3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

женной двумя рядами костных гребней. Воронка переходит

в устье слуховой трубы.

Костные гребни высотой до 3-4.2 мм располагаются на

медиальной. нижней и латеральной стенках слуховой трубы.

они напоминают развернутый веер или лист гинкro.

Гребни придают тимпанальному устью разнообразные

формы - трех- и четырехугольную. трапециевидную. оваль­

ную. Мы находили воронковидные и щелевидные формы устья и устья в виде песочных часов (58. 59J.

Высота тимпанального устья - от 3,5 до 5 мм. ширина -

до 3-3.5 мм (11.25.37.66.73.241]. По нашим наблюдениям.

высота тимпанального устья может колебаться от 2 до 6 мм.

Его вертикальный размер может достигать 6 мм. а "ОРИЗ0Н­ тальный - 3,5-5 мм.

Сведения о форме и размерах тимпанального устья проти­ воречивы. Politzer (1908) указывал на неправильную форму.

Л. Т. Левин и Я. С. Темкин (1948) чаще находили овальную

форму тимпанального устья. Форма устья может значительно

варьировать в верхних отделах. В 3/4 случаев тимпанальное

устье может быть сужено за счет выступающего полуканала

мышцы. напрягающей барабанную перепонку [66. 73. 143.

166. 249. 285].

ТlШnаНaJ/ьное устье занимает веРХНЮIО треть или верх­

нюю половину передней стенки барабанной полости. В хи­

рургии существует понятие 40пасное тимпанальное устье».

Термин указывает на близость каротидного канала или внут­

ренней яремной вены. что представляет опасность в плане их повреждения во время операции. Горизонтальная часть ка­

ротидноro канала в виде 4колбасовидного образованияо может выступать в просвет слуховой трубы и суживать ее медиаль­

ную стенку [59. 89. 130. 154. 179. 189J.

Справа расстояние от нижней стенки устья до канала внутренней сонной артерии - от 0.1 до 0.5 мм. от верхней

стенки - от 1.5 до 7 мм. В левом ухе эти дистанции неQ<ОЛЬКО

больше. расстояние от нижней стенки устья до каротидного

канала - от 0.1 до 7 мм. от верхней стенки устья до канала -

от 1.5 до 11 мм [73].

Вследствие хронического воспаления в полостях уха мо­

жет повреждаться костная стенка каротиднOI'О канала. В этом случае сосуд выступает If пульсирует в просвете слуховой тру-

83

бы. Поэтому У нижней стенки тимпанального УС1'ЬЯ опасны

манипуляции колющими инструментами. проводимые без

контроля зрением.

Синусы протимпанума. В основании лабиринтной стен­

ки. которая спускается к нижнему входу в тимпанальное устье.

залегает nозадumруб1tыti clmye (sinus retrotubaris) глубиной от

0.2 до 0.7 мм (99).

Сведений о другом синусе мы не встретили в анатомиче­ ских руководствах и дали ему собственное название - .ту­

бокаротuдный atНYCP• Эта бухта имеет вид углубления или

щели между нижней (или передней стенкой) стенкой тим­

паналыlOГО устья и поверхностью канала внутренней сонной

артерии. Глубина синуса варьирует от 0,4 до 6 мм. Здесь рас­

полагаются ветви Сllмпатического каротидного сплетения.

сонно-барабанные нервы и анастомозы трех ветвей барабан­ ной артерии (нижняя барабанная. сонно-барабанная и труб­ ная (тубарная) ветвь добавочной оболочечной артерии)

(58. 99].

Костиые полукаиалы и борозды в области протимпа­

иума. Верхняя борозда соответствует верхней границе мыса.

т. е. проходит под полуканалом мышцы. напрягающей бара­ банную перепонку (см. рис. 27.43). Этот полуканал может на­

чинаться от тимпанального устья или от медиальной стенки

слуховой трубы. Верхняя борозда чаще заканчивается под

кохлеарным отростком. но может достигать ямки окна пред­

дверия. Гпубина борозды - до 2-4.5 мм.

