3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_
.pdfра гипоталамуса с вегетативными ядрами глазодвигатель
ного. лицевого. языкоглоточного и блуждающего нервов
(рис. 77).
Медиальное вестибулярное ядро располагается рядом с ядрами блуждающего нерва. Этим объясняется мгновенная
передача возбуждения с вестибулярного аппарата на пара
симпатический отдел нервной системы. что сопровождается
появлением тошноты и рвоты.
Однако основные вестибуловегетативные связи осуществ
ляются в диэнцефальном и диэнцефально-гипоталамическом отделах мозга. При поражении указанных отделов чрезвы
чайно выражены вегетативные реакции.
3.11. ВестибуJIJIPВьdi синдром
При раздражении вестибулярного анализатора возможны
три вида реакций - сенсорные. соматические и вегетативные.
Веcmибулосенсорныереакции представлены головокружением;
веcmибулосомаmииcкuе реакции - это нистагм. нарушение
тонуса мышц туловища. конечностей и нарушение равновесия
(атаксия). Весmибуловегеmаmивные реакции - появление
ТОШИОТЫ, рвоты, изменение пульса. давления. частоты дыха
ния, а также усиление потоотделения, изменение цвета кож
ных покровов и понижение температуры тела.
ГОJlовокружение. По высказыванию ЕЬЫпghаus. -голо вокружение - есть конфликт Между ощущением движения и положения тела. [34. 35. 120]. это самый яркий и ранний симптом поражения вестибулярного аппарата на всех его
уровнях. от рецептора до коры мозга.
В зависимости от уровня поражения вестибулярного ана лизатора говорят о периферическом и центральном типе го
ловокружения. Чем ближе к лабиринту уровень поражения.
тем четче головокружение носит системный и вращательный
характер. Чем больше уровень поражения приближен к ство
лу и коре мозга. тем чаще головокружение - это лишь мни
мое перемещение предметов и иллюзорное чувство опроки
дывания (см. ниже).
Тяжелые приcтynы ronовокружеиия характерны при болезии Меиъера. OCI'pOM тромбозе 8 кonnекторе вертебробазИJlJlРИОro бассейна. при лабирин-
152
тите. араХНОИДliТe мостомоэжечковоro угла. поперечной трещине пирамиды
1I сотрясенни лабирннта. Резкие roловокруження - один нз симптомов под
ВIIЖНЫХ опухолей дна IV желудочка и кист мозжечка (5. 15. 34J.
Ииетarи - это ритмическое движение глазных яблок. Он
бывает спонтанным, когда возникает при патологических
процессах на любом участке вестибулярного анализатора.
Нистагм бывает искусственно вызванным при проведении ка
порической или вращательной пробы. Вестибулярный нис тагм позволяет точно определить локализацию, фазу и дина
мику патологического процесса.
Основными характеристикаМl1 инстагма IlВJlJlIOТCJI направление. амми
туда. степень. ритм. бннокулярность н монокулярность. По амплитуде выде
ляют мелкоразмаwистыЙ. среднеразмаwистый и крупноразмаwистыА нис тагм. по частоте - живой н вялый. по Clте - нистагм трех степеней. Нистагм
I степени наблюдается прн отведенни взгляла в сторону быстроro компо
нента. нистагм 11 степенн - прн взгляле прямо и в сторону быстроro ком
понента. нистагм IП степ е н и прояаляется прн взгляде в любую сторону [5.
12.14.211-
В случае. когда в ннстагме не yдal!'КJl выделить быстроro и медленноro
компонентов. roворят о ero uеитpanьном происхождеиии. Так. вертикanь
ныЙ. днаroнальныЙ. разнонаправленный. конверreнтныЙ. монокynвриыА и
неснмметричиый нистагмы чаще имеют центральное npoисхождение. Появленне roрнзонтальноro нистагма при патологин структур моэra ча
ще обусловлено поражением средней частн ромбовндной ямкн. днаго
нальноro - поражением верхннх отделов ямки. Ротаторный инстагм харак
терен прн заннтересованиости ННJЮfеro отдела ромбовидной ямки. конвер
гирующий ннстагм укажет на патологические процессы в cpeдlfШ отделах
мозra.
РеакЦИJl ОТIUIонеВИJl рук и иарушение равиовееВJI.
