6 курс / Кардиология / Атлас_хирургии_сердца_Джагарян_А_Д_

верхней

половины тела

попадает

в

малый

очень

хорошие. Операция производится быст­

круг и,

подвергаясь

аэрации,

увеличивает

ро

(в

течение 1 часа). Она легко выполнима

приток

артериальной

крови в левую

поло­

у

тяжелых больных, а также у грудных де­

вину сердца. Эту операцию эксперимен­

тей.

тально обосновал Н. К. Галанкин в Институ­

При тетраде

Фалло

операция

расш ире­

те хирургии им. А. В. Вишневского, а впер­

ния

суженного

клапанного

отверстия

или

вые успешно

стал

применять

на

больных

подклапанного стеноза дает худшие резуль­

Е. Н. Мешалкин

в

клинике,

руководимой

таты, чем операция наложения анастомоза.

А. Н. Бакулевым. Операция завоевала боль­

Так, по данным Е. Н. Мешалкина, от рассе­

шое

внимание

ввиду

ее

высокой

эффектив­

чения подклапанного сужения легочной арте­

ности.

рии

при

тетраде

Фалло

погибало

больше

Образование

коллатеральной

связи

меж ­

больных, чем от наложения обходного анасто­

ду сосудами большого и малого кругов кро­

моза. На

основании

своего опыта

Е. Н. М е­

вообращения

путем

искусственного

сращения

шалкин считает

методом

выбора

для

лече­

легкого

с

грудной

стенкой.

Иногда

при

от­

ния

тетрады

Фалло

операцию

наложения

сутствии

возможности

рассечь

клапанное

обходного анастомоза. У детей до двухлет­

сужение или выполнить операцию обходного

него

возраста

анаетомозирование

легче

вы­

анастомоза

предпринимается

частичное

уда ­

полнять между аортой и легочной артерией.

ление

плевральных

листков

и

подшивание

Перед выборам метода операции по по­

легкого

к

грудной

стенке.

Образующиеся

воду тетрады Фалло необходимо учесть сте­

после

этого

обильные

анастомозы

между

пень

декстропозиции

аорты,

а также

нали­

сосудами большого и малого кругов способ­

чие

или

отсутствие

межпредсердного

сооб­

ствуют усилению артериализации крови в лег­

щения.

При

значительной

декстропозиции

ких и тем самым иногда

значительно

улуч­

аорты большая часть венозной крови

право­

шают

состояние

больных.

(П.

А. Куприянов

го желудочка попадает в левый желудочек

и др.).

Иногда

для

образования

сращения

или прямо в аорту, а легочная артерия

легкого с пристеночной плеврой, для разви­

получает

резко

уменьшенное

количество

тия новых анастомозирующих сосудов в

крови. В этих случаях наиболее эффективно

плевральную полость необходимо вводить ряд

наложение анастомоза,

увеличивающего

не­

лекарственных

веществ.

Производя

любой

достаточное

кровоснабжение

малого

круга.

вид операции по поводу синюшной

болезни,

Если

степень

декстропозиции аорты

невели­

во

избежание

ухудшения

кровоснабжения

ка и венозно-артериальный сброс соверша­

легких необходимо всячески охранять от по­

ется в небольшом количестве, то рассечение

вреждений обильно развитую коллатеральную

узкого клапанного

отверстия

окажется

более

сеть

сосудов,

обеспечивающих

приток

крови

целесообразным,

чем

наложение

анастомоза.

из большого

круга

в

малый.

В некоторых

случаях увеличенное

кровена­

Выбор

вида

операции.

При

изолирован­

полнение

малого

круга

может

способство­

ном

стенозе

легочной

артерии

хороший ре­

вать

развитию

правожелудочковой

недоста­

зультат

получается

от рассечения

сросших­

точности,

которая

быстрее

наступает,

если

ся клапанов легочной артерии. Сразу

ж е

пос­

ле расширения отверстия ствол легочной ар ­

дополнительно имеется дефект межпредсерд-

терии

лучше

наполняется

кровью.

Крово­

ной

перегородки.

Роль

последнего

заклю ча­

снабжение малого круга увеличивается, со­

ется

в том, что увеличившийся после

опера­

стояние

больных

улучшается.

Результаты

ции

приток

крови

в

левое

предсердие,

по­

этой операции, устраняющей препятствие кро­

вышая

давление

в

нем,

прекращает

или

вотоку,

Литтманн

и

др.

