ ский рефлекс ушных мышц [57,61. 156,252,253].

Стременной тактильный рефлекс на однонменной стороне (нпсилате­

ральный рефлекс) можно вызвать. раздражая кожу слухового прохода хлоп­

чатобумажным волокном. Прн массированни кончнком пальца слухового

прохода на nPOТИВОПОЛОJКНой стороне можно получить контрлатеральный

рефлекс.

Пальпебральный рефлекс может ПОIIВИТЬСЯ прн попытке резко открыть глаза при прижатых веках. При этом глазные яблокн н веки одновременно

ТЯН)'ТСII вверх И вовнутрь. Возникает защитнаll реакция на уровне глазнич­ ных мышц н многочисленных мышц головы и шен, а таюке рефлекторное со­

кращение стременной мышцы и мышцы, напрягающей барабанную перепон­

ку (57, 59).

На наш взгляд, в случае неакустических рефлексов стре­

мени невозможно говорить о какой-либо определенной реф­

лекторной дуге. Вероятно, путь этих рефлексов пролегает по

пучкам волокон, которые связывают ядра нижних холми­

ков, лицевого, тройничного. глазодвигательного и отводяще­

го нервов.

АвmОНОAlные нервные волокна

В области спирального ганглия и спиральной пластинки

обнаружены сплетения безмиелиновых волокон (они исходят

от верхнего шейного узла). Эти симпатические пути обеспе­

чивают вазомоторный контроль спирального ганглия. Ряд

волокон может непосредственно оканчиваться на афферент­

ных нейронах вблизи костной спиральной пластинки. Однако

в органе Корти и в сосудистой полоске похожей симпатиче­

ской иннервации не установили [26].

165

3.14. Водопровод преддверия

Водопровод преддверия начинается внутренней аперту­

рой. расположенной в нижних отделах эллиптического углуб­

ления кпереди от устья общей ножки задиего и верхнего по­

лукружиых каналов (см. рис. 59).

Водопровод напоминает английскую букву 4JI>. ОН СОСТО­

ит из двух сегментов - короткого (проксимального) If длин­

ного (периферического). ПРОКСIfМалъный сегмент (перешеек

водопровода) располагается на одной оси с общей ножкой

заднего и верхнего полукружных каналов. затем он резко из­

гибается (под углом 450 к верхнему полукружному каналу)

и переходнт в периферический участок (рис. 82). Периферический сегмент водопровода выходит под кост­

ную пластинку задней внутренней грани пирамиды. где закан­

чивается наружной апер1УРОЙ. Наружная апеР1Ура водопро­

вода преддверия открывается на 8-10 мм кзади от отверстия

внутреннего слухового прохода и в 10 ш.t книзу от борозды

верхиего каменистого синуса [23. 54. 265. 266, 289}.

На компьютерных томограммах периферический сегмент

водопровода преддверия и его наружная апертура проеци­

руется в аксиальной проекции под .кольцомозаднего полу­

кружного канала и кпереди от костной борозды сигмовидного

синуса. Переднезадний диаметр наружной апертуры водопро­ вода преддверия измеряется по длине задней стенки апер1У­

ры (см. рис. 105. б, 117, 119. 123. прил. с. 215. 230, 232. 236) .

Ширина внутренней апертуры водопровода преддверия -

до 0,62 мм (возможные колебания - от 0,4 до 1 мм). Мини­

мальная ширина водопровода, которую находили при секци­

онных исследованиях пирамиды, составляла 0,25 мм (обычно

водопровод такого диаметра не визуализируется на КТ пира­ миды).

Общая длина водопровода преддверия - в среднем 8,47 мм

(колебания - от 6 до 12.6 мм). Проксимальный сегмент во­

допровода короткий. длиной до 2.15 мм (колебания длины - в пределах от 1,2 до 3 мм). Протяженность пернферического

сегмента водопровода - в среднем до 6.3 мм (возможны раз­

меры от 4.0 до 9.9 мм) (см. рис. 82).

А. Kodama и 1. Sапdо (1982) классифицировали водопро­

вод преддверия в зависимости от его длины. Так, протяжен-

166

ность водопровода менее 8 мм указывает на его гипоnлазню.

длина от 8 до 18 мм принита за вариант нормы. длина бо­

лее 18 мм говорит о гиперплазии водопровода преддверия

(157).

