3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

8

25мм

,

Рис. 18. Связки 11 мышцы среднего уха:

1 - наружная связка H3KOвaJlЬHH: 2 - верхняя связка наковаЛЬНII: 3 - на­

ковалыI·молarочковыыe СВА3КН: 4 - верхня" связка молоточка: 5 - наружная

связка молоточка: 6 - передняя CIUIадка молоточка; 7 - задняя складка мо­

.1arочка: 8 - мышца. напряraющая барабанную перепонку: 9 - стременная

мышца

НаковалЬНО-Alолоmоzковые связкu укрепляют соедииение

наковальни и молоточка. поддерживают положение косточек

в барабаниой полости и сохраняют их правнльную ось рота­

ции при прохождении звуковой волны.

Наружная связка AlOJlOmOZKQ обеспечивает прочность со­ единения рукоятки молоточка с барабанной перепонкой и npавильное направление бегущей звуковой волны.

Передняя и задНЯJi Аlолоmоzковые C1U/aaKll поддерживают

правильную позицию молоточка и помогают обеспечить ось

ротации слуховых косточек при проведеиии звука. Между по­

верхностью барабанной перепонки и молоточковыми склад­

ками образуются маленькие кармашки Трельча (А. Troeltsch)

(см. рис. 21).

32

Наружная (задняя) связка наковальни укрепляет короткий

отросток наковальни в одноименной ямке. При повреждении

связки нарушается ось ротации слуховых косточек при рас­

пространении звуковой волны, что может приводить к туго­

ухости до 5-7 дБ [138].

отсутствие наружной связки способствует патологиче­

ской подвижности наковальни и ее тесному контакту с вы­ ступом наружного полукружного канала. Близость костных

поверхностей в условиях воспалительного процесса в ухе

поддерживает мукопериостит. Следствием длительного пе­

риостита может быть образование эрозий. а затем и перилим­ фатических фистул на поверхности полукружного канала [12.

21.52.57-59. 75. 76. 112. 191.270].

Мыщца. напрягающая барабанную nереnонку (т. tensor

(утрат). начинается от больших крыльев клиновидной кос­

ти. проходит по боковой стенке носоглотки. Мышца прочно

связана с хрящом слуховой трубы. а в костном отделе она

проходит в мышечно-трубном канале. Через рострум улитко­

вого отростка мышца выходит и сухожилием вплетается в

шейку или рукоятку молоточка. Ее общая длина достигает 25 мм. барабанный отрезок мышцы составляет до 2.5 мм. При

сокращении этой мышцы цепь косточек и барабанная пере­

понка совершают движение кпереди и внутрь. изменяя объем

барабанной полости. Иннервация мышцы осуществляется из системы тройничного нерва [3. 7. 19. 143J.

Стременная мышца (т. stapedius) имеет длину до 6.5 мм.

лежит в одноименном канале. проходит через заднюю стенку

внутрь пирамидального возвышения. Через маленькое отвер-

~

стие в верхушке пирамиды выходит сухожилие этои мышцы.

которое фиксируется к головке стремени или его задней нож­

ке. При напряжении мышцы передняя часть стремени отхо­

дит кнаружи. Иннервация мышцы осуществляется стременным

нервом. который выходит из ствола лицевого нерва [11. 19].

2.7. Этажи и пространства барабанной ПОJlОСТИ

в барабанной полости насчитывается более 150 микрото­

пографических образований. Вполне естественно. что не все

микроструктуры среднего уха учтены и отражены в Междуна-

33

•

III

Рис. 19. Этажи и пространства барабанной попости (наша модифи­

кация схемы У. Guerrier.1984):

1 - ЭПl\тимпаllУМ; 11 - протимпаиум; 111 - мезотимпаиум; IV - ретротим·

панум; V - rllnOТНMnaНYM

родной анатомической номенклатуре и классификации [19.

36.59.65].

В руководствах по анатомии выделяют два этажа бара­

банной полости - верхний и нижний [4. 23. 54]. Отоларинго­ логи рассматривают три этажа барабанной полости. Верх­

ний этаж находится выше уровня латерального отростка мо­

лоточка. средний - между латеральным отростком молоточка и нижним краем барабанной перепонки. нижний этаж распо­

лагается под нижней границей барабанной перепонки [19]. OntaТPbl и отохирурги говорят о пяти пространствах ба­ рабанной полости - эnитuмnаНУAt. npoтuмna"YM, Atезотuм­ nанум. гиnoтuмnaНYM и peтpoтuмnaHYM (рис. 19) [27.58.65.