рассматривают

как

значительно

уменьшает

имевшийся

до

этого

компенсаторный

сброс

крови

из

правого

типов аппарата искусственного кровообра­

предсердия

в левое

(Донзело и др.— Donzelot) -

щения,

при

помощи

которого

проводятся

При

лечении

тетрады

Фалло

некоторые

операции

на

«сухом

сердце»

(А. А. Вишнев­

авторы в последнее время стали выступать

ский, Амосов и др.).

против операции обходного анастомоза, счи­

Послеоперационные

осложнения

и

их

тая, что необходимо добиваться устранения

профилактика. Одним из частых осложнений

имевшегося

препятствия,

а не

переполнять

является тромбоз анастомоза. Тромбообра-

малый круг артериальной кровью, как имеет

зованию

способствует

повреждение

интимы

место при

наложении искусственного

арте­

сосудов,

неправильное

техническое

выполне­

риального

протока

(Брок, Гловер,

Бейли,

ние сосудистого шва со значительным про­

А. А. Вишневский,

П. А.

Куприянов

и

дру­

ступанием нити в сосудистый просвет, повы­

гие). Применяя вальвулотомию, Брок добился

шенная вязкость крови и увеличение числа

хороших результатов. Однако одной из осо­

эритроцитов,

наблюдаемое

при

синюшной

бенностей операции

вальвулотомии

является

болезни.

Образованию

тромба

способствует

увеличение

размеров

сердца.

Кэмпбелл

это

также наступающее в первый период после

связывает с сохранением дефекта в межже-

операции

падение

артериального

давления.

лудочковой

перегородке,

наличие

которого

(Затромбировавшийся

анастомоз

перестает

после прямого устранения стеноза легочной

функционировать

и,

если

соединение

сосу­

артерии ведет к увеличению сердца. Поэтому

дов было проведено «конец в конец», то со­

он производил одновременно закрытие меж-

ответствующий

участок

легкого

выключает­

желудочковой

перегородки

и вальвулотомию

ся

из

кровообращения.

Это

еще

больше

(Б.

В. Петровский).

ухудшает

кровообращение

в

малом

кругу

Наконец,

при

отсутствии

возможности

и усиливает имеющееся кислородное . голода­

выполнить

рассечение

клапанного

сужения

ние. Если

анастомоз

был

наложен

конец

в

или наложить анастомоз, стремятся создать

бок, то

тромбоз

подключичной

артерии

не

массивные

плевральные

сращения,

через

вызывает

нарушений

кровотока

в

легочной

которые

развивается

коллатеральная

сеть

артерии.

между сосудами

большого

и малого кругов

Тромбообразование

в

области

анастомо­

и улучшается

кровоснабжение

легких.

за

опасно

также

своим

дальнейшим

рас­

Кава-пульмональный анастомоз (Н.

К. Та­

пространением по легочной артерии и арте­

ланкин,

Е.

Н. Мешалкин)

дает

высокую

эф­

риям большого круга. Нередко тромбы пере­

фективность,

особенно

в

тех случаях

легоч­

носятся током крови, застревают в жизненно

ного стеноза, когда не представляется

воз­

важных органах, в частности в головном моз­

можным

непосредственное

устранение

имею­

гу,

являясь причиной

смерти.

щегося препятствия току крови в малый круг.

При

операциях у

синюшных

больных

с

В последние годы все шире стали приме­

тромбообразованием Можно бороться осуще­

няться операции на выключенном из крово­

ствлением ряда мероприятий. В целях

раз­

обращения сердце, а также под гипотермией.

бавления

крови

и

некоторого

понижения

ее

Метод гипотермии более безопасен для моло­

свертываемости за несколько дней до опера­

дых больных. Смертность от гипотермии еше

ции дают достаточное количество жидкости, а

довольно

высока

(прив. по

А. А. Вишневско­

после операции производят капельное влива­

му). Дальнейшее развитие метода гипотермии

ние физиологического раствора. В некоторых

вместе с

применением

аппаратов,

позволяю­

случаях делается кровопускание и вводится

щих поддерживать кровообращение без серд­

плазма. Во время наложения анастомоза сво­

ца, является одним из перспективных вопро­

бодные

концы

пересеченных

подключичной

сов

хирургии

сердца.

артерии и ветви легочной артерии промывают­

Ныне

в

СССР

сконструировано

несколько

ся раствором лимоннокислого

натрия или оро-

1.

Правый

желудочек

1.

Ventriculus

dexter

2.

Нижняя

полая

вена

2.

Vena cava

inferior

3.

Трехстворчатый

клапан

3.

Valvula

tricuspidalis

4.

