3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

2. В 10% случаев шилососцевидная артерия может быть

единственным сосудом. питающим лицевой нерв на всем его

протяжении вплоть до коленчатого узла [13].

3. Внутри лицевого канала шилососцевидная артерия об­

разует два мощных анастомоза. которые связаны с внутри­

костными ветвями внутренней слуховой артерин. питающи­

ми костный лабиринт.

от шилососцевидной артерии отходит внутрикостная ве­

точка. которая прободает лабиринтную стенку в области ни­

ши окна улитки и подходит к костному каркасу улитки. По­ вреждение шилососцевидной артерии может привести к кро­

воизлиянию в периневрий и парезу лицевого нерва. а также

стать причиной геморрагий в перилимфу и в костную капсулу

лабиринта [16. 98. 99. 102].

11. Коллектор восходящей глотоzной артерии. Основиой

сосуд - ЭТО нижняя барабанная артерия. которая вступает в

барабанную полость через канал барабанного нерва и питает

гипотимпанум и нижние отделы передней стенки барабанной

полости [4].

ш. Коллектор добавozной оболоze'lНОЙ (менинzеальной) ар­

терии. Основные сосуды КОЛЛeJm>ра - аргериальная ветвь. снаб­

жзющав лицевой нерв и трубная аргер8Я. Аргериальная вerвьдля

лицевого нерва участвует в кровоснабжении коленчатого узла.

проникает в щель канала лицевого нерва и малого каменисгого

нерва. Трубная аргерия пиraет костный arдел слуховой трубы.

IV. Коллектор средней оболоzеzной (менинzеальной) ар­

терии отходит от внутренней верхнечелюстной артерии. Ос­

новные сосуды коллектора: а) верхняя барабанная артерия:

б) передняя барабанная артерия: в) поверхностная камени­

стая артерия.

BepxНJlJl барабанная артерия проходит через остистое от­

верстие. попадает в канал поверхностного каменистого нерва.

затем в щель лицевого канала. Артерия снабжает каменистый

и лицевой нервы. стенки аттика. верхнюю часть лабиринтной

стенки. а также сухожилие н мышцу. напрягающую барабан­

ную перепонку.

ПередНJlJl барабанная артерия (нижнечелюстная ветвь

внутренней верхнечелюстной артерии) проникает в барабан­

ную полость через каменисто-барабанную щель и обеспечи-

112

вает кровью апик. медиальную стенку барабанной полости.

молоточек и наковальню.

Поверхностная каменистая артерШl следует через ости­

стое отверстие. располагается позади и кнаружи от поверх­

ностного большого каменистого нерва: артерия вступает че­

рез щель в лицевой канал и питает область коленчатого узла.

Средняя оболо'le'lНая (.мениzеальная) артерШl в 15% случа­ ев может непосредственно снабжать лицевой нерв внутри ка­

нала [13. 16. 160. 180).

V. Коллектор внутренней СОННОЙ артерии. Основным сосу­

дом коллектора служит сонно-барабанная артерия. которая

питает нижний отдел передней стенки барабанной полости

и тимпанальное устье слуховой трубы.

от внутренней сонной артерии берет начало персисти­

рующая стременная артерия. она проходит по поверхности

мыса. огибает ножки и основание стремени и. дойдя до бара­

банного отдела лицевого нерва. проникает через дегисценции

в лицевой канал.

VI. Коллектор основной артерии (а. basilaгis). Основные

сосуды. выходящие из коллектора: а) передняя нижняя моз­

жечковая артерия: б) внутренняя слуховая артерия (а. auditiva interna): в) поддyroвая артерия (а. sиbarcиata).

Внутренняя слуховая артерия чаще берет начало от перед­

ней нижней мозжечковой, но может непосредственно исхо­ дить из основной артерии. Артерия вступает во внутренний

слуховой проход, питает лицевой и преддверно-улитковый

нервы: затем отдает конечные ветви к костному лабиринту и

чувствительным органам лабиринта (улитковая, преддвер­ ная, преддверно-улитковая артерии) [105, 108,133.173,180.

253, 258, 268J.

Поддуговая артерия чаще начинается от внутренней слу­

ховой. но может брать начало от передней нижней мозжечко­

вой артерии. Поверхностная ветвь артерии проходит по ямке fossa subarcиata, достигает выступа верхнего полукружного ка­

нала и заканчивается на дне антрума. Глубокие ветви подду­

говой артерии питаюг верхнюю и заднюю стеНЮf преддверия

и заканчиваются в костных каркасах трех полукружных ка­

налов.