Сверху борозда прикрыта костными перегородками. кото­ рые на отдельных участках соединяются, образуя туннель. Посредством верхней борозды тимпанальное устье может

быть анатомически связано с улитковым отростком. сухожи­

лием мышцы. напрягающей барабанную перепонку. а также

с ямкой окна преддверия.

Передняя борозда. или полуканал. соответствует передней

нижней границе мыса. Полуканал поднимается вверх от про­

монториального мешочка и, проходя в углублении между

нижним основанием мыса и каротидным каналом. заканчива­

ется у нижней стенки тимпанального устья (или в тубокаро­

тидном синусе). Передняя борозда обеспечивает контакт тим­

панального устья трубы с симпатическим сплетением канала

сонной артерии (см. рис. 27. 43),

84

Нижняя борозда проходит по нижней границе мыса. Бо­ розда имеет вид желобка. прикрытого трабекулами и арками.

он спускается от промонториального мешочка до ниши окна

улитки (см. рис. 27).

2.25. Кливическое значение анатомических особенностей протнмпанума

Размеры и форма тимпанального устья. условия его аэра­ ции зависят от высоты гребней. расположенных на его дне. от

позиции канала сонной артерии. а также от степени развито­

сти поnyкaнanа мышцы. напрягающей барабанную перепонку.

Воронковидная и щелевидная формы. которые чаще ха­ рактерны для анатомически низкого ycтЫl. прикрытого греб­

нями и нависающим мышечным полуканалом. ухудшают

условия аэрации протимпанума. Изменение условий венти­

ляции создает предпосылки для начала в этой зоне фибрози­

рования и образования грануляций [59].

Синусы. борозды и полуканалы. проходящие неподалеку

от тимпанальной ниши могуг поддерживать латентное воспа­

ление как в близрасположенных участках - в мышечно-труб­

нам канале. в зоне каротидного сплетения. так и в отдален­

ных зонах - нишах лабиринтных окон.

Неправиnьная форма ycтЫl в сочетании с его высокими гребнями может способствовать образованию в этом участке

кист. так как слуховая труба начинает работать по типу кла­

пана. Воздух проходит через трубу в одном направлении. и в

барабанной полости долго поддерживается либо разряжен­

ное. либо положительное давление. Симптомами наличия

кист и скрытого нарушения вентиляционной функции трубы

могут быть постоянное ощущение тяжести и давления в ухе.

шум и щелчки при разговоре. Среди признаков характерна

флюктуация слуха. которая со временем может развиться до

постоянной тугоухости [57.60.63.222.249-251].

2.26. ФУВКЦИОНaJlЪные элементы слуховой трубы

Слуховая труба связывает барабанную полость с носо­

Глоткой. По данным разных авторов. ПР01'яженность трубы

8S

А

составляет от 36 до 47 мм. Слуховая труба напоминает два ко­

нуса, обращенных друг к другу вершинами; она состоит из хрящевого (мембраноэного) JI костного отделов.

Основанием скостного конуса. служит тимпанальное

устье, оно открывается в барабанную полость, основанием

.хрящевого конуса. - глоточное устье, расположенное на

задней боковой стенке носоглотки. Костный отдел слуховой трубы направлен вовнутрь, книзу и кпереди. На стыке хряще­

вого и костного отделов труба изогнута под углом 1400. Про­

тяженность костного отрезка трубы - от 10 до 15 мм, хряще­

вого агдела - ar 24 до 30 мм.

При раскрытии трубы ее просвет в костном отделе до­

стигает 6 мм, в хрящевом агделе - до 8-9 мм. Хрящевой аг­

дел трубы, расположенный в носоглотке, имеет высоту до

9 мм, ширину - 5 мм. На границе между костным и хряще­ вым отделами имеется анатомический перешеек, щель высо­

той до 3 мм и шириной до 1,5 мм [11,58, 70, 73, 80, 121).

