3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_

от слуховой трубы и снизу от глоточного устья. Мышца рас­ полагается параллельно трубе и заканчивается в задних отде­ лах мягкого нёба.

Мышца, наnряzающая Юlгкое нёбо. длиной до 22 мм. зале­ гает кнаружи от слуховой трубы. отделяя ее от глоточно-че­

люстного пространства. Она состоит из двух пучков, которые

накладываются на мышцу. поднимающую мягкое нёбо. и за­

канчивается в нёбной занавеске противоположной стороны.

При компьютерном исследовании гистологических срезов

области глоточного устья трубы обнаружено до тридцати по­

зиций мышц и тубарных хрящей. Мышцы. напрягающие и

поднимающие нёбо. могут располагаться друг к другу под уг­ лом 10-35°. Чем острее мышечный угол. тем шире становит­

ся вход в глоточное устье. Более широкий просвет слуховой

трубы характерен при укорочении мышцы. напрягающей

мягкое нёбо.

Как видим. мышцы боковой стенки носоглотки и мягкого

нёба могут моделировать размеры глоточного устья и влиять

на условия аэрации барабанной полости [57, 222. 268]. Функцию структур перитубарной области контролирует

крылонёбное сплетение и входящий в его состав Видиев нерв (n. Vidii). Видиев нерв формирует глоточные и задние верхние

носовые ветви.

ГлотО7JIая ветвь (n. Васса) иннервирует переднюю верх­

нюю часть глоточного устья. Задние верхние носовые ветви

отходят от КРЫЛОНёбного ганглия и. вступая в полость носа через крылонёбное отверстие. иннервируют слизистую обо­

лочку перегородки носа. клиновидной пазухи. задних концов верхней и средней носовых раковин.

Задние нижние носовые ветви берут начало от большого и малого нёбного нервов: ветви выходят через медиальную стенку большого нёбного канала в полость носа у заднего

конца нижней раковины. иннервируя слизистую оболочку

нижнего и среднего носовых ходов [Nathanson. 1976; Рязан­

цев С. В.• 1990] [181].

Любое колебание давления в носоглотке. полости носа и барабанной полости мгновенно улавливается механорецеп­

торами. тельцами Гольджи-Мацони. которые сопровождают основные нервные волокна. Рецепторы сконцентрированы

в подслизистом слое за задними концами носовых раковин.

92

о области мягкого нёба. боковой стенке носоглотки. а также на

поверхноститрубно-глоточной складки 11 в глоточном кармане.

Реакция механорецепторов выражается в выбросе нейро­

пептИДОВ. которые усиливают секрецию слизистой оболочки.

В результате изменяется характер гемодинамики. нарастает

отек слизистой оболочки полости носа. что сопровождается

механическим закрытием входа в глоточное устье трубы [26.

49.57. 164. 166. 229. 232).

Состо&иие мышц перитубариой области и ФУИКЦИ& слуховой трубы. Повышенная активность парасимпаТltче­

ских порций нервов сопровождается нарушением оттока ве­

нозной крови. это способствует воспалению и дисфункции мышц перитубарной области.

• Миозит. и нарушение функции мышцы. напрягающей

мягкое нёбо. ухудшают эластичиость передней верхней стен­

ки слуховой трубы. что может привести к полузиянию гло­ точного устья (28. 57).

При дисфункции мышцы. поднимающей мягкое нёбо. мо­ жет куполообразно .приподниматься. слизистая оболочка

дна хрящевого отдела трубы; создаются благоприятные усло­ вия для распространения инфекции в костный отдел трубы и в барабанную полость [251. 285. 286}.

Таким образом. анатомия и функция слуховой трубы во многом зависят: а) от <lанатомического угла~ и особенностей

расположения хрящей глоточного устья и мышц носоглотки;

б) от степени развития лимфоидной ткани в перитубарной зоне; в) от функциональной активности КРЫЛОНёбного спле­

тения; г) от правильной аэродинамики в полости носа.

2.29. Сосцевидный отросток

Сосцевидный отросток занимает задний нижний отдел ви­

сочной кости. имеет вид перевернутого конуса с вершиной.

иаправленной книзу. и основанием. обращенным кверху. Ос­ нование отростка граничит с твердой мозговой оболочкой

средней черепной ямки. В верхушке отростка прикреПJUlется сухожилие грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Пещера (антрум) - постоянная и самая крупная клетка

сосцевидного отростка. Антрум имеет неправильную бобо-

93

ВIIДН}'Ю IfЛl1 (жруглую форму. Его длина достигает 12.7 мм.

ширина - 6.7 мм. высота - до 8,5 мм. Описаны клетки. высо­

та которых может доходить до 18 мм. ширина - до 8 мм [11.