71,82.121.123.127,134,163.199,206.213,261,284,286].

2.8. ЭDИТИмпанум - нару.ВЫЙ и внутренний aТI'IIК

ЭnитuмnаНУAt. или аттик, - это верхнее. надбарабанное

пространство. Сн а руж и пространство ограничено расслаб­ ленной частью барабанной перепонки, с в е р ху находится

34

!:::-- 5

2

Рис. 20. Атrик (поперечный разрез):

1 - мезогипотимпанум; 2 - а1ТИкотимпанanьный перешеек н мышца. "а­

прягающая перепонку; 3 - ВнутреННIIЙ aтrHK; 4 - карман Кретчманна; 5 - на­

ружная стенка aтrика; 6 - карман Пруссака; 7 - молоточек; 8 - барабанlWl

перепонка

крыша барабанной полости, изнутри - внутренняя стенка аттика. Нижняя граница аттика образована дупликатурой слизистой оболочки - тимпанальной диафрагмой. Все про­

странство делится на наружный (передний) и внутренний (задиий) аттик (рис. 20).

Наружный (nepei}ний) атти"

По нашим наблюдеииям, иаружно-внутренний диаметр

пространства составляет до 1,5 мм, высота его - от 3,5 до

5,5 мм. Дистанция от иаружной стенки аттика до короткой

иожки наковальни и тела наковальни - до 0,5-0,8 мм. Рас­ стояние от наружной стенки аттика до головки молоточка - от 0,7 до 2,0 мм. Дистанция от верхней поверхности слуховых

косточек до крыши барабанной полости составляет 1,5-2 мм

[59].

Наружный аттик включает карманы Пруссака и Кретчман­

на. Карман Пруссака сн аружи ограничен расслаблеииой ча­

стью барабанной перепонки, с низу - коротким отростком

зs

Рис. 21. Анатомические связи карманов Трельча:

1 - сообщение с ретротимпанумом; 2 - связь с пещерой (antnlт) и клетками

сосцевидиоro отростка; 3 - сообщение с передним атrиком

молоточка. сз ад и - шейкой молоточка. св ерху - наруж­

ной связкой молоточка. По нашим наблюденИJlМ. передний

внутренний размер кармана Пруссака составляет от 0.5 до

4 мм [59].

Карман Пруссака сзади сообщается с верхним наковаль­

HeBbIМ пространством и через вход в пещеру (апертуру адиту­ са) - с сосцевидным отростком; снизу. через задний карман

Трельча. пространство Пруссака имеет связь с задним отде­

лом барабанной полости.

Переднее сообщение кармана Пруссака происходит по двум путям. Передний верхний путь проходит от головки мо­

лоточка к переднему аттику и надтрубному (cynратубарному)

синусу. Передний нижний пYntЬ пролегает через передний кар­

маи Трельча к тимпаиальномуустью слуховой трубы [141. 206].

Карман КpeтzмaHa сн а руж и ограничен наружной стен­ кой аттика. Нижней границей "армана служит наружная

связка молоточка; задня.я граница кармана - это передняя по-

36

верхность молоточка, наковальни и их верхних связок. Кар­

манЫ наружного а'П'Ика удобны для развития в них кисто­

ВИднЫХ погружных холестеатом [71. 141.206].

AHamoMuzecKue связи наружного аттика. Наружный ат­

ТИК связан со средним пространством барабанной полости че­

рез переднее тимпанальное соустье. но в 31% случаев это со­

общение может отсутствовать [57-59. 273J. Связь же между

наружным и внутренним атrиком постоянна. Она осущест­

В]lJIется над поверхностью головки молоточка, тела иаковаль­

ни и их верхних связок (см. рис. 20).

Карманы Тре.лыа. Передний карман Трельча представляет

собой промежуток между барабанной перепонкой и передней

моnоточковой складкой. задний карман - участок между ба­

рабанной перепонкой и задней молоточковой складкой [59,

121. 143. 206. 226].

На уровне нижней границы заднего кармана проходит

нерв - барабанная струна. Кверху через нижнее наковальне­

вое пространство задний карман Трельча сообщается с антру­ мом, а снизу - с задним пространством барабанной полости

(рис. 21).

