6 курс / Кардиология / Атлас_хирургии_сердца_Джагарян_А_Д_
.pdfЛОЖ НЫ Й ОБЩ ИЙ АРТЕРИАЛЬНЫ Й СТВОЛ, ДВУХКАМ ЕРНОЕ С ЕРДЦ Е
Рис. 50. Вид
Видны: расширенное общее предсердие и общий желудочек, сердце шаровидной фор мы, отходящий от общего желудочка ложный
общий артериальный ствол, |
образовавшийся |
в процессе эмбриогенеза из |
всей VI левой |
аортальной (глоточной) дуги, которая вклю чила в себя как легочный ствол, так и боталлов проток. Видна аплазированная восходя щая аорта в виде соединительнотканного тяжа.
При данном заболевании наблюдаются резкие нарушения гемодинамики.
Венозная кровь, поступающая через верх нюю и нижнюю полые вены в общее пред сердие, смешивается с артериальной кровью, притекающей через легочные вены. Смешан
сердца спереди.
ная кровь проходит в общий желудочек и затем в ложный общий артериальный ствол, из которого часть крови через левую и пра вую ветви легочной артерии поступает в легкие, а остальная масса крови через сохра
нившийся боталлов проток идет в большой круг кровообращения. Ввиду того, что в легкие попадает лишь незначительная часть
смешанной |
крови, поступающей в |
большой |
||
круг, она |
содержит |
небольшое |
количество |
|
кислорода. |
Поэтому |
сразу после |
|
рождения |
наступает |
тяж елая |
гипоксемия |
и |
цианоз. |
Продолжительность жизни таких больных исчисляется несколькими днями. Летальный исход наступает в тот момент, когда вся циркулирующая в большом круге кровь ста новится венозной.
— 2 2 0 —
Рис. 51. Внутренний вид сердца
Рис. 52. Схема к рис. 50.
1.Нижняя полая вена
2.Правое предсердие
3.Трехстворчатый клапан
4.Общий желудочек
5.Легочный конус
6. Дуга аорты
7.Легочная артерия
8. Боталлсхв проток
9. |
Безымянная |
артерия |
|
|
10. |
Л евая |
общая |
сонная |
артерия |
11. |
Л евая |
подключичная |
артерия |
|
12. Атрезия восходящей |
аорты |
|||
13.Левые легочные вены
14.Верхняя полая вена
15.Нисходящая аорта
— 221 —
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТЕТРАДЕ ФАЛЛО
Описанный в 1888 г. Фалло |
синдром со |
|
стоит |
из комбинации стеноза |
или атрезии |
устья |
легочной артерии, сдвига |
аорты впра |
во, дефекта межжелудочковой |
перегородки |
|
игипертрофии правого желудочка. Альфред Блэлок в 1944 г. впервые у ре
бенка с тетрадой Фалло наложил анастомоз между подключичной и легочной артериями, соединив большой круг кровообращения с
малым. При создании искусственного арте
риального |
протока |
приток |
крови |
к |
легким |
|||||
усиливается. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Атрезия |
легочной |
артерии |
относится к |
|||||||
тяжелой, |
крайней |
степени |
тетрады |
Фалло, |
||||||
при |
которой |
поступление |
крови |
в |
легкие |
|||||
идет |
из |
аорты |
через |
боталлов |
проток. При |
|||||
закрытии |
протока |
жизнь невозможна. |
|
|||||||
Стеноз обычно охватывает как легочную |
||||||||||
артерию, |
|
так |
и конус правого |
|
желудочка. |
|||||
Сердце уменьшено в объеме, но стенка пра
вого желудочка |
всегда |
гипертрофирована. |
||||
По |
мере роста |
ребенка |
сердце |
принимает |
||
характерный |
контур «деревянного |
башмака» |
||||
с вогнутостью на |
месте |
суженного |
конуса. |
|||
По |
данным |
Е. Тоссиг, |
при тетраде |
Фалло |
||
нередко встречается правосторонняя аор тальная дуга (20—25 % случаев).
В норме вдоль задней стенки правого ж е лудочка имеется мышечная перепонка, или
тяж, |
называемый наджелудочковым |
гребнем |
(crista |
su p raven tricu laris), который идет |
от ос |
нования легочной артерии к трехстворчатому
клапану. Он |
является частью |
артериаль |
ного конуса, |
который соединяется |
с меж |
желудочковой перегородкой зародыша и разделяет оба желудочка. В норме конус ча стично атрофируется, образуя просвет в вы ходной части правого желудочка. При тет раде Фалло наджелудочковый гребень сдви гается ближе к передней стенке правого желудочка, образуя сужение выходной части
правого желудочка. После суженного отвер стия в нижнем конце конуса правого желу дочка нередко наблюдается расширение этой части, образующее подобие третьего желудоч ка. Наджелудочковый гребешок образует срединную стенку третьего желудочка. З а д няя стенка образуется из межжелудочковой перегородки, а передняя—из передней стенки правого желудочка.