В слуховой трубе мы выделяем такие функциональные

элементы, как: 1) протимпан)'М- и костный отдел трубы; 2) пе­ решеек: 3) хрящевой отдел трубы, rлоточное устье и периту­ барный комплекс [58, 59) (рис. 44).

Фун"Чuu слуховой mру6ы

Orкpытие и закрытие глоточного устья происходит реф­

лекторно при жевании, глотании и разговоре. При сокращении

МЫШЦЫ, поднимающей нёбо, хрящевой крючок разворачивается

вверх и кнаружи, устье открывается. При сокращении мыш­

цы, напрягающей нёбо, хрящевой крючок опускается вниз и

вовнутрь, что приводит К закрытию устья (рис. 45). Благода­

ря агкрытию и закрытию глоточного устья осуществляются

вентиЛJщионная и эквиnрессорная функции слуховой трубы, -

способность пропускать воздух и выравнивать давление в среднем ухе в ответ на колебания внешнего давления.

Защитную дренажную функцию трубы обеспечивает сли­

зистая оболочка и реснитчатый эпителий, которые отвечают

за транспорт слизи в сторону носоглагки.

Защитная акустиzeская фУНКЦuR заключается в способно­

сти мышц, напрягающих барабанную перепонку и мягкое

87

1

А

вз

Рис. 45. Orкpытие и закрытие слуховой трубы:

3 - мяrкое нёбо

нёбо. рефлекторно сокращаться и закрывать глоточное устье

в ответ на громкий звук; что предохраняет структуры уха от

акустической травмы.

AкycmuzecKaJI. или резонаmОРНaJI, функция подразумевает участие слуховой трубы в механизме звукопроведения. На­

пример. в периоде ОРИ. когда в процесс воспаления вовлека­

ется слизистая оболочка носа и слуховой трубы, на аудио­

грамме можно зарегистрировать потери слуха до 15-25 дБ.

практически все названные функции слуховой трубы коорди­

нируются структурами перитубарной области [28. 32, 57. 64,

66.80. 143, 166, 192. 222, 249].

88

2.27. Клинические особенности коствоro ОТДeJIа cnужовой трубы

Костный отрезок слуховой трубы располагается в нижней части мышечно-трубного канала, в верхней части канала про­ ходит мышца. напрягающая барабанную перепонку. Толщина

верхней стенки костного отдела трубы варьирует от 0,6 до

4,7 мм, нижней стенки - от 0,1 до 5 мм. Между полуканалом мышцы, напрягающей перепонку и тимпанальным устьем

трубы имеется перегородка толщиной от 0,1-0,5 мм. Вер­

тикальный размер полуканала мышцы, напрягающей бара­ банную перепонку, - от 0,9 до 2,2 мм, горизонтальный - до

1.9 мм [37.73. 261).

В верхней и нижней пластинке мыmечно-трубного канала

имеются узуры в виде окон, шириной 2-6 мм; а также ходы,

которые направляются под медиальную стенку слуховой тру­

бы. Перитубарные кnетки и узуры в стенках канала способст­

вуют длительному воспалению в барабанной полости и в по­

луканале мышцы, напрягающей барабанную перепонку; что

годами поддерживает дисфункцию слуховой трубы.

При упорных рецидивах хронического среднего отита

Н. Wul1stеiп (1990) предлагал полностью разрушать и полука­ нал, и его мышцу. По перитубарным клеткам воспалительный

процесс может достичь даже боковой стенки носоглотки

и привести к образованию глоточного абсцесса [19,285]. Мукозит слизистой оболочки мышечно-трубного канала

может способствовать гипертонусу мышцы, напрягающей

барабанную перепонку. Этот феномен получил название

.mu.мnанальноЙ гипертонии•. Постоянное натяжение мышцы

приводит к ателектазу перепонки, что поддерживает отрица­

тельное давление в барабанной полости, а также длительное вдавливание стремени в окно преддверия [7,57-61].