Ширина наружной апертуры водопровода преддверия - до 6.46 мм. При секционных исследованиях пирамнды нахо­ дили наружные апертуры от 3.1 до 15 мм. Ширина наружной

апертуры изменчива и очень индивидуальна [264-266].

Изменения диаметра водопровода преддверия чаще про­

исходят в периферическом сегменте (иа участке от перешейка

до наружной апертуры). В норме переднезздний диаметр пе­

риферического отдела водопровода преддверия - от 0.6 до

1.4 мм. Уменьшение или увеличение диаметра водопровода

может приводить к развитию патологических состояний [86.

120.184. 192. 264].

3.15.ЭВДОJIВМфатичес:квй ПРОТОК

в ЭIlAОJIВМфатвчкквй мешок

Внутри водопровода преддверия проходит энiJолu.мфатu­

иский проток. он формируется из совместного протока эл­

липтического и сферического мешочков. Диаметр эндолим­

фатическоro протока может варьировать от 0.6 до 1.5 мм. Эндолимфатический акведук посредством сферического

мешочка и протока fензена сообщается с улитковым прото­ ком. Эндолимфатический проток заканчивается собствен­ ным мешком (резервуар для зндолимфы). Таким образом. эн­

долимфатическая система преддверия и улитки связана меж­

ду собой и образует замкнутый .контур. (см. рис. 82). ЭнiJолuмфатuиСl(UЙ мешок представляет собой щель в

толще твердой мозговой оболочки. которая имеет складки

и ворсинки. У детей содержимое мешка жидкое и прозрач­

ное. у взрослых иногда находят вещество. напоминаю­

щее известковую пыль. Изредка полость мешка заполне­

на небольшим количеством слизи. Но чаще мешок пустой.

со спавшимися стенками [51. 90. 120. 157. 213. 231-233.

253).

По данным Н. Ф. Попова (1947). длина эндолимфатиче­

ского мешка - до 6 мм. ширина - до 4 мм. высота мешка -

167

•

••

4

s

~~::..~..=:;;.:....~~.г8

17

I

1 - полукружные протоки: 2 - ЭЛЛlfПТIlЧескиА ыешочек; :3 - проток элnип­

тическоro ыешочка: 4 - проток сферическоro ыешочка; 5 - оБЩИЙ проток ЭЛЛЮIТllЧескоro u сферическоrо ыешочков: 6 - сферический ыешочек; 7 - со­

единитe1lЬНыА проток улитки; 8 - проток улитки; 9 - виyrpeННRJI aneP'JYP3

водопровода УЛНТКII; 10 - водопровод УЛllТкн; 11 - наружная апертура

водопровода улитки: 12 - внутренняя апертура водопровода преддверИJI;

13 - эндолнмфатичесюfЙ проток; 14 - ЭllдоnиыфаТllЧесюtA ыешок; 15 - на­

ружнаи апертура водопровода преддверия; 16 - твердая мозroвая оболочка;

17 - субарахноидапьное пространство

168

12--+r

-+-+--6

11 10 9 8 7

Рис. 83. Топография структур при подходе к эндоnимфатическоыу

мешку:

1 - канал лицевого нерва: 2 - окно преддверИJI; 3 - окно уmfТКИ: 4 - мы­ mечно-трубны" канал; 5 - канал внутреннеА COIIHO" артерии; 6 - луковица

ВRyrpeнней яремной вены; 7 - обнаженный СНГМОВlfДНЫ" СИНУС: 8 - задная

черепна!! lOIJ(a; 9 - задннй ПОJI}'XPужный канал; 10 - наружныА полукруж-

ный канал; 11 - верхнн" полукружный канал; 12 - среДНJIJI черепная ямка

до 2 мм [51]. Однако. по утверждению D. Shea и М. Paparella (1979), эндолимфатический мешок не такой уж миниатюр­

ный орган; его ширина варьирует от 5 до 11,2 мм, а высота -

от 5 до 12,2 мм [191, 192. 194-201,232].