Положение аорты «верхом» на перегород ке обычно выражено во всех случаях тетра ды Фалло. Чем сильнее сдвиг аорты вправо,
тем |
резче выражен инфундибулярный сте |
ноз. |
|
В |
настоящее время различают следу |
ющие варианты сужения выходной части пра
вого желудочка: |
атрезию |
устья, |
клапанное |
|
сужение, |
высокое |
надклапанное |
сужение в |
|
сочетании |
с клапанным, |
низкое |
подклапан |
|
ное при нормальных клапанах, сужение ар
териального конуса в |
виде трубки и т. д. |
|
Д ля |
хирургического исправления нарушен |
|
ной гемодинамики при |
тетраде Фалло пред |
|
ложены |
следующие |
операции: операция |
Поттса— анастомоз между левой ветвью ле гочной артерии и нисходящей аортой, опера ция Блэлока с вариантами (типичная слева.
—222 —
с трансплантатом, слева при правосторонней |
выполняемый в ряде крупных клиник (А. А. |
дуге, справа— анастомоз между подключич |
Вишневский, П. А. Куприянов и др.), явля |
ной артерией и центральным концом верхне |
ется более прогрессивным и необходимым для |
долевой ветви легочной артерии). Хирурги |
дальнейшей разработки новых методов опе |
ческий доступ к внутрисердечяым аномалиям |
ративного исправления нарушенной гемоди |
при тетраде Фалло под контролем зрения на |
намики при многочисленных формах тетрады |
выключенном из кровообращения сердце, |
Фалло. |
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Техника наложения анастомоза между правой подключичной артерией и правой ветвью легочной артерии посредством соеди няющих колец Донецкого (А. А. Вишнев ский)
Техника операции. |
Торакотомия |
право |
на ее основание мягкий сосудистый зажим. |
||||||||||||||
сторонняя |
передне-боковая |
от края |
грудины |
Правую подключичную артерию поворачива |
|||||||||||||
до средней подмышечной линии по нижнему |
ют на |
сосудистом |
зажиме |
вниз |
и на |
цент |
|||||||||||
краю большой грудной мышцы без пересе |
ральный |
ее конец надевают |
|
соединяющее |
|||||||||||||
чения |
реберных хрящей |
(у |
взрослых |
пересе |
кольцо |
Донецкого. |
Производят |
разбортовку |
|||||||||
кают |
1—2 реберных хрящ а). |
|
края центрального |
конца |
сосуда на |
шипы |
|||||||||||
При вскрытии грудной полости производят |
кольца. Специальный сосудистый зажим на |
||||||||||||||||
анестезию |
шокогенных |
зон |
'/.( % раствором |
кладывают на |
правую |
ветвь |
легочной |
арте |
|||||||||
новокаина по А. В. Вишневскому. Медиасти- |
рии, насколько |
возможно |
медиальнее. |
К пе |
|||||||||||||
нальную плевру вскрывают кнаружи от пра |
риферии от него укрепляется второй мягкий |
||||||||||||||||
вого диафрагмального нерва, параллельно с |
сосудистый зажим, или толстыми шелковыми |
||||||||||||||||
ним. Осторожно тюпферами выделяют эле |
нитями |
в |
виде |
петли |
обхватываются |
ветви |
|||||||||||
менты корня правого легкого; оттягивая верх |
легочной |
артерии. |
Заж им |
накладывают на |
|||||||||||||
нюю |
полую |
вену |
внутрь, |
освобождают от |
легочную |
артерию |
ближе |
к |
разветвлениям |
||||||||
окружающих тканей непарную вену, правую |
ее на верхнедолевую и нижнедолевую |
ветви. |
|||||||||||||||
ветвь легочной артерии, правую верхнюю |
М еж ду двумя зажимами |
на |
выключенном |
||||||||||||||
легочную вену и правый блуждающий нерв. |
отрезке легочной артерии делают маленькое |
||||||||||||||||
Непарную вену пересекают между двумя |
поперечное отверстие на ее верхней поверх |
||||||||||||||||
лигатурами, ближе к месту впадения в |
ности и просвет сосуда обмывают раствором |
||||||||||||||||
верхнюю полую вену. Безымянную артерию |
гепарина. |
Конец |
подключичной |
артерии с |
|||||||||||||
выделяют тупо, подводят марлевую тесьму- |
кольцом вводят в легочную артерию через |
||||||||||||||||
держалку |
и |
вытягивают |
вправо и книзу. |
отверстие, и края отверстия насаживают на |
|||||||||||||
Правый блуждающий нерв проходит лате- |
шипы кольца. Закончив анастомоз между пра |
||||||||||||||||
рально и впереди правой подключичной ар |
вой подключичной и правой ветвью легочной |
||||||||||||||||
терии. Правую подключичную артерию пе |
артерии конец в бок, плевру над ней |
заш и |
|||||||||||||||
ревязывают выше, непосредственно у разде |
вают редкими швами. Грудную полость по |
||||||||||||||||
ления |
на |
ветви, и |
пересекают, накладывая |
слойными |
швами |
закрывают |
наглухо. |
|
|||||||||
—223—
Таблица 53
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Типы анастомозов между правой подклю чичной артерией и правой ветвью легочной артерии (операция Блэлока).