При поражении вестибулярного анализатора может наблю
даться тоническая реакция отклонения рук. Она выражается
внеспособности попасть пальцем в определенную точку или
вотклонении рук при выполнении точных движений.
Следующим симптомом дисфункции вестибулярного ап
парата является нарушение равновесия (атаксия). Атаксия
бывает статической и динамической. Статическая атаксия
проявляется в виде отклонения тела от вертикального по
ложения в состоянии покоя. Причинами MOryr быть пораже
ние: лабиринта, проприорецепторов, мозжечка и структур
центральной нервной системы. Динамическая атаксия заклю
чается в невозможности сохранить вертикальное положение
тела при перемещении. Вестибулярная атаксия - это отк
лонение в сторону как в состоянии покоя, так и при ходьбе.
153
При нарушении проводниковой связи в задних столбах
спинного мозга может наблюдаться сенсити8НШl атаксия
(невозможность сохранить заданное направление движения).
В результате нарушения связей внутри самого мозжечка воз
никает AlО3Жe'lКОВQJl атаксШl. Характерна походка пьяного
человека, способного двнгаться в определенном направле
нии. но с большими отклонениями в стороны.
При naтonогии caMOro мозжечка OТ1UIоиеиие туnовища и промахиваНllе
при укаэатеnЬRОЙ пробе иабnюдаются в сторону поражеИRОro отдеnа моз
.ечка. В диффереициальиой диагиостике забопеааний моэ.ечка помогают
иевроnогические знаки - Rитеициоииое дро.аиие, дизартрия. иарушение
фnаиroвоА походки и адиадохокиие3. Моз.ечковЫЙ иистаrм тапе иаправ nеи в сторону поражения. одиако ero мeдnеиный компоиент нanpaвnеи в сто рону. противопоnOJlOl)'lO OТ1UIонеНIIЮ ТУnОВllЩа н рук. Такав дисгармонич
иocrь ниcтarмa при мозжечковой атаксии c.nyжнт основным отnичием от па
бириитноro иистагма (5. 14. 17).
Периферическвй вестибуupиый СИНДРОМ. При пора
жении пернферическоro вестибулярного анализатора можно
выделить ряд основных особенностей.
1. Периферическое головокружение спонтанное. яркое
и мучительное. Человек навсегда запомнит час. дwry. день и год.
когда у него был первый приступ. Головокружение всегда
строго направленное и пациент точно укажет вектор враще
ния.
2. При поражении периферического отдела вестибулярно
го анализатора характерно чередование фаз - повышение
возбудимости. затем снижение и полное выпадение возбуди
мости лабиринта.
ПОВbШlенная вестибулярная возбудимость (синдром ирри
тации) npoявляется резким головокружением. нистагмом ир
ритации. повышением калорического и послевращательного
нистагма и усилением вегетативных реакций.
При снижении вестибулярной возбудимости удлиняется
скрытый период калорического нистагма. укорачивается его
длительность. При воздействии на лабиринт слабых раздра
жителей возможно полное отсутствие нистагма и вегетатив
ных реакций.
При синдроме выпадения вестибулярной возбудимости
(синдром деструкции) появляется спонтанный нистагм де струкции. направленный в противоположную сторону. кото
рый (в классическом варианте) исчезает через 2-4 недели.
154
3. Периферический тип головокружения обычио сопро
вождается нарушением слуха. Это объясняется анатомиче
ским соседством аппарата равновесии и органа Корти в лаби
ринте. где они объединены общим эндолнмфатическим про
странством. Во внутреннем слуховом проходе оба нерва образуют анастомоз и настолько тесно контактируют, что их
порой трудно отделить друг от друга.
4. Спонтанный нистагм. который возникает при пораже
нии периферического анализатора (в класснческом варианте)
не меняет своего направления.
5. Для периферического вестибулирного синдрома харак
терны гармоничность и однонаправленность всех реакций.
это означает. что медлеиный компонент нистагма. отклоне
ние туловища и рук происходит в одном направлении (на сто роне пораженного лабиринта) [5. 14, 17,21].
ПромncyтoЧВNЙ (кореmкОВЫЙ) вестиБУJUqJВblЙ сивд
роМ. При данном синдроме вовлекаются структуры. прохо ДJlЩие во внутреннем слуховом I'Iроходе. Поэтому характер ны: снижение слуха, головокружение. паралич мимической
мускулатуры лица. сухость глаза, нарушение слюноот
делении и вкуса на передних 2f3 языка. Все симптомы появ
лиются на стороне пораженного вестибулярного анализатора
[38].
