6 курс / Кардиология / Атлас_хирургии_сердца_Джагарян_А_Д_

Рис. 1. Схематическое изображение суживающей лигатуры, проведен­

ной вокруг аортального кольца при

недостаточности клапана аорты

1.

Аорта

4.

Левый

желудочек

2.

Лигатура вокруг аортального кольца

5.

Л евая

венечная

артерия

3.

Правый желудочек

6.

Правая

венечная

артерия

7.

Легочная артерия

Рис. 2. Суживающая лигатура, проведенная вокруг аортального

кольца

(вид спереди)

1.

Восходящая аорта

3.

Лигатура

2.

Левая венечная артерия сердца

;

4.

П равая венечная артерия сердца

1.

Клапан

аорты

4.

Функция

искусственного

клапана (бусин-

2.

Бусинка плотно закрывает клапанное от-

ки) при

систоле

левого

желудочка

верстие при диастоле левого желудочка

5.

Фиксация

ножки

бусинки

на стенке вос-

3.

Бусинка

(шарик) из пластического мате-

ходящей

аорты

риала

6.

Луковица

аорты

Рис. 4. Операция при недостаточности

клапана

аорты с помощью

штифта

из сосудистого (венозного) трансплантата)

1. Аортальный клапан

3.

Трансплантат фиксирован в виде штифта

2. Трансплантат при диастоле левого желудоч-

4.

Восходящая аорта

ка прикрывает клапанное

отверстие

5.

Фиксация

трансплантата

Целесообразность

оперативного

лечения

непрерывный ток крови. В 1948 г. Брок впер­

больных с сужением в системе легочной ар ­

вые произвел операцию рассечения клапан­

терии в настоящее время является общепри­

ного сужения легочной артерии. Можно счи­

знанной.

Попытки

оперативного

лечения

тать,

что

операции

при

сужениях

легочной

больных с сужением легочной артерии пред­

артерии являются одними из наиболее часто

принимались с 1911 г., когда Дойэн

(Doyen)

предпринимаемых

хирургических

вмеш а­

впервые пытался расширить суженное отвер­

тельств, производимых при врожденных по­

стие при помощи инструмента, введенного в

ражениях сердечно-сосудистой системы.

правый желудочек. Затем с целью разработ­

При

сужениях

в

системе легочной арте­

ки

техники

оперативного лечения на ж и ­

рии, в том числе и при тетраде Фалло, пока­

вотных стали создаваться различные модели

занием для операции является наличие вы­

сужения легочной артерии.

раженных признаков гипоксии (резкая про­

На больном первую успешную операцию

грессирующая

одышка,

частые

приступы

наложения

анастомоза

между

подключичной

удушья,

полицитемия, повышение

гемоглоби­

и легочной

артериями

произвел

в 1944 г.

на, понижение

содержания 0 2 и

повышение

Блэлок, который в 1945 г. уже имел

3 наблю ­

СОг

в

артериальной

крови, отставание об­

дения (Блзлок и Тоссиг—Blalcck a. Taussig).

щего

физического

развития).

С 1946 г. Поттс успешно стал накладывать

Перед

операцией

необходимо

установить

анастомоз

между нисходящей

аортой и ле­

недостаточность

кровоснабжения

малого

вой ветвью легочной артерии. На результаты

круга, направление и ход дуги аорты и под­

операции

по

Поттсу

существенное

влияние

ключичной артерии, степень их выраженно­

оказывает

применение

особого

пристеночно­

сти. У грудных детей рекомендуют наклады ­

го зажима, сдавливающего сосуд в продоль­

вать

анастомоз

между

нисходящей аортой

ном

направлении и

позволяющего сохранить

и ветвью

легочной артерии.

Д ля

операции

наиболее

подходящим

яв­

гие (Литтманн и др.) при компенсированных

ляется детский возраст от 4 до 8 лет

(А. И.

пороках это считают излишним. В целях пре­

Бакулев,

Е. Н. Мешалкин), от

4

до

12—

дупреждения

послеоперационных

инфекций

15 лет

(П. А. Куприянов),

от

4

до

14

лет

накануне операции и

в

течение

нескольких

(И. Литтманн). Блэлок оперировал

больных в

дней

после

нее

вводится

пенициллин.

При

возрасте

от

3

мес.

до 26 лет, Сэндблом—

тяжелых

приступах

одышки

назначается

в возрасте

от 2

лет

4

месяцев

до

20 лет.

кислород. Литтманн

и др.