19.58.231.283).

Латераль}{ая степка антрума образована наружной стен­

кой сосцевидного отростка.

Верхняя стенка (крыша) антрума. является продолжением

крыши барабанной полости и составляет границу для средней

черепной ямки.

3адllЯЯ аnенка пещеры контактирует с задней черепной

ямкой. Большую часть передней стенки антрума занимает вход в пещеру (апертура адитуса).

НижНЯЯ стенка пещеры образована клетками сосцевидно­

го отростка.

Дно антрума (.медиальная стенка) сформировано задней

внутренней поверхностью пирамиды. Это костная пластинка.

которая отделяет антрум от задней черепной ямки (11.19. 25.

87. 121. 127. 134. 167).

ТИпы сосцевидного отростка. В литературе можно най­

ти множество классификаций типов сосцевидного отрост­

ка. Мы отдаем предпочтение классификациям М. Portmann

(1965). J. Vignaud. М. Laval Jeantet (1986). которые широко

нспользуются отиатрами европейских клиник.

Авторы выделяют следующие типы сосцевидного отрост­

ка: тип с очень тонкими межклеточными стенками (nHe8Ala- mU'lfСКUй). nнев.маmодunлоэmu'ZескuЙ. дunлоэтU'lескuU. склеро­ mll'leCKl4ii. а также типы отростка с 'laCmU'lHO центральной.

с 'laCmU'lHO nерuферuzеской nневмаmuзачuей и тип с толстшtu

).tежклеmоu'ыAu сmеНКаАЩ [59. 121. 127.253.2681. На рис. 47.

представлены схемы типов сосцевидного отростка.

По наблюдениям Г. М. Григорьева (1998). диплоэтиче­

ский тип отростка нередко обнаруживают во время экстрен­

ных операций по поводу отогенного менингита. Склеротиче­

ский тип сосцевидного отростка. как правило. располагает к

поздней и трудной диагностике внутричерепных осложне­

ний [19}.

Вранних отечественных руководствах (40- 50-х годов

ХХвека) предлагалась удобная и простая классификация кле­

ток сосцевидного отростка независимо от характера его пнев­

матизации:

94

••

4

Рис. 47. Типы сосцевидного отростка (схема М. Portmann. 1965):

1 - склеротический; 2 - диплоэтический; 3 - ТIIП С чаСТIIЧНО централь­

ной пневматиэзцией; 4 - ТlIП С частично пеРllфернческой пневматиэацией;

5 - тип с тонкими меJКJCЛе1'ОЧНЫМИ стенкамн

•терминальные клетки (клетки в области верхушки);

•фациальJtыe клетки - это клerки. окружающие канал ли­

цевого нерва;

•синуозные клетки (перисинуозные и ретросинуоз­ ные) - ячейки. окружающие сигмовидный синус;

•01Щиnитальные клетки - зто клетки. расположенные у

затылочной кости. иногда заходящие в нее;

•темпоральные клетки - это клетки. расположенные

вокруг височной линии. иногда заходящие в темянную

кость;

•скуловые клетки - это клетки. расположенные в корне

и дуге скулового отростка;

•теzменальные клетки - ячейки. которые следуют на

всем протяжении крыши барабанной полости вплоть до

верхушки пирамиды (11. 51. 53. 262. 285].

В сосцевидном отростке пневматическоro типа традици­

онно выделяют группы клеток:

•периантральные (клетки вокруг антрума);

•верхушe-zные (клетки в области верхушки отростка);

95

•пороговые (клетки расположены между периантраль­

ными и верхушечными);

•nерuфацuальные (клетки вокруг сосцевидного отдела

лицевого канала):

•nерucuнуозные (клетки. окружающие сигмовидный си­

нус);

•угловые (клетки синодурального угла, проходящие

между верхним коленом сигмовидного синуса и мозго­

ВОЙ оболочкой средней черепной ямки) [19, 231, 261,

262, 285].

Группы клеток в сосцевидном отростке пвевматв­ ческоrо типа. Для хирурга может представпять интерес

классификация]. Vignaud (1986), где клетки пневматического

типа отростка рассматриваются по уровню их расположения.

1. Передняя nресинусная группа клеток включает: а) по­

верхностные периантральные 11 субантральные клетки. клет­

ки верхушки отростка: Ь) глубокие клетки - антрум, глу­

бокие субантральные и юго-дигастрические: с) возвратные супраантральные, перифациальные (клетки Желле) и субади­

тусные клетки.