Цевтрат.иыЙ вестиБУJlJl)JНЫЙ сивдроlll. При рассмот рении особенностей центрального вестибулярного синдрома
остановимся на таких терминах, как ..дисгармонизация. и
.диссоциация. вестибулярных реакций.
Диссоциация - это отсутствие компонента реакции либо
различная степень выраженности реакций. Примером служит
головокружение. при котором не страдает слух. ДиCZllpAlони
зация - это различное направление компонеитов соматиче
ской реакции [5.6, 20].
1. Головокружение центрального типа - не системное
(человек не может указать точного направлeи.иJI вращения
предметов) и длительное: от несколько часов, дней. MecRЦeB и даже на протижении всей жизни. Более характерны наруше
ние равновесия и шаткость походки.
2. При центральном типе головокружения нет четкой свя
зи с нарушением слуха. Однако MOryr присоединяться симп
томы поражения других черепных нервов.
155
3. Нистагм может менять свое направление, силу и ампли
туду.
4. Вестибулярный синдром не гармоничный. т. е. медлен
ный компонент нистагма направлен в одну сторону. а откло
нение туловища и рук происходят в другую.
5. При центральном вестибулярном нарушении характер
на диссоциация сенсорного. соматического и вегетативного
компонентов реакции.
При поражении в области задней черепной ямки на пер
вый план выступает грубый множественный спонтанный нис
тагм. характерно отсутствие головокружения и снижение ве
гетативной реакции. При калоризации и вращении нистагм
бывает резкий по длительности и характеру. а головокруже
ние и вегетативные реакции выражены слабо [5.34].
при нарушениях в диэнцефально-nmоталамическом отделе характерны бурные вегетативные реакции. спонтанный нистагм
и головокружение отсутствуют. При калоризации и вращении
возможны тошнота. рвота. слабость и потливость. а нистагм
может быть заторможенным либо отсутствует вообще.
При нарушениях в подкорковых отделах (глубокие зоны лобной и теменной области) при выполнении эксперимен тальных проб характерны грубейшая дезориентация в про
странстве. выраженное головокружение и ощущение провала
с бурной двигательной реакцией. Нистагм заторможен либо
отсутствует вообще [5].
При одновременном вовлечении в процесс всех структур
мозга экспериментальные вестибулярные реакции носят сме шанный характер. Одновременно будут повышены и нистагм.
и чувство вращения. и вегетативные и двигательные реакции.
Рассмотренные нами характеристики вестибулярного синд рома нельзя считать постулатами. Некоторые заболевания
лабиринта (дегисценции в каркасе лабиринта) по мере своей
давности начинают больше имитировать центральный тип
вестибулярных расстройств. В ряде случаев при обострении
хронического отита у человека. страдающего гипертонией. бывает сложно отличить слабиринтиое головокружение. от сосудистого нарушения и определиться с хирургической так
тикой лечения [12. 14. 17. 18.21. 157. 158].
156
3.12. Переповчатый проток улитки и орган Корти
Переповчатый проток улитки. Улитковый проток рас
положен внутри костного спирального канала улитки и соот
ветственно его ходу образует два с половиной оборота. Канал
улитки имеет треугольную форму. У него два слепых конца -
в области основания и вершины улитки.
Улитковый проток соединяется со сферическим мешоч
ком через проток Гензена. На основании гистологических ис
следований R. J. Smith (1997) высказал предположение. что
именно соединительный проток контролирует работу утрику
ло-саккулярного клапана. Размеры соединительного протока
и определяют вероятность рефлюкса гиперосмолярной жид
кости из эндолимфатического мешка в улитку [275].
Улитковый проток ограничен тремя стенками. Наружная
стенка протока соединяется с наружной стенкой костной
улитки. со спиральной связкой и заключенной в ней сосуди
стой полоской. Верхняя (преддверная) стенка протока обра
щена в полость лестницы преддверия. НUЖНJIJl (барабанная) стенка протока расположена на границе с барабанной лест
ницей (рис. 78).
Преддверная стенка (преддверная МеАСбрана Рейснера) на
чинается на поверхности костной спиральной пластинки.
