3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

При упорных рецидивах хронического среднего отита

особенно скрупулезно необходимо ревизовать нижнее про­ странство барабанной полости; производить удаление его си­

нусов. гребней. утолщенной слизистой оболочки и тщательно

отшлифовывать алмазной фрезой стенки кармана. Так. на­

пример. ю. А. Сушко (2002) в своей практике полностью уда­

ляет югулярную стенку гипотимпанума. обнажая луковицу

яремной вены.

2.17. Ретротиипавум

Ретротимпанум служит заднUAl nространством барабан­

ной полости. Условно можно сказать. что это 4КОРИДОР. меж­

ду барабанной полостью и сосцевидным отростком. Про­ странство прикрыто костным барабанным кольцом. Ретро­

тимпанум иачинается от входа в пещеру (апертуры адитуса) и

нижней поверхности наковальневой ямки и залегает между

задней стенкой наружного слухового прохода и скатом лаби­

ринтной стенки (рис. 32. см. рис. 106. б. в).

Внугреннюю границу ретротимпанума можно провести сверху вниз через вход в пещеру (адитус). выступ наружного

полукружного канала, сосцевидный отдел канала лицевого нерва, пирамидальное возвышение с системой его синусов

и структуры шиловидного комплекса.

Нижнее иакОJIaJIЬиевое пространство. это пространст­

во трехгранной формы. которое сверху ограничено наковаль­

иевой ямкой и наружной связкой наковальни; с пер еД и и

с н а р у ж и - выступом наружного полукружного канала и сосцевидным отделом канала лицевого нерва; сзади - зад­

ней стенкой наружиого слухового прохода.

Нижнее пространство наковальни является о п а с н о й

хирургической зоной. и мы должны помнить о дистанциях между его основными структурами. Расстояние от наковаль­

невой ямки до канала лицевого нерва составляет до 2-3 мм;

от канала лицевого нерва до пирамидального возвышения -

3.5 мм. Дистанция от барабанного кольца до канала лицевого

нерва - 3-3,5 мм [99,207].

Вход в пещеру - адвтус (lUIitш). Представляет собой

треугольную апертуру, верхняя грань которой является про­

должением крыши аттика. Крыша адитуса переходит в крышу

62

Рис. 32. Фрагмент ретротимпанума (2З-кратное увеличение

микроскопа):

1 - вход в пrщеру; 2 - выступ наРУЖНОI'O попукрУЖНОI'O канала; 3 - стенка cnyxoBOI'O ПРОХОда; 4 - лицевой канал; 5 - окно преддверия; 6 - трабеку­

пы наружноl'O попукру*ного канала; 7 - СИНУС эаднеl'O мостика пираuиды;

8 - задний мостик пllраlotды; 9 - нарyJIcный мостик пираlotды; 10 - пира­

мндanьное возвышение (пирамида); 11 - внутренннй мостик ПIIрамиды;

12 - барабанный синус; 13 - синус ШИnОП!'Jlа~идный; 14 - шиповидные

структуры; 15 - мостик иишн окна уnитки {JUSttS); 16 - ниша окна уnитки;

17 - СИНУС nmoтшmанума; 18 - опорный мостик мыса; 19 - лицевой синус;

20 - супрахордanьный синус; 21 - сннусза окном преддверия. CmРeJlxu А. В.

С. О. Е. F. G. Н.} - участки длительного воспаления н пути распространения

патопогическоl'O субстрата

антрума. Нижний yroл, или .порог адитуса., образован меди­ альной и латеральной стенками. Медиальная стенка занята

выступом наружного полукружного канала. На уровне порога

адитуса барабанный отдел канала лицевого нерва переходит

в сосцевидный.

Коиплекс онраиидальноrо возвышенна (онраин­

ды). Центр заднего пространства барабанной полости зани­

мает пирамидальное возвышение (пирамида). При взгляде сверху образование напоминает крест, который нмеет осно­

вание - это тело пирамиды и три костных перекладины

(мостики), названные Schvalbe (1897) .nонтикулюсами. (poпticuOO). Костные балки - мостики перекинуты кнаружи,

кзади и изнутри от пирамиды и разделяют все пространство

вокруг пирамидального возвышения на наружное и внутрен­

нее (рис. 33).