11. Задняя nерисuнуозная группа клеток: d) перисинуозные

клетки. которые расположены спереди от СИГМОВlIДного сину­

са: е) ретросинуозная группа - клетки, проходящие позади

СИГМОВlIДноro синуса.

111. Аберрантная группа клеток (от англ. - атипичные, или клетки, уклоняющиеся от своего основного пути): f) ви­

сочно-скуловые клетки; g) затылочно-мастоидальные (заты­ лочно-югулярные) клетки [268]. Характер расположения

клеток cocцeBIlДHoгo отростка представлен на рис. 48.

В своей практике мы внесли некоторые дополнения в

классификацию J. Vignaud, попытались определить средние

значения глубины, на которой располагаются клетки сосце­

BIIДHOГO отростка (см. ниже). На наш взгляд, это важно знать

отохирургу, который работает фрезами и в диагностике опи­

рается иа компьютерную томографию височной кости. 1. Передние nресинусные Юlетки:

-поверхностные клетки на глубине 5-6 мм (периан­

тральные, субантрапьные и клетки верхушки):

-глубокие клетки на уровне 10-15 мм (антрум и глубо­

кие субантральные);

96

Рис. 48. Клетки сосцевидного отростка пневматического типа:

а- поверхностные: периантраnьные. субантраnьные. клеткн верхушкн;

Ь- глуБОкие: антрум. с)rбантраnьные. ЮГОДllгастрнческие клетки; с - воз­

вратные: супраантраnьные. перифациаnьные. субадитусные; d - пернси­

НУ03ные; е - ретросннуозные; f - внсочно-скуловые клетки; g - зaтьanочно-

маСТОllдальные клеткн;

1 - канал внутренней сонной артеРИII; 2 - яремнав вена; 3 - канал лнцевого нерва; 4 - снгмовидный синус

-глубокие клетки на уровне 15-20 мм (югодигастриче­ ские клетки);

-глубинные клетки на уровне от 18 до 24 мм (возвратные

супраантрanьные. перифациanьные (клетки Жennе) и субади­

тусные клетки.

11. Задние nерисинуозные к.леmкu:

-поверхностные перисинуозные клетки. расположенные

на глубине от 5 до- 8 мм;

-глубокие перисинуозные клетки на уровне 15-20 мм;

-поверхностные ретросннуозные клетки на глубине от 5

до 8 мм:

- глубокие ретросинуозные клетки - науровнедо 8-12 мм.

97

ПI. Группа атиnихных 1UIemOK:

-височно-скуловые клетки и поверхностные затылоч­

но-мастоидальные клетки (на уровне от 3 до 6 мм);

- глубокие затылочно-мастоидальные клетки на глубине

от 10 до 15 мм;

- клетки верхнего. транслабиринтного и нижнего лаби­ ринтного тракта. Говорить о точной глубине расположения клеток лабиринтного тракта практически невозможно. так как эти ячейки буквально 4рассеяны~ вокруг структур лабиринта.

Мы предлагаем читателю обратиться к классификации

L. Girard (1939) и к разработанной нами схеме лабиринтных

путей (см. с. 181).

2.30. Позиция cиrмовидвоrо сииуса и купола

яремной вены

После тщательного удаления клеток сосцевидного отрост­

ка можно хорошо рассмотреть мастоидальную полость.

С в е р х у полость отростка ограничена дном средней череп­

ной ямки. с пер еД и - задней костной стенкой наружного

слухового прохода и каналом лицевого нерва. с з а Д и - кост­

ной стенкой. покрывающей сигмовидный синус. На дне мас­

тоидальной полости располагается костный массив лабиринта.

За анатомический вариант 4НОрМЫ. предложили принять

мастоидальную полость. вертикальный размер которой (дис­

танция от дна средней черепной ямки до высшей точки вер­

хушки отростка) составляет 35 мм. Отросток длиной менее

35 мм условно принят за 4МалыЙ., при длине более 35 мм -

говорят о сбольшом сосцевидном отростке. [88,89, 176). Важной топографической зоной мастоидальной полости

является треугольник TpaY11lAtaHHa. Это пространство распо­

ложено между крышей антрума, костным массивом полу­

кружных каналов и скатом сигмовидного синуса. Траутман­

новский треугольник - это наиболее удобный участок для

доступа к задней черепной ямке при операциях на эндолим­

фатическом мешке. а также для вскрытия переднего абсцесса

мозжечка.