113

2.35. Клиническое значение анастомозов

иусловий кровоснабжения структур уха

всистеме кровоснабжения уха можно выделить с е м ь ос­

новных артериальных анастомозов. Они образованы между

сосудами пирамиды височной кости. мозга. среднего уха 11 со­

судистыми ветвями капсулы лабиринта. Изменения гемоцир­

куляции, обусловленные воспалением. травмой. спазмом или

тромбозом сосудов, MOryr сказаться на функции органов. рас­

положенных в зоне зтих анастомозов.

На дне антрума образуется «кольцо') между шилососце­

видной и поддуговой артериями. Поражение в участке данно­

го анастомоза может привести к дисфункции лицевого нерва

и верхне/'О полукружного канала. В клинической картине со­

судистого нарушения возможно появление неврита лицевого

нерва и жалоб на ушной шум, чувство провала и непереноси­ мость передвижения в лифте (107. 174, 180).

Внутри канала лицевого нерва формируется два (иногда

три) крупных анастомоза шилососцевидной артерии с по­

верхностной каменистой. а также со средней оболочечной

(меюшгеальной) артерией. Ветви второго анастомоза свя­ заны с ВНУТРИКОСТНЫМII сосудами внутренней слуховой арте­

рии, питающими капсулу лабиринта.

Над областью «каменистого перекреста~ лежит МОЩНЫЙ

анастомоз поверхностной каменистой и поддуговой артерий.

При локальных сосудистых нарушениях в зоне рассмот­

ренных анастомозов могут наблюдаться неврит лицевого нер­

ва, явления геникулита и нейропатии промежуточного нерва.

Заинтересованность нервных структур, которые имеют отноше­ lIие и к лабиринту, и к полости мозга, может сопровождаться

ушным шумом. фЛlOf=туацией слуха. нарушением равновесия

по типу атаксии [16, 102. 123. 133, 164, 173. 174,219,225].

На поверхности лабиринтной стенки барабанной полости можно выделить два анастомоза. Первый анастомоз образо­

ван между нижней барабанной. сонно-барабанной и тубарной

артерия~UI. Вто рой анастомоз сформирован между нижней ба­

рабанной.сонно-барабанной и верхней барабанной артериями.

Локальные нарушения в зоне анастомозов MOryr послу­

жить причиной длительной ДИСфУНlщшt СЛУХОВОЙ трубы, а

также отразиться на СОСТОЯШНI каротидного симпатического

114

сплетения. Среди клинических симптомов возможны: пуль­

сирующий гул в ухе. щелчки. хлопки; не исключаются присту­

пы головокружения [7.41.56.59.61. 156. 164. 197].

Слуховые косточки имеют различный характер крово­

снабжения. Питание молоточка осуществляют ветви барабан­

ной. шилососцевидной артерий и артерия мукозного слоя ба­

рабанной перепонки. Кровоснабжение стремени происходит

из ветвей шиnососцевидноЙ. нижней и верхней барабанных

артерий. а также из системы внутренней сонной артерии

(персистирующая стременная артерия). Сосуды стремени об­

разуют мощное сплетение в нише окна преддверия.

Наковальня также снабжается из нескольких коллекто­

ров. Однако ветви передней барабанной и шиnососцевидной

артерии формируют лишь периферическую сеть вокруг нако­

вальни. а основной сосуд - из системы верхней барабанной арте­

рии - иногда не достигает наковальни и разветвляется в склад­

ках тимпанальной диафрагмы. При сосудистых нарушениях в

системе верхней барабанной артерии ухудшается питание нако­

вальни. Этим и объясняется. почему наковальня (в сравнении

сдругими слуховыми косточкми) чаще подвержена некрозу.

Вслизистой оболочке костного отдела слуховой трубы

может образовываться анастомоз между передней барабанной артерией. каменистой ветвью (средняя оболочечная артерия) и

трубной ветвью (добавочная оболочечная артерия. артерия

крыnовидного канала). Нередко в костный отдел трубы прохо­

дит ветвь лабиринтной артерии. которая формирует анастомоз с каменистой ветвью (средняя оболочечная артерия).

Особенностями кровообращения слуховой трубы можно объяснить некоторые феномены. Например. у человека на фоне острого инсульта (когда возможна заинтересованность оболо­ чечных артерий) arмечают нарушение функции слуховой труБЬL

Рецидивирующий тубоотит (скрытая длительная дисфункция слуховой трубы) может сопровождаться сосудисто-лабиринтной

реакцией (звон. шум. чувство головокружения) [58. 59. 62].