Наружныймостик пирамиды - мостик барабанной струны (ponticulus chordae) - соединяет пирамидальное возвышение с барабанным кольцом, он соответствует ходу барабанной

струны.

Внутренний мостик пирамиды (ponticulus promontoriale)

соединяет пирамиду со скатом мыса, он проходит в проекции

сухожилия стременной мышцы.

Задний мостик (arcus ponticlt/rts ргае - retropyramidalis) об­

разует арку на поверхности канала лицевого нерва.

Наружный верхни'; квадрат около пирамидального про­

странства - это мысленный перекрест канала лицевого нерва с наружным мостиком хорды. В этом регионе расположены

лицевые синусы.

Наружный ниЖНIШ квадрат пространства образован в ре­

зультате перекреста наружного мостика хорды с пирамидanь­

ным возвышением. В этом квадрате располагается крупный шилопирамидный синус.

Внутренний верхний квадрат - это мысленный перекрест

канала лицевого нерва с внутренним мостиком мыса. Этот

участок занят задним барабанным синусом (синус Проктора)

и нишей ямки окна преддверия.

Внутренний нижний квадрат образован перекрестом пи­

рамиды с внутренним мостиком мыса. В этом квадрате зале­

гает передний барабанный синус [58, 99].

64

1 --......

3----,,~-_I*

4-~''c--=L.f.

~--8

7

Рис. 33. Схема сннусов окоnопирамидиого пространства:

1 - вход в пещеру: 2 - канал лицевоro нерва: 3 - лицевой СННУС: 4 - стенка наружноro слухоаоro прохода; 5 - супрахордanьный СННУС: 6 - пираNИдaJlЬ­

ное возвышенне: 7 - шнnопирамидиый СННУС: 8 - ниша окна улитки; 9 - ба­ рабанный СНИУС: 10 - ниша окна преддверия: 11 - выcryn наружноro полу-

кружноro канала

2.18. Синусы наружного и внутреннего

околопирамидноro пространства

Наружное пространство вокруг пирамвдальноro воз­

вышеВIIJI. Лицевой синус (яnus fac;alis. s;nus retropyramida1is.

ЯАIка Sappey) ограничен костным барабанным кольцом. ка­ налом лицевого нерва. барабанной струной. а также входом в пещеру и выступом наружного полукружного канала (см.

рис. 32-35). По данным литературы. лицевой синус имеет

глубину от 0.5 до 2.5 мм [71. 82. 99].

По нашим наблюдениям. лицевой синус может быть за­

крытым. иметь форму воронки и заканчиваться не 4слепо••

6S

Рис. 34. Взаимоотношенне синусов ретротнмпанума:

А - лицевой синус: В - лнцевой иерв: С - барабанный синус: D - слуховая труба: 1 - барабанная перепонка: 2 - мышца. напрягающая барабанную пе­

репонку

а системой очень узких и извилистых ходов. которые сообща­

ются с ячейками задней стенки слухового прохода и клетка­ ми. окружающими лицевой и наружный полукружный канал.

Мы находили синусы протяженностью до S мм [S8].

В основании наружного мостика пирамиды (мостик хор­

ды) над каналом барабанной струны залегает суnрахордаль­ ный синус глубиной до 0.2-0.8 мм. В толще пирамидальноro

возвышения располагается одна из самых глубоких бухт про­ странства - шилоnирамидный синус (яnus

или ямка Де Гриво [De Gnvot. 1902]. Протяженность этого

синуса может достигать от 2.S дО 7 мм.

Шиловидный комплекс Полиmцера создает опору пирами­ ды. формирует дно шилопирамидного синуса. а также одну из

стенок барабанного синуса. При выходе на нижнюю стенку

наружного основания черепа комплекс Политцера образует

шиловидный отросток.

Внутреннее пространство вокруг пирамидвльного

возвышении. Основной бухтой пространства служит бара­ банный синус (рис. 34). Верхняя граница сннуса образована

перекрестом пирамиды и внутреннего мостика мыса: внут­

ренняя - скатом мыса. К з аД и и к н а р у ж и от барабанного

66

4 - 4)1 .

