3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_уха_Стратиева_О_В_
.pdfPиc.ll. CrPYКТYPbl. располо.енные Между пирамидой. стволом
имозжечком (иаша модификация схемы D. Bar. Л. Hasso. С. Jardin,
J.Vignaud,1986):
1 - ПОДНIIТU oбonоча мозra: 2 - камениtТiUI вена; 3 - верzниА камениcrъrй синус: 4 - троАннчный иерв: 5 - мocroмезенцeфanическаа вена: 6 - мозхе чок; 1 - эадвlUl нна:НJlя мозжечковая вртерия: 8 - ПО3ВОИОЧНaJ! артерия: 9 - ПОД'ЫlзычныА нерв; 10 - си....овндныА синус: 11 - языкоrnоточныА, Му.дlUOщиЙ. добавочиый нервы; 12 - передtUIJI НИJIOU1JI М03:1tечКОII8JI арте рка; 13 - преддвеРНО-УJlИТl(овый нерв; 14 - отаерстие внутреннеroCnYXО80ro
прохода; 15 - JUЩеаой нерв
Сввдроll Гареева описан при поражении всех вышеука
занных нервов (рис. 11), он протекает без признаков внyrpи
черепной rипертензии и является типичным при саркоме ос
новаНИJI черепа [5, 6, 9].
rЛАВА z
ОТДЕЛЫ СРЕДНЕГО УХА
Среднее ухо включает три отдела - сосцевидный отрос ток (маcroидальный отдел). барабанную nолocmь (тимпаналь
ный отдел) и слуховую трубу (туботимпанальный отдел) [82. 208). Анатомические связи средиего уха рассмотрены на
рис. 12.
, "
А
Рис. 12. Анатомическне сообщении среднего уха:
А: 1 - связь с носоглоткой: 2 - связьс J1а6ирикroм: 3 - переХОД поперечноro
синуса в ОIГМОВИДНЫЙ и ОIГМОВИДИОro О\иуса во внутреинюю яремную вену:
4 - СВЯЗЬ яремной вены с клетчаточнымн пространствами шеи: 5 - связь с ка-
налом внутренней сонной артерни;
Б: 6 - контакт со средией черепной ямкой: 7 - контакт с эаднеR черепной
ямкой. моэжечком 11 пространством мостомозжечковоro угла
23
2.1. Стенки барабанной полости
Барабанная полость залегает в глубнне внсочной кости. Имеет форму неправнльной прнзмы, ограннченной шестью
стенкамн. Высота барабанной полости по задней стенке в
среднем - до 12,5 мм, по передней стенке - до 8 мм. Длина
барабанной полости по верхней стенке в среднем до 11 мм, по
нижней стенке - до 13 мм [3,4, 19,208, 211J.
В докторской диссертации М. Andrea (1985) барабанная
полость представлена в виде развертки с шестью стенками
(рис. 13). Мы рассмотрим основные объекты, которые прое цируются на каждую из стенок барабанной полости.
Наружная стенка барабанной полости образована бара
баииой перепонкой и костной пластинкой наружного слухо
вого прохода (82).
Верхняя, или эnuти.мnанальная. стенка отделиет барабан
ную полость от полости черепа, ее толщина варьирует от 1 до
6 мм. Стенка утолщена в передней трети и более тонкая в зад
них 21з. Передние и задние участки располагаютси под углом
200. Стенка может иметь дегисценции, которые приобретают
особое значение в раннем детском возрасте.
Передняя (сонная. myбокаротuдная) стенка. В ее верхней
части располагаетси тимпанальное устье слуховой трубы и
полуканал мышцы, напрягающей барабанную переПОRКУ.
Нижния часть передней стенки соответствует пшотимпану
му и сформирована каналом внутренней сонной артерии. В этом месте стенка может быть тонкой и частично отсутст
вовать.