Внутренний (Эllднuii) аттик

Пространство включает внутренний (задний) аттик и

верхнее наковальневое пространство. Внутренний аттик ог­

раничен с н а р у ж и задней поверхностью тела наковальни и

головки молоточка и их верхними суспензорными связками.

Верхней zpaHUl{eu а'П'Ика служит крыша барабанной полости.

Внутренняя стенка частично образована выступом наружио­

го полукружного канала и каменистой костью. Нижнюю гра­

ничу пространства можно условно провести по выступу бара­

банного отдела канала лицевого нерва [207,211,227].

Взаимоотношение структур внутреввеrо а••ика. Го­

ловка молоточка и тело наковальни чаще занимают верти­

кальное положение и в 80% случаев образуют наружную

стенку внутреннего атrика [58, 141]. Расстояние от головки

молоточка до внутренней стенки а'П'Ика - от 1 до 3 мм. Мы отмечали, что косточки могут глубоко .вклиниваться. В ат­

тик и достигать его внутренней поверхности [58].

37

По наблюдениям О. Savic (1985). в 50 % случаев на внут­

ренней стенке атrика располагается выступ наружного полу­

кружного канала. в 38% - его передняя треть. а в 11% - пе­

редние 2fз выступа. Другая часть выступа наружного канала

продолжается в антрум.

Расстояние между наковальней и выступом наружного по­

лукружного канала - от 1 до 3 мм. Между наковальней и вы­

ступом наружного полукружного канала в 73% случаев мы

находили костную перегородку толщиной от 0.5 до 2.5 мм. У

пациентов с секреторным и фиброзирующим средним отитом нередким явлением был непосредственный контакт короткой

ножки наковальни с наружным полукружным каналом. В этих

условиях осмотр и ревизия внутреннего аттика становятся

практически неВОЗМОЖНЫМIf. На расстоянии 1.5 мм от голов­

ки молоточка проходит канал лицевого нерва. что необходи­

мо учитывать при подходе к лицевому нерву через внррен­

иий атrик [58. 59. 111. 121. 122. 139. 226].

Анатомические СВJlЗИ ввутреииеrо атrика. Верхняя

стенка внрреннего атrика. или крыша аттика. с пер е Д и пе­

реходит в крышу мышечно-трубного канала. а с з а Д и про­

должается во вход в пещеру (апертура aditus) и крышу антру­

ма. На верхней стенке проходят две щели: каменисто-чешуй­

чатая и каменисто-барабанная.

Над каменисто-чешуйчатой щелью осуществляется ана­ стомоз средней и возвратной оболочечных (менингеальных)

артерий. Через каменнсто-чешуйчатую щель во внyrpенний

атrик проникает ветвь средней оболочечной (менингеальной)

артерии - верхняя барабанная артерия. Через каменисто-ба­

рабанную щель заходит передняя барабанная артерия. вблизи

этой щели барабанную полость покидает барабанная струна.

Наружная (передняя) граница обеспечивает постоянную

связь между наружным и внутренним атrиком. Граница весь­

ма изменчива за счет характера расположения молоточка. на­

ковальни и их верхних связок [211. 227].

Меди(JJlЬНая поверхность внутреннего атrика представлена на рис. 22. Главным анатомическим объектом служит неболь­ шое углубление для головки молоточка объемом до 0.3 мм.

МОJlотоzковая ЯAtка служит условной границей между перед­

ним и задним отделами медиальной поверхности внутреннего

атrика. Кзади от молоточковой ямки медиальная стенка атrи-

38

Рис. 22. Медиальиая поверхность внугреннеro атrика

(фрагмент под микроскопом):

1 - крыша барабанной полости: 2 - каменисто-чешуйчатая щель: 3 - каме­

нисто-барабанная щель; 4 - надканаnьный треугольннк; S - полуканал мышцы. напрягающей барабанную перепонку; 6 - улитковый отросток

It рострум; 7 - подрострумные перегородки; 8 - канал лицевого нерва;

9 - верхние perpoлабирннтные клетки; 10 - надпицевой синус (вttyrp!Нннй);

11 - ямка roловки молоточка; 12 - надлицевой синус (наружный); 13 - вы-

С"1}'П наружноro полукружноro канала

ка плавно переходит во внyrpеинюю стенку входа в пещеру

(aditиs) и участвует в формировании его нижнеro yrла или по­

рога .адитуса. [99.111.208.209.211].

