6 курс / Кардиология / Атлас_хирургии_сердца_Джагарян_А_Д_
.pdfII |
этап— широко |
резецируют |
наджелу- |
гребешок или увеличивают дефект расщеп |
||||||||||||||
дочковый гребень. |
|
|
|
|
|
ленного |
гребешка. Подклапанные |
и |
проме |
|||||||||
III этап—зашивают айвалоновой плас |
жуточные стенозы требуют удаления большо |
|||||||||||||||||
тинкой дефект межжелудочковой перегород |
го количества ткани для |
обеспечения |
доста |
|||||||||||||||
ки (или |
зашивают без |
протеза), |
|
|
точной |
проходимости. |
Наиболее |
подходящи |
||||||||||
IV этап— производят |
пульмональную валь- |
|||||||||||||||||
для операции стенозы, |
обусловленные |
толь |
||||||||||||||||
вулотомию, |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ко гребешковой перемычкой в нижнем отделе |
|||||||||||
V |
этап—пластическая реконструкция |
вы |
||||||||||||||||
инфундибулюма |
в сочетании |
с расширенной |
||||||||||||||||
ходной |
части |
правого |
желудочка: |
|
||||||||||||||
|
инфундибулярной |
камерой |
выше |
перемычки. |
||||||||||||||
а) |
Если |
инфундибулярная |
камера |
до |
||||||||||||||
Чем |
сильнее |
выражена |
декстропозиция |
|||||||||||||||
статочной |
ширины, |
накладывают швы на |
аорты (сдвиг вправо), |
тем |
резче |
инфундибу- |
||||||||||||
стенку конуса; |
|
|
|
|
|
|
лярный |
стеноз. |
У таких |
больных с |
резким |
|||||||
б) |
Если |
ширина |
пути оттока |
правого |
ж е |
сужением легочной артерии снятие инфунди |
||||||||||||
лудочка недостаточна, дефект |
передней стенки |
булярной преграды едва ли приведет к зна |
||||||||||||||||
конуса |
закрывают |
айвалоновой |
пластинкой. |
чительному уменьшению сброса крови справа |
||||||||||||||
При |
тубулярном |
стенозе |
удаляют |
весь |
налево. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Таблица 30
|
СУЖ ЕНИЕ |
КЛАПАННОГО |
ОТВЕРСТИЯ |
|
|||
|
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ |
|
|
||||
|
Рис. 1. 1. Торакотомия. Передний |
доступ |
через IV |
межреберье |
|||
|
2. Двуплевральная |
торакотомия |
(операция |
на сухом |
сердце) |
||
|
Рис. 2. Чрезжелудочковая вальвулотомия при клапанном сужении |
||||||
|
|
легочной артерии |
|
|
|||
1. |
Вальвулотом (клапанорассекатель) |
с дву |
1. |
Valvulotom |
|
|
|
|
мя выдвижными ножами |
|
|
|
|
|
|
2. |
Перикард |
|
2. |
Pericardium |
|
|
|
3. |
Правый желудочек |
|
3- |
Ventriculus |
dexter |
|
|
4. |
Специальная игла для намерения давле |
4. |
Tensiometria |
|
|
||
|
ния крови в правом желудочке |
|
|
|
|
|
|
5. |
Правое ушко |
|
5- |
Auricula dextra |
|
||
6. |
Восходящая аорта |
|
6. |
Aorta ascendens |
|
||
7. |
Послестенотическое выбухание легочной |
7. |
Dilatatio poststenotica |
a. pulmonalis |
|||
|
артерии |
|
|
|
|
|
|
8. |
Измерение давления крови в легочной ар |
8. |
Tensiometria |
|
|||
|
терии |
|
9. |
Valvulotom |
|
|
|
9. |
Выдвижные ножи вальвулотома в откры |
|
|
||||
|
том виде перед рассечением клапана |
|
|
|
|
|
|
10. |
Суженный клапан легочной |
артерии |
10. |
Stenosis |
valvulae |
a. pulmonalis |
|
11. |
Левые легочные вены |
|
11. |
Venae pulmonales |
sinistrae |
||
12. |
Левый |
желудочек |
|
12. |
Ventriculus sinister |
||
13. |
Левое |
ушко |
|
13. |
Auricula |
sinistra |
|
14. |
П-образные швы, препятствующие крово |
14. |
Ligatura |
|
|
||
|
течению из разреза в стенке правого же |
|
|
|
|
||
|
лудочка |
|
15- |
Ventriculus sinister |
|||
15. |
Левый |
желудочек |
|
||||
16. Сросшиеся полулунные клапаны легочной |