Нuжняя, или юzyщная, стенка - это дно барабанной по
лости, обращенное к основанию черепа. Толщина и размеры
стенки варьируют и зависит от высоты луковицы внутренней
яремной вены. Стенка может приобретать куполообразную форму, может быть тонкой или утолщенной, с мощной кле
точной структурой. Описана нижния стенка, котораи распола гается позади порога круглого окна. Возможны варианты, ко
гда нижния стенка образует пологий скат или крутой наклон
по направлению к передней стенке барабанной полости.
В нижней стенке не исключаютси дегисценции, через которые
луковица внутренней яремной вены может проникать в бара банную полость.
24
Зup.
13
|
.-_5-.... / |
|
14 _...... |
Post. |
Ant. |
|
|
|
11 |
Inf.
Рис. 13. Стенкн барабанной полocrи (наща модификация схемы М. Andrea.198S):
1 - апертурз входа в пещеру (апертура адИ'l}'са); 2 - ампуna наружного полу кружного канала: 3 - канал Лllцевого нерва: 4 - окно npeддвepll": 5 - пмука
нал МЫШЦЫ. напр"гающей барабанную перепонку: 6 - окно улитки: 7 - мыс: 8 - барабанное сплетение: 9 - барабанный н лнцевой синусы; 10 - пн
рамнJl.альное возвышение (пнрамида): 11 - uнал внутренней сонной арте PКlI; 12 - купол внутренней "ремной вены; 13 - каменисто-чешуйчатый шов:
14 - тнмпанальное устье ~овой трубы.
Аnt. - передииястенка; Post. - 3адНЯRстенка;1iU. - НИJКНJIIIcтeнu;SUp. - верх /UIJI стенка; Е - эпнтнмпанум; Р - npOnlмnaнyM: Н - тпотнмпанум; М - ме
эотнмпану!l'; R- ретротнмпанум
3aдНR.R (сосцевидная. или мастоидальная) стенка пред
ставляет собой границу между барабанной и сосцевидной
частями височной кости. На заднюю стенку проецируются
вход в пещеру (апертура адитуса). ампула наружного полу
кружного канала. канал лицевого нерва. пирамидальное воз
вышение (пирамида) и синусы. расположенные вокруг канала
лицевого нерва.
Лабиринтная. или 8HyтpeHНRJl, стенка (промонторналь
ная стенка. тимпанальная стенка лабиринта) отделяет барабан
ную полость от структур внутреннего уха. Основными эле-
2s
ментами лабиринтной стеики cnужат: ампула наружного по
лукружного канала. канал лицевого нерва. сухожилие мышцы.
напрягающей барабанную перепонку. вершина лабириитной стенки, два лабирннтных окна и барабанное сплетение.
Aнaтo..,uи(кue о(о6енностu 6ара6анной nерenонJШ
Барабанная перепонка служит наружной стенкой бара
банной полости. Она стоит под углом 45-500 к линии. прове
денной через дно наружного слухового прохода. Поперечный
размер барабанной перепонки - до 9.3 мм. толщина - до
0.1 мм.
Барабанная перепонка имеет две части - натянутую (pars
tenza) и расслабленную (pars jlacida).
Натянутая часть барабанной перепонки вставлена подоб
но стеклу в оконной раме в фиброзно-хрящевое кольцо и по
коится на фиброзно-жировой подушке Герлаха. Эластич ность и прочность этой части перепонки обеспечивают фиб
розные волокна.
Расcnабленная часть перепонки укреплена лишь в костиой
борозде (Ривиниева борозда). она лишена фиброзных воло
кон и имеетдва слоя - эпидермальный и мукозныЙ. В мукоз
ном слое расслабленной части барабанной перепонки обнару
жены некие нейропептидные субстанции. которые чутко реа
гнруют на колебанне давления в среднем ухе и выделяют
биохимические вещества. запускающие секреторные процес
сы в барабанной полости. В мукозном слое натянутой части перепоики подобных субстанций не найдено [245. 276].