Наиболее удобным учасгком для поиска эндолимфатиче­

ского мешка служит площадка синодурального угла. Для того

чтобы при хирургических подходах к мешку избежать повре­ ждения структур, необходимо ориентироваться на основные

объекты. Такими ориентирами служат короткая ножка нако­

вальнн, выступ и нижний скат стенки сигмовидного синуса, а

также .голубая линия. заднего полукружного каиала.•Голу­ бая линия. заметна после скелетизации (шлифования) по­ лукружного канала алмазной фрезой. Голубизну придает пе­

репончатый проток канала. который просвечивает сквозь ис­

тонченную костную стенку (рис. 83).

Дистанция от конца короткой ножки наковальни до ниж­ ней поверхности заднего полукружного канала составляет до

169

Рис. 84. Дистанции ДО эидолимфатическоro мешка:

1 - roловка молоточка; 2 - короткая HOJCКa наковальнн; 3 - наР}'1КНыА попу­ кpy8JIыA канал; 4 - задний nOnyxpyl(ИblA канал; S - сектор поиска эидопнм­

фатическоro мешка; ss - cиrмовидный синус

10.4 мм (колебания дистанции до 9.5-11.5 мм). Дистанция

от короткой ножки наковальни до .roлубоЙ линии. заднеro

полукружного канала - до 8-9 ММ. от короткой ножки нако­

вальни до нижней поверхнocm тела эндоnимфamческого меш­

ка - до 16.9-17 мм (колебания от 13 до 19 ММ) (см. рис. 53)

[192. 224. 231. 254].

Расстояние от нижнего основания костного каркаса зад­

него полукружноro канала до эндоnимфатического мешка - в

среднем до 4.3 ММ. Мешок может круто изгибаться в сторону

канала лицевого нерва или в направлении сиrмовидноro си­

нуса. При подходе к эндолимфатическому мешку его следует

искать позади и под задиим полукружным каналом в радиусе

от 8.9-9.0 мм (рис. 84).

г. с. Циммерман (1967). Р. Д. Синельников (1978) отме­

чали. что в водопроводе преддверия проходит вестибулярная

вена. которая осуществляет основной венозный .дренаж. ла­

биринта [54. 70]. Однако противоположные данные получе­

ны Mazzoni (1998). При исследовании височных костей он ус-

170

тановил. что вена водопровода преддверия следует не через

акведук. а имеет собственный костный туннель - nаравесmu-

6у.лярныЙ каналец (см. рис. 64) .

У 80% людей обнаружено по два паравестибулярных ка­

нальца с каждой стороны. Один каналец имеет отношение к

водопроводу преддверия. другой - к водопроводу улитки.

Средний диаметр паравестибулярного канальца - до 300 им

[1.2.86. 157. 264J.

Паравестибулярный каналец проходит позади, сверху и

параллельно водопроводу преддверня. Покидая лабиринт. он

направляется кнаружи от водопровода и залегает под твердой

мозговой оболочкой. Свой путь паравестибулярный каналец

может заканчивать в самом водопроводе преддверия (плотно

прнлегая к эндолимфатическому протоку); каналец может от­

крываться рядом с наружной апертурой водопровода или же вплетаться в твердую мозговую оболочку задней черепной

ямки (в радиусе расположения эндолимфатического мешка)

[288. 289J.

Аномалии вены водопровода преддверия могут приводить

к деформации паравестибулярного канальца, сдавливанию'

эндолимфатического протока и развитию вторичного гидро­

пса лабиринта [145.265. 275. 288. 289J.

3.16. Водопровод УJlИТКИ

Водопровод улитки начинается внутренней апертурой на

медиальной стенке преддверия у входа в барабанную лестни­

цу улитки. Внутренняя апертура водопровода улитки лежит

в проекции окна улитки [1,272].

Водопровод проходит от внутренней апертуры до нижней

поверхности каменистой части пираМIfДЫ. где открывается

своей наружной апертурой в субарахноидальное пространст­

во задней черепной ямки. Наружная апертура расположена

кпереди от яремного отверстия и сверху прикрыта языкогло­

точным нервом (см. рис. 105. а. 6; рис. 118, 119. прил. с. 231, 232). Этот акведук несет перилимфу. Водопровод улитки мо­

жет изменять свое направление при высоком куполе внутрен­

ней яремной вены и пневматизированных клетках нижнего

лабиринтного тракта (см. рис. 121. 122, 142. прил. с. 234. 235.

255).

171