3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

Рис. 37. Анатомическое. функциональиое и хирургическое делеиие лицевого иерва (схема в модификации К. А. Никитина. 1991):

1- MeaтanьHьm; 11- cynрагеникуnярный; Ш - ннфраrеШIIСУЛЯРНьm; IV - ин·

фраcтanедиапьный; V - ннфрахордanьньm; VI - инфрафораменanьный

6.5 мм (средняя длина сocrавляет 2,8 ± 0,04 мм), диаметр нер­

ва - до 1.2 мм [13, 111, 114. 278, 279, 286].

Барабанный (тимпанальный) отдел лицевого нерва (или

горизонтальная часть лицевого нерва) - это отрезок от ко­

ленчатого узла до пирамидального возвышения. Между лаби­

ринтным и барабанным отделами лицевого нерва образуется

угол 80-900 (см. рис. 135, прил. с. 248).

Барабанный отдел лицевого нерва тесно соседствует с ампу­

лярной ножкой, выступом наружного полукружного канала и

слуховыми косточками (см. рис. 107, а; 137, приn. с. 250). Нерв

прикрыт шейкой молоточка, верхним участком тела наковаль­

ни и ее коротким отростком. В большинстве случаев лицевой

нерв следует между ампулой наружного полукружного канала

72

II

III

Рис. 38. Orделы канала лицевого нерва:

I - лабиринтный; Il - барабаиный (;rнмпаиanьиыА); IП - сосцевидный

(мастондanьныА); 1 - внутреиний слуховой проход; 2 - ампула BepxHero полукружного канала; 3 - выступ иаружноro полукружного канала; 4 - УЛlrт­ ка: S - слуховые косточки; 6 - пиракидальиое возвышение; 7 - ШIIЛОСОС-

цеВJlДllое arвepCТJIe

и нишей окна преддверия. Длина барабанного сегмента нерва -

от 8 до 11 мм (средняя протяженность - до 10,5 ± 0,08 мм),

диаметр нерва - от 0,9 до 2,5 мм [13, 114, 131, 278, 279].

Сосцевидный (мастоидальный) отдел лицевого нерва зани­

мает участок от пирамидального возвышения до шиnососце­

видного отверстия (см. рис. 107,6). Барабанный и сосцевид­

ный отделы лицевого нерва образуют между собой угол до

1270 (см. рис. 138, прил. с. 251). Длина сосцевидного отдела

нерва варьирует от 8,5 до 16 мм (в среднем длина до

13,8 ± 0,07 мм). Диаметр костного канала лицевого нерва мо­ жет составлять до 4 мм (диаметр у шилососцевидного отвер­

стия до 2,8 ± 0,08 мм) [13, 114, 155, 254, 278, 279].

73

2.21. Особеввости лицевоrо канала

при холестеатомном процессе

.Поиски. 1IИцевоrо канала при холестеатоме в бара­ баввой полости. Выделить канал лицевого нерва при нали­

чии холестеатомы в барабанной полости довольно трудно.

Вследствие воспалительного процесса и деструкции кости

стираются обычные анатомические границы.

При отсутствии стремени и компрессии окна преддверия

холестеатомы чаще располагаются за задней порцией бара­

банного отдела лицевого канала. В этом случае ориентиром

может служить улитковый отросток. который укажет на бли­

зость передней НИ1Кней части барабанного отдела лицевого

нерва. Сам улитковый отросток находится под нижней по­ верхностью молоточка. и в 90% случаев к нему прикрепnяет­

ся сухожилие мышцы. напрягающей барабанную перепонку

[150.236-240].

В случае. если улитковый отросток прикрыт холестеатом­

ным матриксом. то канал лицевого нерва можно отыскать по

борозде основного ствола барабанного нерва (она всегда ле­ жит кпереди от лицевого канала). Идентифицировать перед­ нюю порцию барабанного сегмента лицевого канала можно

по костному мостику. расположенному спереди и сверху от

головки молоточка [111. 124.240].