16- |
Valvulae |
a. pulmonalis („diaphragma") |
||||
|
артерии в виде диафрагмы |
выпячиваются |
|
|
|
|
|
|
в легочную артерию |
|
|
|
|
|
|
— 156—
Таблица 31
КЛАПАННОЕ И НАДКЛАПАННОЕ СУ Ж ЕН И Е ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Рис. 1. Расширение суженного клапана легочной артерии тупым путем. Клапанорасширитель разрывает диафрагмоподобный клапанный стеноз легочной артерии на 2 части
1.Клапан легочной артерии
2.Клапанорасширитель
Рис. 2. Надклапанное сужение легочной артерии. Мышечное сужение выходной части правого желудочка за счет наджелудочкового гребешка. Выкусывание наджелудочкового гребешка стенозэктомом
1. |
Правый |
|
желудочек |
|
|
1. |
Ventriculus dexter |
||||
2. |
Стенозэктом |
(выкусыватель) |
|
2. |
Stenoseciom |
||||||
3. Кисетный |
шов, |
предохраняющий |
от кро |
|
|
|
|
||||
|
вотечения |
при |
введении стенозэктома |
|
|
|
|
||||
4. |
Наджелудочковый гребень |
|
4. |
Crista |
|
supraventricularis |
|||||
5. |
Правое |
ушко |
|
|
|
5. |
Auricula dextra |
||||
6. |
Верхняя |
полая |
вена |
|
|
6. |
Vena |
cava superior |
|||
7. |
Восходящая |
аорта |
|
|
7. |
Aorta |
ascendens |
||||
8. |
Легочная |
артерия |
|
|
8- |
Arteria |
pulnionalis |
||||
9. |
Полулунные |
створки |
клапана |
легочной |
9. |
Cuspis |
semilunaris valvulae a. pulmonalis |
||||
|
артерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Левое ушко |
|
|
|
|
10. |
Auricula sinistra |
||||
11. |
Н ож — выкусыватель |
стенозэктома |
11. |
Stenosectom |
|||||||
— 158—
ТАБЛИЦА 31
Р и с . 2
Таблица 32
КЛАПАННОЕ СУЖЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Рис. 1. Рассечение суженного клапана легочной артерии вальвулотомом, введенным через полость правого желудочка
Рис. 2. Рассечение суженного клапана легочной артерии гильотиновым вальвулотомом, введенным через полость правого желудочка
Рис. 3. Двуплевральная торакотомия. Применяют при операциях на сухом сердце под гипотермией или при включении аппарата искус ственного кровообращения
1. Н аружная межреберная мышца 1. Musculus intercostalis externus
2. |
Грудияа |
2. |
Sternum |
3. |
III ребро |
3. |
Costa III |
4. |
Плевротомия |
4. |
Pleurotomia |
5. |
IV ребро |
5- |
Costa IV |
6. |
Мечевидный отросток |
6. Processus xyphoideus |
|
Рис. 4. Методика операции рассечения клапанного сужения легочной
артерии на сухом сердце под гипотермией
1.Турникет наложен на нижнюю полую вену
2.Турникет наложен на верхнюю полую вену
3. |
Непарная вена |
3- |
Vena |
azygos |
||
4. |
Верхняя |
полая вена |
4. |
Vena |
cava superior |
|
5. |
Аорта |
|
|
5. |
Aorta |
|
6. |
Легочная |
артерия (вскрыта) |
6. |
Arterta pulmonalis |
||
7. |
Рассечение суженного клапана со стороны |
7. |
Yalvulotomia |
|||
|
легочной |
артерии |
|
|
|
|
8. Вскрытая |
легочная артерия взята на про |
|
|
|
||
|
визорные |
швы |
|
|
|
|
9. |
Левые |
легочные вены |
9. |
Venae |
pulmonales sinistrae |
|
10. |
Левое |
ушко |
10. |
Auricula sinistra |
||
— 160—
ТАБЛИЦА 32
Рис. 3
АОРТАЛЬНЫ Й СТЕНОЗ
Сужение клапанного отверстия аорты воз никает в результате слияния трех створок в виде куполообразной диафрагмы с отверсти ем посредине. Наблюдаются еще случаи, когда в подклапанной области фиброзная складка суживает выходную часть левого желудочка. При этом типе аортальный клапан не изме
нен.
Сужение устья аорты бывает врожденного и чаще приобретенного происхождения. Оно часто является тяжелым осложнением ревма тизма, бактериального эндартериита и отчасти
сифилиса.