Рис. 1. Анастомоз конец в бок между правой подключичной артерией и правой ветвью легочной артерии.
Рис. 2. Анастомоз конец в конец между пра вой подключичной артерией и перифериче ским концом правой ветви легочной артерии. Центральный конец правой легочной артерии перевязан.
Рис. 3. Анастомоз конец в бок между удли ненной при помощи гомотрансплантата пра вой подключичной артерией и правой ветвью легочной артерии.
Рис. 4. Анастомоз между правой подклю чичной артерией и центральным концом пра вой верхнедолевой ветви легочной артерии конец в конец. Периферический конец правой верхнедолевой ветви легочной артерии пере
вязан.
—224 —
ТАБЛИЦА 53
Рис. |
/ |
Р и с . 2 |
|
Рис. 4
Р и с . 3
15. А. Джагарян—Атлас хирургии сердца
Таблица 54
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Техника наложения анастомоза соединя ющими кольцами Донецкого между безымян- ной-правой подключичной артерией и правой ветвью легочной артерии по А. А. Вишнев
скому
Рис. 1. Торакотомия правым передне-боковым доступом. Медиастинальная плевра вскрыта. Выделение непарной вены и элементов
корня правого легкого
1. Правое |
легкое |
|
|
|
1. |
Pulm onum |
dexter |
||||
2. |
Правый |
блуждающий |
нерв |
2. |
Nervus |
vagus dexter |
|||||
3. |
Непарная вена |
|
|
|
3- |
Vena |
azygos |
|
|||
4. |
Верхняя |
полая |
вена |
|
|
4. |
Vena |
cava |
superior |
||
5. |
Правый |
диафрагмальный |
нерв |
5. |
Nervus |
phrenicus |
dexter |
||||
6 . |
П равая |
ветвь легочной |
артерии |
6 . |
Ramus |
dexter a. |
pulmonalis |
||||
7. |
П равая |
верхняя |
легочная |
вена |
7. |
Vena |
pulmonalis |
superior dextra |
|||
—226—
ТАБЛИЦА 54
T U L C . 1
Таблица 55
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Техника наложения анастомоза соединя ющими сосудистыми кольцами Донецкого между безымянной-правой подключичной ар терией и правой ветвью легочной артерии по А. А. Вишневскому
Рис. 2. Пересечение непарной вены между двумя
лигатурами, выделение безымянной артерии
1. Правое |
легкое |
|
1. PulmoRum dexter |
|
|
|||||
2 . Правый блуждающий «ерв |
2 . Nervus vagus dexter |
|
||||||||
3. |
П равая |
подключичная |
артерия |
з. |
Arieria |
subclavia |
dextra |
|
||
4. |
П равая общая сонная артерия |
4. |
Arteria |
carotid communis |
dextra |
|||||
5. |
Безымянная |
артерия |
|
5. |
Arteria |
anonyma |
|
|
||
6 . Правый |
блуждающий |
нерв |
6 . Nervus vagus dexter |
|
||||||
7. Центральный |
конец непарной вены |
7. |
Vena |
azygos |
|
|
||||
|
(перевязан) |
|
|
8 . Aorta |
|
ascendens |
|
|
||
8 . Восходящая |
аоота |
|
|
|
|
|||||
9. |
Периферический конец |
непарной вены |
9. |
Vena |
azygos |
|
|
|||
10. |
П равая |
ветвь легочной |
артерии |
10. Ramus dexter a. pulmonalis |
||||||
11. |
П равая |
верхняя легочная вена |
11. Vena |
pulmonalis |
superior |
dextra |
||||
ТАБЛИЦА 55
Р и с . 2