Вены среднего уха соответствуют разветвлениям артери­

альных сосудов. Отток крови происходит в венозное сплете­

ние. расположенное вокруг канала внутренней сонной ар­

терии. в глоточное сплетение. во внутреннюю яремную вену.

в среднюю оболочечную вену. в верхнечелюстную вену и в

веиы наружного уха [4.11.16.19.23].

ГЛАВА 3

СТРУКТУРЫ ВНУТРЕННЕГО УХА

Внутреннее ухо располагается в глубине каменистой час­

ти пирамиды височной кости. оно занимает маленькое про­

странство. но включает важные и высокодифференциро­

ванные элементы, ВЫПОJUUlющие слуховую и вестибулярную функции.

Еще в древние времена за свое загадочное строение внут­

реннее ухо было названо лабиринтом. Лабиринт состоит из

костной и перепончатой частей и двух отделов - переднего и

заднего. Передний лабиринт образован улиткой. задний -

преддверием и системой полукружных каналов.

3.1. Анатомические связи Jlабиринта

Через наружную стенку посредством окна улитки и окна

преддверия лабиринт сообщается с барабанной полостью

(рис. 57).

Наружный полукружный канал способствует сообщению

лабиринта с барабанным отделом лицевого нерва. входом в

пещеру и пещерой. Через верхний полукружный канал внут­

реннее ухо контактирует с лабиринтным отделом лицевого

нерва и средней черепной ямкой. Посредством заднего полу­

кружного канала лабиринт соседствует с глубокими участка­

ми сосцевидного отростка.

Медиальная стенка преддверия формирует дно внутрен­ него слухового прохода. Здесь структуры лабиринта сообща­

ются с периневральным и околососудистым пространствами.

Через внутренний слуховой проход осуществляется связь ла­ биринта со структурами мостомозжечкового угла.

116

с глубинными зонами каменистой части пирамиды. Вопрос

о клетках лабиринтного тракта имеет важное клиническое

значение. и мы рассмотрим его в отдельном разделе.

3.2. Костный Jlабирввт

Костный каркас в пеРИJIимфатическое пространство

Jlaбирввта. Костный лабиринт образует защитный каркас

для важного и более тонкого по своему устройству перепон­ чатого лабиринта. Форма полостей лабиринта неправильная.

Компактный слой костной капсулы имеет различную толщи­

ну (в среднем до 2.5 мм).

По прочности костная капсула лабиринта уступает зубной эмали. но выше плотности бивня слона. Воспалительные про­

цессы. длящиеся годами. могут привести к полному разру­

шеНИIO структур среднего уха. но вызвать лишь ограниченное

повреждение костного каркаса лабиринта.

Костная капсула состоит из т р е х сл о е в. Все полостн

внугри лабиринта выстланы нежным эндооcmо.м; средний слой - энходральныЙ. наружный слой - nерuостальныЙ.

Средний слой капсулы постепенно подвергается окостенению. Но на протяжении всей жизни в нем сохраняются участки

хрящевых волокон в виде щелей (тяжей). Они были названы

Eckert-Mobius - «эмбрuональныJlu центра.ми окостененuя.

[11. 68. 187].

Такие щели обнаружены у окна преддверия. между нишей

окна улитки и ампулой заднего полукружного канала. между

верхним полукружным каналом и поддуговой ямкой. а также

у основания заднего полукружного канала. Все участки сохра­

нившегося хряща могут служить путями проникновения ин­

фекции в полость черепа (см. рис. 57).

Отделы костного лабиринта (перилимфатическое про­

странство. или цистерна) заполнены прозрачной перилим­

фой. которая играет роль внеклеточной жидкости. По дан­

ным Maggio (1966). в организме человека содержится до

78.3 мм' перилимфы [20. 35. 162].

Вперилимфе обнаружено много органических веществ.

вней высока активность ферментов фосформонэстеразы и

молочной дегидрогеназы. Как в любой внеклеточной жид-

118

кости, в перилимфе преобладают ионы натрия (Na - до 140 ммоль/л, К - до 10 ммоль/л, белка - до 2-4 г/л) [20.35,

178. 233, 234, 272. 275].

Во внутреннем слуховом проходе перилимфатическое

пространство сообщается с периневральным и околососуди­

стым. Через водопровод улитки перилимфатическая цистерна напрямую связана с субарахноидальным пространством го­

ловного мозга.

Субарахноидальное пространство располагается между

паутинной и мягкой оболочками и содержит спинномозговую

жидкость. По составу ликвор отличается от перилимфы (К -

до 4 ммоль/л, Na - до 152 ммоль/л. уровень белка - до

0.2-0,5 г/л).