за час

до

опе­

Тоссиг

рекомендует

оперировать

в

возрасте

рации

назначают

морфин

с

атропином.

от 2 лет до полового

созревания.

Грудная

Е.

Н.

Мешалкин,

М.

Н. Аничков

и

др.

клетка у детей более податлива, ветви легоч­

подчеркивают

значение

внутритрахеального

ной артерии

больше

смещаются

вверх,

под­

наркоза при операциях по поводу врожден­

ключичные артерии длиннее, дуга аорты бли­

ных

пороков

сердца.

Этот

метод

анестезии

же прилегает к легочной артерии, сердечная

приобретает

особое

значение при

операции

мышца

мало

изменена,

нет

вторичного

вос­

на сердце детей, у которых местная

анесте­

палительного процесса. Хотя и известны

зия не может быть применена.

Кроме

того,

многие случаи успешных операций, произве­

внутритрахеальный наркоз позволяет регу­

денных грудным детям, однако их не рекомен­

лировать

поступление

кислорода,

а

также

дуется

оперировать

раньше

1,5—2-летнего

производить управляемое дыхание. При опе­

возраста.

рациях большую помощь оказывает оксиге-

Подготовка больных к операции. В целях

мометрия,

позволяющая

следить

за степенью

предупреждения

инфекционных

заболеваний

насыщения

артериальной

крови

кислородом.

некоторые

авторы

рекомендуют

больных

Оксигемометрически можно обнаружить раз­

неделю до операции держать в изолирован­

вивающуюся гипоксемию и путем ряда меро­

ной

комнате,

исключить

бациллоносительст­

приятий

своевременно устранить

ее.

У казан­

во на дифтерию, а также наличие заболева­

ный метод особенно помогает при операциях

ний верхних дыхательных путей. Необходи­

по поводу тетрады Фалло и других врожден­

мо лечить кариозные зубы, при необходимо­

ных пороков из синюшной группы, когда по

сти

производить

тонзиллоэктомию.

В

связи

внешнему виду бывает трудно судить об уси­

со сгущением крови и опасностью

развития

лении цианоза. Послеоперационная кислород­

тромбов

на

месте

анастомоза

многие авторы

ная

терапия

является

необходимым

меропри­

за

несколько

дней

до

операции

дают

боль­

ятием

в отношении детей,

оперированных

по

шое количество жидкости. По поводу предопе­

поводу

синюшных

врожденных

пороков

рационного

применения

наперстянки

имеются

(П. А. Куприянов, М. Н. Аничков). Маленьких

разноречивые данные: одни авторы

за неделю

детей

в течение

5

дней

после

операции

сле­

до операции дают дигаталис

(Лихтенштейн и

дует помещать в кислородную палатку.

Маннгеймер,

Сэндблом

и д р .), тогда как

дру­

ВИДЫ ОПЕРАЦИИ

При сужениях в системе легочной

арте­

крови,

2)

созданием

анастомозов,

способ­

рии

оперативное

вмешательство

производит­

ствующих

дополнительному

притоку

крови

ся с

целью

увеличения

кровенаполнения м а­

из большого

круга в

малый.

лого круга и улучшения процесса артериали-

1.

Устранение

или

уменьшение

имеюще­

зации крови

в легких.

Это

достигается

не­

гося препятствия— операция рассечения кла­

сколькими

путями:

1)

устранением

или

панного сужения легочной артерии. Впервые

уменьшением

имеющегося

препятствия

току

успешно была выполнена

на больном

в 1948 г.

В

настоящее

время

эту

операцию

произво­

2.

Операция

создания

дополнительного

дят

(многие

хирурги.

Ниже

приводится

опи­

притока крови

из

большого

круга

в

малый

сание техники этой операции, изложенной по

производится несколькими

способами:

^ н а­

Е. Н. Мешалкину.

ложением

анастомоза

между

подключичной

Передняя

стенка

правого

желудочка

артерией

и ветвью

легочной

артерии,

2) об­

предварительно

анестезируется

новокаином.

разованием

анастомоза

непосредственно

Затем

параллельно

и

правее

нисходящей

между

аортой

и ветвью

легочной

артерии,

ветви

левой

венечной

артерии,

на

2—4 см

3)

созданием

кава-пульмонального

анасто­

вниз

от

устья

легочной

артерии

произво­

моза между верхней полой веной и легочной

дится

укол

кончиком

скальпеля.

Тотчас

же

артерией и, наконец, 4) образованием колла­

в

отверстия

вводят

клапанораосекатель,

н а ­

теральной связи между сосудами большого и

ходящийся в нерабочем состоянии, и, подводя

малого

кругов.