2.2. Потери слуха при дефектах в разJlи'Iвых участках барабаввой оереоовки
При повреждениях в расслабленной части барабанной пе
репонки характерны малые потери слуха до5-10 дБ (рис. 14. А).
При mo'le'tных дефектах в передних и задних квадрантах
расслабленной части барабанной перепоики пациеит хуже раз
бирает разговорную речь. а реальный слух. по данным аудио
граммы. гораздо лучше. Чем объяснить данное явление? Де-
26
о
Рис. 14. Потери слуха ори оовреqении разлнчных участков бара
банной перепонхи:
А - Аефот 8 раc:araблеиноА чаcrи; В - Аефежа • пеptДlfе.. квa.apaRТe 1fmI-
нyroA чаcrи; С - центpanьный дефект: D - Аефека 1f8JI naбнpинтнъrм 01010":
Е - ТOТIJIЬныA дефект
фекты чаще находятся в проекции таких структур, как бара
банная струна (хорда) н мышца. напряraющая барабанную
переповку. Примое попадание струи воздуха или звука на данные структуры может вызвать ушной шум и щелчки, кото
рые и служат помехой Д1UI четкоro вOCRpИJIТИJI разговорной речи (см. рис. 14, А, В).
Маленький точечный дефект. который раcnолaraется в
натJIII}'ТOЙ части перепонки над одним из лабиринтных окон npиводит к повышевию уровня порогов слуха до 20 дБ (см.
рис. 14, D).
Дефекты в центре натJIII}'ТOЙ части барабанной перепои
кв. когда лаБиривтиыe окна прRкpыты каймой из остатков
перепоики, привоДJIТ к тугоухости до 25 дБ (см. рис. 14. С).
При тотальном дефекте перепонкн, коrда лабиринтные
окна ие защищены, а слуховые косточки повреждены (иnи поnиocrью отc:yrciВУЮТ), потери cnyxа могут дocтиraть 50-
60 дБ (см. рис. 14, Е) (3,84,253].
2.3. Осо6еввос:ти фиброзных ВОJlОКОН
барабаввой переповхи
Фиброзные волокна имеют два слоя - наружный и внуг
рениий (рис. 15).
Наружный слой представnен радиарными волокнами,
они проходят от рукоятки молоточка к нижней части KO~CТНO
ro кольца.
Внутренний слой состоит из трех видов волокон - цирку
мрных, параболических и полулунных. F. Furnagalli (1947) указывал, что между волокнами образуются незащищенные
участки. Такие зоны характерны в точке перекреста двух
одинаковыхдпинных волокон [252]. По наблюдевИIIМ N. Scu-
т----IТ+--t-l
7--r--- 5
Рис. 15. Фиброзные волокна:
1 - пеpellНие параболические; 2 - средние парабоJtИческие; 3 - цирхуnяр· иые; 4 - nOnYJl)'lUlwe; 5 - раднарные; 6 - заднне naрабonическне. А - зона aтuектаза; В - зона перфораций; С - зона мнрннroпекснн; D - зона атрофнн
28
lегаШ (1995). при сильной боли в ухе (например. на фоне ост
рого воспаления среднего уха) опасно использовать ушные
капЛИ. содержащие спирты высоких концентраЦIIЙ. поскольку
в барабанной перепонке имеются неукрепленные волокнами участки и в них могут быстро возникать дефекты 1198. 2291.
В остром периоде экссудативного отита. на второй-треть
ей неделе заболевания. нежелательно использовать не толь
ко высокоградусные спирты. но также проводить продувание
слуховой трубы и аэровибромассаж перепонки. При наЛИЧIfИ жидкости в барабанной полости участки. которые не заЩllще
ны фиброзными волокнами. становятся особенно уязвимыми
и чувствительными к механическим воздействиям на пере
понку 158].