Правое

венозное

отверстие

4.

Ostium

venosum

dextrum

5.

Дефект

межжелудочковой

перегородки

5.

Defectus sepli

ventriculorom

6 . П равая

нижняя

легочная

вена

6 . Vena pulmonalis inferior dextra

7.

Правое

ушко

7.

Auricula dextra

8 .

Верхняя

полая

вена

8 . Vena cava superior

9.

П равая

верхняя

легочная

вена

9. Vena pulmonalis superior dextra

10.

П равая

ветвь

легочной

артерии

10. Ramus dexter a. pulmonalis

11.

Дуга аорты

11.

Arcus aortae

12.

Безымянная артерия

12.

Arteria

anonym a

13.

Л евая

общая

сонная артерия

13. Arteria carotis communis sinistra

14.

Л евая

(подключичная

артерия

14.

Arteria

subclavia

sinistra

15.

Нисходящая

аорта

15.

Aorta descendens

16.

Легочная артерия

16.

Arteria

pulmonalis

17.

Л евая

ветвь

легочной

артерии

17. Ramus sinister a. pulmonalis

18.

Левые

легочные

вены

18.

Venae

pulmonales sinistrae

19.

Левое

ушко

19.

Auricula sinistra

20.

Клапан

легочной

артерии

20Valvula a. pulmonalis

Клапанное сужение легочной артерии, дек­

и степенью врожденных анатомических по­

стропозиция

аорты,

дефект

межжелудочко­

роков

сердца

и

сосудов.

вой

перегородки,

гипертрофия правого ж елу ­

Вследствие резкого сужения клапана ле­

дочка

составляют

один

из

видов

тетрады

гочной артерии только часть поступившей в

Фалло,

представленного на табл.

42.

правый

желудочек

венозной

крови

попадает

Вскрыты

правый

желудочек

и

ствол ле­

в легкие. Остальная

часть

вместе

с

артери­

гочной артерии. Видно клапанное сужение

альной

кровью

из

левого

желудочка

посту­

легочной артерии

и

ее

послестенотическое

пает в

аорту,

а затем в большой круг

крово­

расширение, смещение аорты

вправо, а также

обращения. Смешанная кровь в большом

кру­

дефект

межжелудочковой

перегородки и ги­

ге

обуславливает

гипоксемию

и цианоз,

ко­

пертрофия

правого

желудочка.

торые тем резче проявляются, чем больше

Нарушение

нормальной

гемодинамики в

данном

случае

обуславливается

характером

сужена

легочная

артерия.

ТЕТРАДА ФАЛЛО

Фиброзно-мышечное сужение

выходной части правого

желудочка

на незначительном расстоянии от нормальных клапанов легочной ар­

терии, дефект межжелудочковой перегородки, декстропозиция аорты,

гипертрофия правого желудочка. Вскрыты правый желудочек и ствол

легочной

артерии.

1.

Правый

желудочек

1.

Ventriculus dexter

2.

Нижняя

полая вена

2- Vena cava inierlor

3.

Правое

венозное отверстие

3.

Ostium

venosurn sinistrum

4.

Дефект

межжелудочковой

перегородки

4

Defectus

septl ventriculorum

5.

П равая

нижняя

легочная

вена

5-

Vena pulmonalis inferior

dextra

6 .

Клапан

аорты

6 .

Valvula

aortae

7.

Правое

ушко

7.

Auricula

dextra

8 . П равая

верхняя

легочная

вена

8 . Vena pulmonales superior dextra

9.

Верхняя

полая

вена

9.

Vena cava superior

10.

П равая

ветвь легочной артерии

10.

Ramus

dexter a. pulmonalis

11.

Безымянная

артерия

11.

Arteria

amonyma

12.

Л евая общая сонная артерия

12.

Arteria

carotis communis

sinistra

13.

Л евая

подключичная

артерия

13.

Arteria

subclavia sinistra

14.

Нисходящая

аорта

14.

Aorta descendens

15.

Легочная

артерия

15.

Arteria

pulmonalis

16.

Л евая

ветвь

легочной

артерии

16.

Ramus

sinister a.

pulmonalis

17. Нормальные

полулунные

створки

клапа­

17.

Valvula

semilunaris a- pulmonalis

на легочной

артерии

18.

Venae

pulmonalis

sinistrae

18.

Левые

легочные

вены

19.

Левое

ушко

19.

Auricula

sinistra

20.

Мышечное сужение артериального

конуса

20*

Stenosis

muscularis

coni

arteriosi