Р"с. 35. Барабанный и лицевой синусы:

А - барабанная crpyнa: В - лнцевой СIIНУС; С - Лlщевой нерв; D - мышца

стременн; Е - барабанный синус: 1 - OkНO улитки; 2 - стремя; 3 - УЛllТКовый oтpocroK; 4 - пирuшдanьное возвышение

синуса располагается шиповидный комплекс Поnитцера, а снизу - опорный мостик мыса (см. рис. 32, 33).

Протяженность барабанного синуса составляет от 10 до

15 мм; глубина бухты - до 3,75 мм. Барабанный синус откры­

тый, это создает лучшие условия для его аэрации. Вероятно,

последним и объясняется, что при экссудативных npоцессах в барабанной полости в этой зоне мы чаще находили серозный

подвижный экссудат (см. рис. 34, 35). В открытом плоском

синусе патологический субстрат может свободно переме­

щаться между нишами лабиринтных окон, что сопровождает­ ся флюктуацией слуха и ушного шума [58,59,100, 110, 163].

При хирургической ревизии барабанной полости мы встре­ чали до сорока вариантов стенок барабанного синуса. Глуби­

на и объем синуса меняются за счет крутизны промонториу­

ма, наклона пирамидального возвышения и высоты купола лу­

ковицы внутренней яремной вены. Мы находили барабанные

синусы глубиной до 5,2 мм.

. 2.19. Клиническое звачевие синусов ретротимпавума

Лицевой синус может долгое время поддерживать воспа­

лительные npоцессы в барабанной полости. Одним из при­

знаков мукопериостита в этом участке может быть .беспри-

67

чинная. оталгия при отсутствии объективных данных за вос­

паление среднего уха [59J.

Лицевой синус - это о п а с н ы й хирургический участок.

Из-за боязни повредить лицевой нерв и наружный полукруж­

ный канал, синус часто оказывается не ревизованным в ходе санирующей операции на ухе. Именно здесь. не в столь отда­

ленное время (чаще называют период от 18 месяцев до 3 лет)

из частичек оставшегося матрикса рецидивирует вторичная

резидуальная (оставленная) холестеатома [44.45.71.85.198.

207. 223. 236. 254].

Воспалительные процессы в мостиках пирамидального возвышения могут вызвать раздражение периневрия бара­

банной струны. что сопровождается приступами ушной боли

и шума низкой частоты. Мукопериостит внутри самого пира­

мидального возвышения способствует дисфункции стремен­

ной мышцы. симптомами которой служат ушной шум и при­

ступы легкого головокружения [59. 84J.

Пребывание патологического субстрата в области шило­

пирамидных структур создает условия для начала воспали­

тельиого процесса в глубоких перифациальных и парамеа­

тальных клетках слухового прохода. Одним из признаков та­

кого воспаления может быть оталгия ветви Арнольда (ветвь

IX. Х пар черепно-мозговых нервов) - боль при дотрагива­

нии до задней стенки слухового прохода [65, 164J.

Закрытый барабанный синус может предрасполагать к

частым рецидивам гнойного среднего отита. По нашим на­

блюдениям. пребывание экссудата в глубоком барабанном

синусе в течение месяца уже способно привести к снижению

слуха с появлением на аудиограмме высокочастотного сен­

сорного компонента [57.59. 176. 177].

При обострениях хронического среднего отита (особенно

при рецидивах холестеатомы и быстром образовании грану­

ляций) рекомендуют под контролем оптики полностью уда­

лять все мостики пирамидального возвышения и утолщенную

слизистую оболочку со дна и стенок синусов. а также прово­

дить тщательный кюретаж перифациальных клеток и клеток.

расположенных у нижнего входа в пещеру (субадитусные

клетки) [27. 43. 45. 59. 110. 211. 236].

68

2.20. КлаССИфИl(8ЦИА И ТОDоrpафо отделов

канала лицевоrо нерва

Лицевой нерв относится к VII паре черепно-мозговых нер­

вов; он смешанный. в его состав входят двигательные. чувст­ вительные и вкусовые волокна. Его ядро (nuc/eus n.jada/is) за­

легает в центральной части моста кзади и кнаружи от ядра от­

водящего нерва. Отростки клеток. образующие ядро лицевого

нерва. огибают ядро отводящего нерва. затем они формируют

колено лицевого нерва и выходят на нижнюю поверхность

мозга выше и кнаружи от оливы продолговатого мозга.