Хирурrические ситуации при ревизии лицевоrо ка­

вала в УCJIовИJIX холестеатомы . При ревизии области рас­

положения канала лицевого нерва могут складываться слож­

ные хирургические ситуации. Одна из таких ситуаций воз­

никает. когда холестеатома залегает в переднем аттике и

достигает коленчатого узла. Выделение и удаление такой хо­

лестеатомы требует высокой техничности от хирурга.

Следующий сложный момент возможен при наличии в ба­

рабанном отделе лицевого канала большого количества при­

родных деl'исценциЙ. Они. как правило. расположены на

нижней поверхности канала. в участках. которые нависают

над нишей окна преддверия. Такие дегисценции не доступны

для обзора и зачастую остаются не ревизованными.

Самое большое число дегисценций можно встретить в ба­

рабанном отделе канала лицевого нерва. размеры их значи­

тельно варьируют. На фоне воспалительного процесса в бара-

Рис. 39. Дегисценции в канале лицевого нерва

(указаны cmреllКОй)

банной полости дегисценции могут играть

роковую роль и служить источником дли­

тельного перифациального воспаления (13.

19. 46. 84. 92. 95].

Однако постоянные npиродные .окна.

в канале лицевого нерва необходимы. так

как они предупреждают сдавливание нерв­

ного ствола в костном .футляре•. На прак­

тике требуется большая осторожность при

манипуляциях в зоне дегисценций лицевого канала. Холе­

стеатомный матрикс может проникать через дегисценции

If долго оставаться внутри канала лицевого нерва (рис. 39).

При ревизии области вокруг лицевого канала мы полно­

стыо .скелетируем•. т. е. тщательно удаляем фрезой. все воз­

духоносные клетки. окружающие канал и выступ наружного

полукружного канала. Для предупреждения хирургической

травмы необходимо помнить о глубине залегания основных сегментов канала лицевого нерва и об анатомическом разно­

образии их расположения (59. 65. 71. 85. 111. 113. 117. 131. 136.236-240.254.286].

Глубина залеrаВИJl канма JIИЦевоrо нерва. В хирурги­

ческой npактике важно знать. на какой глубине располагается канал лицевого нерва и какие топографические объекты слу­

жат его ориентирами.

Типичным местом хирургической травмы лицевого нерва

является участок перехода барабанного отдела в сосцевид­

ный. Здесь лицевой нерв располагается на глубине 12-14 мм. При шлифовании фрезой задней стенки слухового прохода

мы ориентируемся на короткую ножку наковальни и выступ

наружного полукружного канала. Чаще лицевой нерв прохо­

дит ниже ЭТИХ объектов. в других же случаях говорят об ано­

малии его расположения (рис. 40).

Если условно разделить мастоидальную полость поперек

на две равные части. то в верхнеи части лицевои нерв погру-

жается до 16 мм. а ближе к ампулярной ножке заднего полу­

кружного канала нерв достигает глубины 1820 мм (рис. 41).

75

костная площадка в виде серпа (plica digastrica). которая при­

крывает сверху сухожилие двубрюwной мышцы и защищает

лицевой нерв [196. 199.211.254.261.286).

2.22. Анатомические варианты располоzеВИII

канала лицевоro нерва

Лабиринтный отдел JJИЦевого канала. Анатомические

особенности топики канала лицевого нерва были детально изучены в работах и. я. СенДУльского (1926). В. Шапурова (1939), К. Kettel (1946). В литературе имеется довольно не­

много сведений о вариантах расположения лабиринтного от­

дела лицевого нерва. Как правило. анатомические особенно­

сти этого участка лицевого канала сочетаются с аномалиями

строения структур лабиринта (чаще с мальформацией улит­

ки) [114. 131. 155, 211.280.281).

Описаны случаи прохождения лабиринтного отдела лице­

вого нерва за пределами внутреннего слухового прохода или

по его дну. Лицевой нерв может располагаться между улиткой и преддверием. иметь вытянутый коленчатый узел и удлинен­

ный барабанный отдел. а сосцевидный сегмент нерва спосо­ бен сохранять обычные размеры и нормальное положение

(рис. 42, А. В).

Многие анатомические особенности лабиринтного отдела

лицевого нерва можно выявить лишь с помощью рентгено­

логического (компьютерно-томографического) исследования

пирамиды [29. 95. 104. 117. 119.122. 131. 136. 149. 155.204. 279.281].