у лиц с брахицефалической формой черепа этот треуголь­

ник Уже, чем у долихоцефалов. При предлежании сигмовид-

98

Рис. 49. Треугольник Траутмаина в норме:

1 - короткая нопа наковальнн: 2 - нapy11J1ыA полукру*ный канa.n;

3 - задннй поnyкp)'JlQlыА каиa.n; 55 - cиrмОВИДНыА синус

Рис. 50. Треугольник Траутманна при болезни Меиьера:

1 - короткая ноJlПCa наковальни: 2 - наРУЖНЫЙ ПОЛУКРУЖНЫЙ каиa.n:

3 - задннй ПОЛУКpy1lJlыА канa.n: 55 - си....ОВИ.Qиый синус

ного синуса npocrpaHCТВo Траутмаииа может вообще отсутст­

вовать [19, 196, 224, 231, 232, 281].

По наблюдениям М. Paparella (1988), в .нормальном.

треугольнике Траутманна сигмовидный синус лежит кнару­

жи, проходя по заднему краю мастоидальной полости

(рис. 49). При болезни Меньера синус может выступать кпе­

реди и занимать срединное положение в мастоидальной по­

лости, суживая пространство Траутманна (рис. 50).

Обычно нижний край сигмовидного синуса возвышается на 5,7-6 мм над массивом полукружных каналов (рис. 51, А).

99

I С=5,7-6 мм

~~~2~

3

4

r---SS

~- -C--Q

2 ..13

Б

Рис. 51. ПОЗИЦИЯ СИГМОВИДНОro синуса в тpeyroльнике Траутмаина

(модификация схемы М. Paparel1a, 1985):

у пациентов с болезнью Меньера синус располагается прак­

тически на одном уровне с выступами наружноro и заднеro

полукружных каналов (рис. 51. Б).

В отохирургии используется термин .опасная височная

кость•• когда речь ведут о предnежании или нетипичном рас­

положении сигмовидноro синуса и дна средней черепной

ямки, которые могут непосредственно находиться в полости

сосцевидноro отростка (см. рис. 111-113).

При антропологических исследованиях определили. что у

лиц с брахицефалической формой черепа правый сигмовид­ ный синус толще и чаще предлежит, чем у лиц с доnиxоцефа­

nической формой черепа [19. 25. 53,88, 148. 154].

Косвенными признаками предлежания сигмовид­

ного синуса могут быть: а) малый сосцевидный отросток;

б) выпуклая поверхнocrь сосцевидного отростка; в) близкое

расположение сосцевидно-чешуйчатой щели к задней creHKe

слухового прохода.

100

Признаком нenmичной ПОЗIЩИИ твердой мoзroвой оболоч­

ки средней черепной ямки может служить близкое расположе­

ние надсосцевидного гребня к верхней костной стенке слухово­

го прохода и надпроходной ости [19.89.159.177.199.211.253].

Выше приводились данные литературы о том. что чаще

встречаются высокие купола луковиц и большие яремные ЯМКИ. нежели малые (в своей практике мы находили обрат­ ное). Высокая яремная ямка представляет хирургическую

опасность. Большая яремная ямка может располагаться спере­

ди и посередине мастоидального отдела канала лицевого нерва

или занимать все perpoлабирюrrное пространство [88. 148. 186).

Очень широкая яремная ямка можетдостигать ножки зад­

него полукружного канала или лежать между ним и твердой

мозговой оболочкой. Большая яремная ямка может контак­

тировать с водопроводом преддверия и апертурой улиткового

протока, деформировать протоки. моделировать их диаметр

идаже изменять их анатомический курс (см. рис. 112. 121.

122.прил. с. 226. 234. 235).

Спомощью рентгенологических методов исследования

можно достоверно измерить ширину яремного отверстия и

основания луковицы яремной вены. Однако зачастую лишь

на операционном столе можно точно определить положение

сигмовидного синуса. расстояние между синусом и луковицей

яремной вены. а также высоту стояння луковицы в барабан­

ной полости [59,210. 232. 254. 268. 271. 281).

Размеры луковицы иремвой вены и дистанЦИJl до cиrмоввдвоrо синуса. Как определить размерЬ1 луковицы

яремной вены и расстояние от нее до сигмовидного синуса,

мы покажем на полости, где выполнена антромастоидотомия.

От дна средней черепной ямки по центру мастоидanьной

полости до верхушки отростка проводим основную ось. ли­

нию (1). Дистанция (1) равна 35 мм (рис. 52).

По отношению к основной оси (1) восстанавливаем четы­ ре перпендикуляра: линия (2) проходит от нижней стенки слухового прохода; линия (3) - от середины складки сухожи­

лия двубрюшной мышцы; линия (4) - от нижнего основания складки сухожилия двубрюшной мышцы; линия (5) - от вер­

хушки сосцевидного отростка.

Отрезок (2-5) соответс1вует дистанции от нижней стенки слухового прохода до верхушки отростка и составляет от 20

101