Преддверная мембрана располагается под углом 450 к кост
ной спиральной пластинке. эта стенка самая тонкая. она со
стоит из соединительной ткани. покрытой эпителием.
Барабанная стенка улиткового протока служит продолже
нием костной спиральной пластинки и носит название основ
ной (базилярной) МеАСбраны. Базилярная мембрана фиксиро
вана в противоположной костной стенке улитки посредством спиральной связки.
Спиральная связка образована кровеносными сосудами.
соединительной и фиброзной тканью. В основании спираль ной связки и спирального выступа обнаружено богатое коли
чество клеточных структур с большими митохондриями. Opraв Корти. Аппарат слуха (орган Корти) располагает
ся на базилярной мембране (см. рис. 78). У внутренней сто
роны Кортиева органа спиральная пластинка утолщается.
образуя лимб. который вдается в просвет улиткового про
тока.
157
Рис. 78. Устройство улиткового протока и органа Корти (из ИJUlюст-
раций Н. Davls. 1962):
А - иаружная стенка. 6 - вepXHJUI стенка; В - НИЖНJUI стенка. I - nестннца
преддвер"я: 11 - срединная Jlестннца: UI - барабанная лестннца. 1 - спи
ральная связка; 2 - БЗЗIVlЯРная мембрана: 3 - клетки ДеАтеJ>CЗ: 4 - клеткн
Гензенз и Кnзудисз; 5 - сетчатая мембрана: 6 - покровнав мембрана;7 - ВНУТ реннне ВОJlосковые клеткн; 8 - наружные волосковые клетки; 9 - столбовые
клеткн н туннель орraнз Кортн: 10 - нервиые волокна; 11 - спиральный raнглнй; 12 - КОXJIеарные нейроны: 13 - мембрана Рейснера; 14 - cocyднtтaJI
полоска
от верхней губы лимба протянута гелеобразная ПОКРОВ
ная мембрана (текториальная мембрана), которая своим
нижним основанием лежит на волосковых клетках органа
Корти. hокровная мембрана представляет собой бесклеточ
ный матрикс. состоящий из фибрилn и гомогенной субстан
ЦИИ. от нижней губы лимба протянута базиnярная мембрана.
Орган Корти состоит из одного ряда внутренних волоско
вых клеток и трех рядов наружных волосковых. опорных и
столбовых клеток. Между наружными и внутренними клетка
ми расположены опорные клетки ДеЙтерса. кнаружн от них - высокие опорные клетки Гензена. а далее. кнаружи, - цилин дрнческие клетки Кпаудиуса.
158
Сторбовые клетки формируюттуннель органа Корти. сам
перепончатый проток улитки заполнен эндолимфой. Волос ковые клетки омываются кортипимфой. которая. вероятно. образуется капиnnярами. расположенными под базилярной
мембраной.
В поддержании гомеостаза в органе Корти участвуют апу
доциты. которые продуцируют биогенные амины. адреналин и норадреналин. Сами апудоциты обнаружены в сосудистой полоске (20).
Баэилярная мембрана в основном состоит иэ радиальных
волокон диаметром до 18-25 мм. которые формируют ком
пактный слой. Структура базнnярной мембраны отличается
по мере ее удаления от основания к верхушке улитки. У осно
вания улитки волокна мембраны более плотные. чем на вер
хушке. Кроме тoro. баэилярная мембрана расширяется по на
правлению к верхушке улитки. Если у основания улитки ши
рина мембраны до 0.16 мм. то у геликотремы ее ширина
достигает 0.52 мм.
Рецепторная клетка органа слуха устроена по общему
принципу с чувствительной волосковой клеткой аппарата
равновесия. Однако форма наружных и внутренних волоско
вых клеток отличается. Верхняя поверхность каждой Bнyr
ренней волосковой клетки покр~ кутикулярной мембра
ной. в которую погружены стереоцнnии. Каждая из этих кле
ток имеет до 40 волосков. выстроенных в два и более ряда.
Свободными от кутикулы остаются участки. удаленные от модиолюса (у наружного края внутреиней волосковой клет
ки). В этих участках располагается баэanьное тело или иэме
ненная киноцилия.
Верхняя поверхность наружных волосковых клеток со
держит до 150 стереоцилИЙ. расположенных в три ряда. Вер
хушки самых дnинных волосков контактируют с покровной
мембраной.