Сужение устья аорты редко встречается
как изолированное поражение. Этот порок ча сто встречается в сочетании с аортальной не достаточностью вследствие склерозирования клапана или развития относительной недоста
точности, |
обусловленной растяжением |
аор |
тального |
фиброзного кольца. Суженное |
к л а |
панное отверстие иногда доходит до величины булавочной головки. Изолированное врож денное сужение устья аорты трудно отличить от приобретенного сужения аорты. Техника рассечения суженного клапанного отверстия аорты разработана Ч. Бейли в 1950 г. При этой операции производится расширение су женного клапанного отверстия аорты комиссуротомом, введенным через стенку левого ж е лудочка. Инструментальное расширение аор тального стеноза чревато тяжелыми осложне ниями— фибрилляцией желудочков с высоким процентом смертности.
В 1953 г. Ч. Бейли предложил метод чрезаортальной комиссуротомии с доступом через
переднюю стенку восходящей аорты. Д ля
этой операции выкраивают из перикарда квадратный кусочек величиной 10X15 см, в центре делают разрез и края разреза подтяги вают к краям разреза на восходящей аорте, предварительно накладывая зажим, сегмен тально выключающий стенку аорты.
Гомотрансплантат подшивается к разре зу на аорте, и накладывается эксцентрический кисетный шов на него. Стягивая турникетом, образуют трубку из гомотрансплантата. Затем палец с комиесуротомом вводят через отвер стие трансплантата в создаваемое в аорте от верстие и продвигаются к аортальному кла пану. Обследовав состояние клапана аорты, под контролем пальца подвигают комиссуротом к суженному клапанному отверстию и
рассекают его. Д ля расширения аортального стеноза применяют специальный дилятатор. Результаты чрезаортальной комиссуротомии были лучшие, чем при левожелудочковом до ступе. При чрезаортальной комиссуротомии, кроме перикардиального трансплантата, при меняют аортальный гомотрансплантат из безымянной артерии, а также специальный тоннель из пластических материалов.
Суженное аортальное устье расширяют в некоторых случаях пальцем, который про водят через митральный клапан (доступ через левое ушко). За последнее время Бейли, А. А. Вишневский, В. Г. Бураковский, Е. Н. Мешалкин и др. производят аортальную комиссуротомию под контролем зрения на вы ключенном из кровообращения сердце под гипотермией.
— 163—
Таблица 33
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
(СУЖЕНИЕ КЛАПАННОГО ОТВЕРСТИЯ АОРТЫ)
Рис. 1. Рассечение суженного клапанного отверстия аорты аортальным
комиссуротомом, введенным через стенку левого желудочка
1. Турникет |
стягивает |
кисетный шов, нало- |
1. Commissurotomia transventricularis aortalis |
женный |
на стенку |
левого желудочка |
|
2.Аортальный комиссуротом введен в левый желудочек, затем в аорту, в суженный клапан. Рабочая часть комиссуротома в открытом виде
3.Кисетный шов
4. |
Левый |
желудочек |
4- |
Ventriculus |
sinister |
||||||
5. |
Правый |
желудочек |
5. |
Venticulus |
dexter |
||||||
6. |
Перикард |
|
|
|
6. |
Pericardium |
|
||||
7. |
Нижняя |
полая |
вена |
7. |
Vena |
cava |
inferior |
||||
8. |
Надклапанная |
часть левого желудочка |
8. |
Pars |
supravalvularis ventriculi sinistri |
||||||
9. |
Правое |
|
ушко |
|
|
9. Auricula d.-xtra |
|||||
10. |
Правое |
предсердие |
10. |
Atrium |
dextrum |
||||||
11. |
Суженный |
клапан аорты |
11. |
Stenosis |
vaivulae aortae |
||||||
12. |
Выдвижные лезвия комиссуротома в от |
12. |
Comissurotom |
||||||||
|
крытом |
|
виде |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
Верхняя |
полая |
вена |
13. |
Vena |
cava |
superior |
||||
14. |
Восходящая |
аорта |
14. |
Aorta |
ascendens |
||||||
15. |
Нисходящая |
аорта |
15. |
Aorta |
de>ceridens |
||||||
16. |
Л евая |
ветвь |
легочной артерии |
16. Ramus sinister a. pulmonalis |
|||||||
17. |
Легочная |
артерия |
17. |
A r e n a |
pu'monaiis |
||||||
18. |
Левое |
ушко |
|
|
18. |
Auricula sinisira |
|||||
— 164—
33