Над молоточковой ямкой начинается сеть верхних рет­

ролабиринтных клеток. размеры которых доходят до 0.2-

0.6 мм. Клетки yrлубпяются к верхнему полукружному каналу

и выступу наружиого полукружного канала и достигают уров­

НЯ крыши aditиs.

Кнаружи. кзади и снизу ОТ молоточковой ямки рас­

положен наружный надлицевой синус (ыnus suprafacialis lateralis) глубиной до 0.3 мм. Мы находили надфациальный си­

нус. уходящий под барабанный отдел лицевого канала на глу­

бину до 4 мм [59].

К н изу и кпер ед и от молоточковой ямки лежит внуг­

ренний надлицевой синус (sinus suprafacialis medialis) глубиной

39

от 0.5 до 2.5 мм. Возможны анатомические 4СЮрПрИЗЫ•• ко­

гда синус принимает вид костного туннеля и соединяется с ка­

налом лицевого нерва или заканчивается под улитковым от­

ростком [59.99. 111].

Кпереди от молоточковой ямки медиальная поверх­

ность внутреннего аттика сообщается с надканальньш тре­

угольником (trigonum supracanalicularis). Дорзальная поверх­

ность треугольника переходит во внугреннюю стенку мышеч­

НО-1рубноro канала. Полость треугольника образует воздушное

пространство над верхней пластинкой полуканала мышцы.

напрягающей барабанную перепонку. Воздушная прослойка

диаме1рОМ до 0.4 мм проходит на всем протяжении мышеч­

НО-1рубного канала [58. 99. 208. 286].

Нами установлено. что с увеличением глубины надли­

цевых синусов. а также верхних Ре1ролабиринтных клеток.

усиливается пневматизация медиальной стенки аттика. По­

вышенная пневматизация стенки аттика способствует дли­

тельным латентным процессам воспаления в клетках. про­

ходящих над верхней поверхностью улитки. преддверия и кпереди от верхнего и наружного полукружных каналов. Ука­

занная группа клеток образует верхний лабиринтный 1ракт

(см. раздел 3.21). Нижней границей внутреннего аттика слу­

жит тимпанальная диафрагма [209].

2.9. Клиническое значение тимпанальной диафрarмы

Приподняв барабанную перепонку. можно увидеть дупли­

катуру слизистой оболочки. которая переходит на стенки ба­

рабанной полости и образует складки. Это mшmанальная диа­

фраzма. разделяющая верхнее и среднее пространства бара­

банной полости.

Диафрагма покрывает слуховые косточки. их связки и су­ хожилия мышц. В дynликатуре слизистой оболочки проходит

барабанная струна и анастомоз 1рех артерий - шилососце­

видной. передней. верхней и задней порций передней бара­

банной артерии. а также нисходящая артерия мукозноro слоя

перепонки. Orpyктypbl. покрытые диафрагмой. находятся под

парасимпатическим КОН1ролем ушного ганглия [58. 59. 82.

84. 209. 268].

40

в тимпанальной днафрагме образуется два скоридора. -

переднее и заднее тимпанальные соустья. или атrикотимпа­

нальные перешейки. Снаружи атrикотимпанальный пере­

шеек прикрыт суставами слуховых косточек. И з ну тр и пе­

решеек отграничен барабанным отделом лицевого нерва.

с перед и - сухожилием мышцы. напрягающей барабанную

перепонку. Задней границей перешейка служит задняя стен­ ка барабанной полости и пирамидальное возвышение. Тим­

панальные соустья имеют овальную или округлую форму

(рис. 23).

Переднее тимпанальное соустье проходит между стреме­ нем и сухожилием мышцы. напрягающей барабанную пере­

понку; заднее соустье - между короткой ножкой наковальни

Рис. 23. Тимпанальная диафрагма:

1 - ДЛlIннаJl ножка наковалЬНlt; 2 - заднЯJI складка молоточка: 3 - наруж­

ная СВJlзка наковальнн: 4 - антрум: 5 - вход в пещеру: 6 - наковаЛЬНJI;

7 - веРХНЯJI СВJlзка наковальни: 8 - верхнЯJI связка молоточка: 9 - наружн3JI

СВJlзка молоточка: 10 - pYKoJlТКa молоточка: '"'рм"и: а - переднее тнм­ панальное соустье: Ь - заднее тимпанальное соустье: с - вход в нижнее на­

ковальневое пространство: d - вход в верхнее наковальневое пространство;

е - вход в пещеру

41