3.13. Слуховой аваnиэатор
Слуховой анализатор включает элементы звукопроведе
иия - это наружный слуховой проход. средиее ухо и пери
лимфа лабиринта. а также элементы звуковосприятия. состо ящие из периферическоro рецептора и центрального анали·
159
затора. Периферический рецептор представпен перепончатым улитковым протоком. эндолимфой. органом Корти и спи
ральным ганглием. Центральный слуховой анализатор обра
зован слуховыми ядрами. проводящими путями и височной
долей коры головного мозга.
Путь звуковой волны
Звуковой сиrnап попздает в наружный слуховой проход. ПРОВОДIIТCJI по
барабанной переПОIIке 11 цеПlI слуховых косточек. ДОCТJlгая стремени. Осно
Ba",le стременн наЧlIнает внБРllровать. вызывая ток пеРIIЛIIМфЫ по леcrнн'
це преддверия. Перилимфа достигает верхушки улитки н через reликотрему
приводнт в движение пеРIIЛНМфУ барабанной леcrницы.
Под neACТВlleM перилимфатическоА ЖИДКОСТII происходит сжаnlе пере пончатого протока улитки, смещение эндолимфы. баЭllnЯРНОЙ мембраиы
7
5 ------- , .
4 -----....
3----....
2 ----
1
Рис. 79. Пyrь звуковой воnны (наша модификация иnnюcrpации
А. Sultan.1986):
1 - слуховой проход; 2 - барабанная перепонка; 3 - цепь косточек; 4 - дall
_енне стремеин; S - путь эвуковоА волны по лестннце преддверия 11
барабанной лестнице к мембране окна УЛНТКlI; 6 - передача колебаний с
перилнмфы на эндолимфу; 7 - колебания базнлярной мембраны; 8 - транс
формаuия мехаиической энергии в нервный импульс и передача на слуховой нерв
160
11 сгн6аНllе стереОЦIIЛIIА волосковых: КЛе1'ОК. ОСIIОВНая функция УЛlmш за
ключае1'СЯ в преобраЭО&аШIИ меХI\НИЧеских 811брациА в иервкыlt импульс.
пост}'паюпulЙ к слуховому иерву (рис. 79).
Афферентная UHHepsaqWl улитки
Афферентная иннервация улитки осущecrвnяется нейрона ми. передающими информацию к цеН1JlалЬНОЙ нервной сиcreме.
Волосковые клетки посредcrвом синапсов связаны с перифери
ческими отростками биполярных клеток ганглия, расположеи
иого в спиральном канапе улитки (1 н ей р о н). цеитральные
отростки биполярных клеток направляются в улитковый ко
решок преддверно-улиткового нерва, проходящеro во внут
реннем слуховом проходе (рис. 80: см. рис. 130, прил. с. 243).
В мостомозжечковом углу волокна улиткового корешка вступают в ствол мозга (см. рис. 128. 129. ПРJlЛ. с. 241. 242):
волокна окаичиваются в наружном углу ромбовидной ямки
в вентральном (переднем) и дорзальном (заднем) улитковых ядрах (П нейрон).
От каждого вентрального ядра отходит по два пучка. Длинный пучок переходит на противоположную сторону
моста и достигает медиального добавочного ядра оливы и
трапециевидного тела (111 нейрон). Короткий пучок воло кон оканчивается в этих же структурах на одноименной сто
роне.
Аксоны верхнего оливарного комплекса. часть нейронов
от вентрального и дорзального ядер. а также аксоны ядер тра
пециевидного тела формируют систему передачи звуковых
раздражений - лаmерQJIЬН}'Ю петлю.
Латеральная петля поднимается вверх до ядер нижних
холмиков крыши среднего мозга, где образует перекрест (nе
рекреет Гудена) с волокнами латеральной петли противопо
ложной стороны. Свой путь латеральная петля завершает в
медиальном коленчатом теле (IV нейрон). Аксоны верхнего
оливарного комплекса и ядра трапециевидного тела образуют
подкорковые центры, отвечающие за пространственный слух.
От медиального коленчатого тела аксоны проходят по
задней ножке внутренней капсулы до височной извилины
Гешле (V н е й р о н). Слуховому анализатору принадлежат по ля 22. 41 и 42. с которыми связаны различные ассоциативные
системы [4, 23. 35. 54. 260].
161