Особенности барабанного и сосцеввдвого отделов

лицевого канала. Описание вариаитов расположения ука­

занных отделов лицевого нерва можно встретить гораздо ча­

ще. Вероятно. это объясняется расположением этих сегмен­ тов нерва в анатомических областях. где чаще выполняются

хирургические вмешательства.

Наличие дегисценций в канале лицевого нерва называют нормальным явлением. Однако до сих пор не решено. все же

принимать за норму или патологию. скажем полное отсут­

ствие дегисценций или. наоборот. их чрезмерное количе­

ство?

77

лукружного канала. Однако он может пролегать сверху и кна­

ружи от выступа полукружного канала.

Сосцевидный сегмент нерва в 65% случаев занимает почти

вертикальную позицию и стоит под углом 600 к горизонтали.

При гипоплазии сосцевидного отростка лицевой канал может

лежать очень поверхностно. и даже не иметь вертикального

сегмента.

Различные виды атрезии наружного слухового прохода могут сочетаться с самой разнообразной позицией лицевого

нерва. При этом не все варианты топики лицевого канала

можно установить рентгенологически. Также не всегда мож­

но вывить дегисценции в лицевом канале или отсутствие сте­

нок слухового прохода. При таких ситуациях лицевой нерв

может непосредственно лежать под кожей слухового прохода

[113.114.155.2811·

Аномально малые участки лицевого нерва могут быть

следствием недоразвития ядер нерва. Такая аномалия прояв­

ляется частичным отсутствием двигательных или парасимпа­

тических порций нервного ствола. Например. сохраняется ба­ рабанная струна, но отсутствуют двигательные порции лице­

BOro нерва. или наоборот [84. 142. 280).

2.23. Клиническая оценка уровни пораженИJI

лицевого нерва

Центральный паралич лицевоro нерва обусловлен пораже­

нием нерва на уровне ядер и ствола мозга. периферический па­

рanич возникает при повреждении нерва на участке от внут­

peнHero слуховоro прохода до шилососцевидноro отверстия.

При центральном параличе лицевого нерва характерно

нарушение функции мимических мышц нижней части лица.

при периферическом параличе страдает вся мимическая мус­

кулатура.

Периферический паралич лицевоro нерва сопровождается рядом особенностей. Поражение лицевого нерва во внутрен­

нем слуховом проходе может вызывать головокружение и

снижение слуха. При повреждении нерва на уровне коленча­

того узла и каменистого нерва в клинической картине появ­

ляется сухость глаза (ксерофтanьмия). При поражении на

79

Таблица 1

Диarвocnuca J'lac:ткa порaJКeJI1UI "анапа JlНQeвoro верва

При.,ечаllие. ПЛР - порогщ"tТИ'tm(Оro рефntllQ: ЛnАР - naпlrntыi IItpИОll

80

уровне стременной мышцы характерна гиперакузия (болез­

ненное восприятие громких звуков). При травме лицевого

нерва на уровне барабанной струны выпадает вкусовая чувст­

вительнОсть на передних 2J3 языка и уменьшается слюноот­

деление [13. 14. 38. 42. 95. 119. 149. 204. 253J. Для быстрой

оценки уровня поражения лицевого нерва можно использо­

вать схему Н. Curtin (1986) (табл. 1).

комплексную диагностику участка поражения лицевого

нерва можно провести. используя электрофизиологические.

акустические и аудиологические методы исследования. Пер­

вые работы по акустической рефлексометрии (исследование

порогов. латентного периода и амплитудных характеристик

стременного рефлекса) были проведены А. И. Лопотко (1976) при ЛОР-кафедре 1Ленинградского медицинского Ilнститута

(табл.2).

ТаБJlllча 2

lWIIOIIItIJ: IlCUQOIIaJIJdI

• 06ъисиеllllе теРМШlО8 - порог рефnекса, патентный период и aмonи­

тудиаи характеРИСТlIка акустического рефлекса - МОJКИо найти 8 работах

Л. И. Лопотко, К. А. НIIКllТНиа, О. В. СтратиевоА (38. 62).

81