По данным наших наблюдений. у человека. перенесшего
экссудативный среДНltй отит. могут начаться структурные из
менения со стороны барабанной перепонки. Например. в зоне
расположения циркулярных волокон чаще возникает ателек
таз. Передние квадранты натянутой части перепонки наи
более подвержены образованию перфорациЙ. а задние квад
ранты - атрофии. адгезии и фиксации со слуховыми косточ
ками [58J.
2.4. ДнставЦНJI между оереоонкой н структурами
барабанной полости
Для предупреждения травм при выполнении даже малых
хирургических вмешательств необходимо знать дистанции
между перепонкой и структурами барабанной полости.
Так. расстояние от окончания рукоятки молоточка до вер
шины лабиринтной стенки составляет до 2 мм. до основания стремени - до 6 мм. до длинной ножки наковальни - от 2.5 до 3 мм; от рукоятки молоточка до окна улитки - до 3.5- 4 мм.
Наибольшая дистанция до структур барабанной полости -
в переднем верхнем квадранте перепонки. Расстояние от пе
реднего квадранта барабанной лерепонки до входа в тимпа нальное уетЬе слуховой трубы - до 6-7 мм (рис. 16).
Незнаиие дистанций между структурами барабанной ло
поети может привеети к подвывиху косточек. поврежде
нию лабиринтиых окон. кровоизлиянию в перилимфу и по-
29
Рис. 16. Расстояние между структурами
барабанной полости.
Пояснения в тексте
влечь за собой головокружение и
даже глухо"!)' [73, 208, 252, 253J.
Поэтому такие манипуляции
при неповрежденной барабан
ной перепонке, как парацентез,
тимпаностомия, введение лекар
ственных npепаратов в барабан ную полость, безопаснее прово
дить в переднем верхнем квад
ранте барабанной перепонки,
используя оптику [58, 59].
2.5. Оси ротации и rpавитацим
слуховых косточек
Барабанная перепонка, молоточек, наковальня и их свя зочный аппарат образуют единую колебательную систему [252. 253]. от передней молоточковой складки к задней на
ковальневой связке проходит главная ось совместного вра щения (ротации) слуховых косточек. В точке пересечения ли
нии, проведенной от рукоятки молоточка через ось, соеди
няющую центры тяжести, образуется центр гравитации молоточка и наковальни (рис. 17).
2.6. Кmmическое значение СВJlЗ0К
и мышц барабавиой полости
Верхние связкиAlолоmоzка и наковальни суспензорные, они
укрепляют молоточек и наковальню в крыше барабанной по
лости (рис. 18). При врожденном недоразвитии или отсут
ствии этих связок происходит близкий контакт двух костных
поверхностей.
Длина верхних моnоточко-наковальневых связок - до 2,3 ММ. Укорочение верхних связок npиводит к .врастанию.
30
Рис. 17. Колебательная сиcrема слуховых косточек:
) - ось ротации: 2 - ось. соеДllииющаи центры гравитацll!l; 3 - ось со
вместной rpавнтзции
слуховых косточек в крышу апика [62J. Тесный коитакт кос точек со стеНJ<ами апика (особенно на фоне воспалительных процессов в среднем ухе) может привести к образованию эро
зий на поверхности косточек и способствовать мукопериос
титу в участках касания (12.59.71.1911.
Врождениое отсутствие верхней связки молоточка описа
но Altmann (1965). как редкий феномен фиксации головки
молоточка. Однако данное явление не было редкостью у больных экссудативным отитом. и мы находили его у каждо
го Пятого пациента. Для феномена характерна кондуктивная
форма тугоухости. которую чаще расценивают как признак
аНкилоза стремени 162. 63. 76. 208. 259. 270J-
Верхние связки молоточка и наковальни обеспечивают
правильное направление звуковой волны. которая распро
страняется вверх вдоль рукоятки молоточка и вызывает пока
чивающие движения косточек вовнутрь и кнаружи. при по
вреждении верхних связок нарушается ось гравитации слухо
Вых косточек. потери слуха могут достигать 5-10 дБ_
31