В условиях длительного отрицательного давления в бара­

банной полости не могут правильно циркулировать ЖИдкости

лабиринта. А поскольку жидкости не сжимаемы, начинается

растяжение мешочка (sacculus). Контакт мешочка преддверия

с основанием стремени вызывает приступ головокружения

(рис. 46).

В клинической картине этого феномена характерны слу­

ховестибулярные расстройства: давление, полнота и тяжесгь

89

Рис. 46. Гипертонус МЫШЦЫ. напряrающей барабанную перепонку:

1 - спазм мышцы; 2 - ателектаз барабанной перепонкн; 3 - вдавлнванне

стремени в окно преддверия: 4 - растяжеиие мешочка и его контакт с осно­

ванием стремени: 5 - нормальная познцня мешочка преддверия

в ухе. легкое головокружение с флюктуацией слуха. постоин­

ный шум. На аудиограммах можно отметить два характерных

зубца. Один зубец имитирует сзубец Кархарта. в виде резко­

го повышении порогов звукопроведении в иитервале 2-

4 кГц; другой - представлиет собой умеренный .сенсорныЙ компонент. на высоких частотах [57].

Еще 130 лет назад о данном явлении говорили как об од­

ном из возможных механизмов развития болезни Меньера [7.

32.41,57,59, 191-200].

2.28. Особеииости ХРJlЩевоro отдела CJl)'J:овой трубы

И пернтубарвой области

Периmyбарная область вкnючает: глоточное устье, тубар­ ные хрищи, глоточный карман, мышцы мягкого нёба и бо­ ковой стенки носоглотки, тубарные складки слизистой обо-

90

лочкИ. а также подслизистый слой и периферические порции

крылоНёбного сплетения.

Хрящевой отрезоктрубы является активной функциональ­

ной единицей. Хрящевая ткань слуховой трубы прочно связа­ на с фиброзными и мышечными волокнами. что обусловли­

вает возможность самостоятельной регуляции. Это выража­

ется в рефлекторном механизме закрытия слуховой трубы.

сначала замыкается перешеек. а затем - глоточное устье [28.

64. 96. 97. 166J.

ВЛИJlнне структур перитубарной области на функ­ циЮ слуховой трубы. Верхняя и частично латеральная

стенки хрящевого отрезка слуховой трубы короткие и изогну­

тые. они формируют латеральный хрящевой КРЮZОК. Меди­

альная стенка - прямая и более массивная. Задний край фор­ мирует выступ - тубарный валик (torus tubarius). за которым

располагается глоточный карман (Розенмюnлерова ямка -

recessus pharyngeus).

Латеральный хрящевой крючок и медиальная стенка слу­

ховой трубы могут принимать острый угол и как бы сжимать

стенки слуховой трубы. Хрящевой крючок может распола­

гаться под тупым углом к медиальной стенке слуховой трубы.

что расширяет просвет глоточного устья. Развитый бугорок

мышцы. поднимающей мягкое нёбо. может прикрывать вход

8 глоточное устье снизу.

Таким образом. благодаря анатомическим особенностям строения. тубарные хрящи сами могут создавать механиче­

ское препятствие и регулировать вентиляцию слуховой трубы

[57.247-249. 251J.

Слуховая труба имеет топографическое соседство с n я -

тью мышцами. Это: мышца. напрягающая мягкое нё­

бо (т. tenzor veli palatina); мышца. поднимающая мягкое

нёбо (т. /evator ve/i palatina); трубно-Нёбная мышца (т. salpin- go-palatina); трубно-глоточная мышца (т. salpingo-pharyn-

geus); мышца. напрягающая барабанную перепонку (т. tenzor

tympam) (см. рис. 44).

Волокна трубно-нёбной .мышцы прикрывают латеральный крючок слуховой трубы и соединяются с трубно-глоточной мышцей. покрываlOщей медиальную стенку трубы.

Мышца. поднимающая .мяlкое нёбо. длиной до 2S мм. начи­

нается на нижней части пирамиды. проходит кзади и снаружи

91