На основании мозга лицевой нерв появляется вместе с nромежуmо'lНЫAI нервом (n. intermedius). В дальнейшем оба

нерва следуют во внутренний слуховой проход, где соединя­

ются, а после вступают в канал лицевого нерва (см. рис. 129.

прил. с. 242). В месте колена этого канала лицевой нерв утол­

щается за счет колен'Ulmоzоузла (см. рис. 136. прил. с. 249). Ко­ ленчатый узел относится к чувствительной части промежуточ­

ного нерва.

Лицевой нерв повторяет все изгибы лицевого канала и.

выходя из сосцевидного отростка через шилососцевидное от­

верстие. проникает в толщу околоушной железы. где делится

на свои основные ветви [4. 23. 54. 85. 104. 113. 144. 142). Ос­

новные участки лицевого нерва представлены на рис. 36.

ВетвИ JJИЦевоrо нерва Dосяе выхода ИЗ mилососце­ видвоrо отверсто. До вступления в околоушную железу лицевой нерв отдает несколько ветвей: заднюю ушную. дву­

брюшную и шилоподъязычную.

Передняя ветвь заднего ушного нерва иннервирует зад­

нюю, верхнюю, поперечную. косую и противокозелковую уш­

ные мышцы.

Задняя ветвь ушного нерва подходит к затылочной мышце

и соединяется с ветвями шейного сплетения и блуждающего

нерва.

ШилопоД'Ьязычная и двубрюшная ветви лицевого нерва

направляются к одноименным мышцам.

ВетвИ лвцевоro нерва в толще околоушной железы.

В толще околоушной железы лицевой нерв делится на верх­

нюю и нижнюю ветвь. которые. соединяясь со вторичными

ветвями. формируют сплетение околоушной железы.

69

5) три шейных веточки нерва, они активизируют т. platyz-

та и отдают порции к шейному сплетению.

Отделы лицевоro иерва. Первая схема топической диаг­ ностики уровней поражения лицевого нерва предложена

W. Erb (1872), в последующем были разработаны таблицы

Tschiassny (1955); Millke (1960); ВаЫп (1982); Мау (1983); Manni (1984); К. Г. Уманского (1963) (13.14.38.62).

Когда решается вопрос о декомпрессии лицевого нерва. на

наш взгляд. наиболее удобно использовать отонейрохирурги­

ческую схему отделов лицевого нерва К. А. Никитина (38].

В отонейрохирургической схеме выделяют ш е с ть уро в -

не й канала лицевого нерва:

• меатальный - отрезок нерва от продолговатого мозга

до отверстия внутреннего слухового прохода:

•суnраzеникулярныit - это участок нерва от отверстия

внутреннего слухового прохода до коленчатого узла;

• инфраzеникулярный - от коленчатого узла до места вы­

хода стременного нерва;

• инфрастаnедиальный - от стременного нерва до места

выхода барабанной струны;

• инфрахордальный - участок от барабанной струны до

шилососцевидИОГО отверстия;

•инфрафораменальныii - уровень нерва ниже шилосос­

цевидного отверстия (рис. 37).

для отоларинголога-клинициста более привычной оста­

ется схема разделения лицевого канала на три отдела: лаби­ ринтны•• барабанный (тимпанальный) и сосцевидный (мас­

тоидальный) (рис. 38).

Лабиринтныii отдел канала лицевого нерва проходит на

отрезке от отверстия внутреннего слухового прохода до ко­

ленчатого узла (см. рис. 107). Между лицевым нервом. распо­ ложенным во внутреннем слуховом проходе, и лабиринтным

отделом нерва образуется угол до 1300 (см. рис. 136. прил.

с. 249). Лабиринтиый отдел нерва пролегает между улиткой и ампулой верхнего полукружного канала (см. рис. 134, 135, прил. с. 247. 248). Под лабиринтным сегментом лицевого ка­ нала проходит маленький канал. несущий участок верхнего преддверного нерва. Лабиринтная часть лицевого нерва отде­ лена от средней черепной ямки очень тонкой костной пла­ стинкой. Длина лабиринтного отдела нерва достигает от 3 до

71