Между перилимфой и спинномозговой жидкостью суще­ ствует своеобразный .мембранныЙ. барьер [34. 35. 90, 91, 265]. Однако традиционно считают, что перилимфа фильтру­

ется из спинномозговой жидкости. а возможно. из плазмы

крови сосудов. проходящих внутри и вокруг улиткового про­

тока [20. 120, 162. 171. 178.233].

3.3. Преддверие

Преддверие занимает центральную часть лабиринта. име­

ет неправильную грушевИДНУЮ форму. Его длина достиrает

6 мм. высота - 5 мм. ширина - до 3-4 мм. Передняя часть

преддверия более узкая, сообщается с улиткой; задняя - бо­

лее широкая, связана с системой полукружных каналов (см.

рис. 106. 6).

Латеральная стенка преддверия обращена к барабанной

полости и большая ее часть прикрыта окном преддверия. в

нижнем участке стенки расположено окно улитки. К поверх­

ности латеральной стенки преддверия примыкаlОТ оба конца

наружного полукружиого канала. Передняя ампула канала проходит на расстоянии в 1 мм от окна преддверия. ПО лате­ ральной стенке преддверия. между ампулярным концом на­

ружного канала и преддверным окном пролегает барабанный

сегмент лицевого нерва (рис. 58).

НUЖНJlJl стенка преддверии ограничена костной спираль­

ной пластинкой улитки. Медиальная стенка обращена к зад-

119

Рис. 58. Наружная стенка преддверия (Синельников Р. Д., 1978):

ней черепной ямке и дну внутреннего слухового прохода (см.

РНС. 106. б. рис. 131 прил. с. 219. 244) [11. 20].

На внутренней поверхности медиальной стенки преддве­

рия имеются четыре маленьких углубления (ямки или карма­

ны) (рис. 59). Первые два углубления разделены гребнем,

веРХНlfЙ выступающий край которого образует пирамиду

преддверия.

Одно из углублений имеет округлую форму (recessus sphaericus). оно расположено в передней части преддверия

ближе к улитке; в нем размещается сферический мешочек пе­

репончатого лабиринта (sacculus).

Второе углубление имеет вид эллипса (recessus ellipticus); оно нахoдиrcя в задней части преддверия. ближе к полукружньш

каналам. В этой ямке залегает эллиптический мешочек пере­

пончатого лабиринта (utriculus). Эллиптический и сферический

карманы пронизаны множеством решетчатых отверстий. че­ рез которые проникают нервы перепончатого лабиринта.

Третье углубление начинается у нижнего основания эл­

липmческого кармана. здесь расположена внутренняя апер­

тура водопровода преддверия.

Четвертая ямка размещается ближе к дну преддверия.

между ампулярным отверстием заднего полукружного кана-

Рш. 59. Медиальная стенка преддверия:

1 - амnyлярное отверстие нару.ного полукружного канала; 2 - амnylUlpное

отверстие верхнего поnукру*кого канаnа; 3 - эnnиптичеасое углУбnение;

4 - гребеиь преддвериlГo S - сферическое угny6J\еиие; 6 - J\естниuа npeдnвe­

рия;7 - костная cnиpanьиая пластинка; 8 - вторичиав cnиpanьвaя пластинка;

9 - барабанная nестинца УЛНТJCн: 10 - внутренняя апертура водопровода

уnиткн; 11 - окно уnнТkИ: 12 - уnитковое углубnенне: 13 - внутренняя

апертура водопровода преддверии: 14 - ампуnирное отверстие заднеro

ПОJ\УКРУЖНОro канаnа; IS - простое OТBepcтtle иару.иого поnукру.ного

канала: 16 - устье общей НО)l(l(I' верхнего н заднего пoJl)'кp)'*lfых каналов

ла. сферическим и эллиптическим карманами. это улитковое

углубление (recessus cochleae). в котором проходит слепой ко­

нец перепончатого улиткового протока.

В радиусе эллиптического углубления открывается пять

отверстий. Широкие arвepcmя - arвepcтия ампулярных но­

жек полукружных каналов, малые - от простых ножек каналов.

На внутренней поверхности верхнего участка латеральной

стенки преддверия располагаются ампулярные отверстия

верхнего и наружного полукружных каналов. Между ампу­

лярным отверстием верхнего полукружного канала и окном преддверия залегает ампулярное отверстие заднего полу­

кружного канала.

На внутренней поверхности задней стенки преддверия

(ближе к его дну) можно увидеть устье общей ножки заднего