его под устье легочной артерии,

открывают

Наложение

анастомоза

между

подклю­

его режущие поверхности. После рассечения

чичной артерией и ветвью легочной артерии

клапана

инструмент

вновь

переводится в

производится обычно слева, т. к. с этой сто­

нерабочее состояние и извлекается из поло­

роны

артериальные

стволы

не

прикрыты

сти с немедленным натяжением редко нало­

верхней

полой

веной,

левая

ветвь

легочной

женных поддерживающих швов-держалок.

артерии

длиннее

и

ближе

к

дуге

аорты.

Другой подход к суженному клапанному

Большинство хирургов

соединяет

подключич­

отверстию

легочной

артерии

осуществляется

ную артерию с легочной, применяя

анасто­

путем

введения

кл ап ано рассек ател я

непо­

моз

конец

в бок.

Это

обеспечивает

попада­

средственно

в

левую

ветвь

легочной

артерии.

ние аортальной крови в оба легких и способ­

Д ля

этого ■накладываются

поддерживающие

ствует

улучшению

артериализации.

Однако

лигатуры па периферический и центральный

выполнение подобной операции труднее, чем

концы левой ветви, и через небольшой

над ­

анаетомозирование

конец

в

конец.

Послед­

рез вводится вальвулотом. Слегка расслаб ­

ний вид анастомоза имеет несколько вариан­

ляя

центральную

лигатуру,

проталкивают

тов.

Подключичную

артерию

можно

соеди­

инструмент в ствол легочной артерии, одно­

нить конец в конец с периферическим отрез­

временно вновь затягивая указанную лигату­

ком

пересеченной

долевой

ветви

легочной

ру.

Под контролем

другой

руки

вводят

ко­

артерии;

аортальная

кровь

устремляется

нец инструмента в узкое отверстие,

рассека­

прямо

в

соответствующий

отдел

легкого.

ют

его,

закрывают

режущие

поверхности

При

этом

нагрузка

на правый

желудочек

клапанорассекателя

и

извлекают

его.

На

существенно не

повышается. Однако

в слу­

отверстие

в

стенке

легочной

артерии н акла ­

чае тромбоза анастомоза имеется опасность

дываются

швы,

при

этом

используют

боко­

выпадения

части легочного кровообращения,

вые

сосудистые зажимы.

что еще больше ухудшает состояние больных.

Наконец, при клапанном стенозе легочной

В другом варианте подключичную артерию

артерии можно оперировать и без вскрытия

конец в конец соединяют с центральным от­

грудной

клетки.

Такую

операцию

произвел

резком пересеченной долевой ветви легочной

Рубио

(цит.

по Б. В. Петровскому).

Узкое

артерии.

В этом случае

аортальная

кровь

устье легочной артерии он расширял путем

попадает в обе ветви легочной артерии, луч­

подтягивания

особой

металлической

петли,

ше артериализируется, но при тромбозе кро­

введенной в соответствующий участок этого

вообращение малого круга вследствие пере­

сосуда

через

обычный

сердечный

катетер.

сечения

соответствующей

долевой

артерии

Операция

легко

и

быстро

выполнима.

Опи­

затрудняется в еще большей степени.

сан

успех

только

при

одном

наблюдении

(по

По Е. Н. Мешалкину, нэилучшие резуль­

Б.

В. Петровскому).

таты

получаются при

соединении

левой под-

ключичной

артерии

конец

в

конец

с

левой

накладываются зажимы и лигатуры, и соот­

нижнедолевой

ветвью

легочной

артерии.

ветственно

выбранному

виду

анастомоза

П. А. Куприянов накладывает анастомоз

делается

надрез

или

пересечение

ее

стенки.

слева

между подключичной

и

легочной

ар ­

Участок, попадающий в анастомоз, тщ атель­

териями по типу конец в бок. Литтманн и др.,

но

промывается.

применяя обычно анастомоз конец в

бок,

Обновив

инструменты,

перчатки,

удалив

считают,

что в

случаях, когда

технически

сгустки крови и обильно оросив поверхности

это

трудно

выполнимо

(короткие

артерии,

раствором

гепарина

или

лимоннокислого

сильное

недоразвитие

легочной

артерии),

натрия,

накладывают

сосудистый

шов.

По

можно

сделать

анастомоз

конец

в

конец.

сравнению

с анастомозом

конец

в

конец

Е. Н. Мешалкин

в

случае

с

короткой под­

анастомоз конец в бок технически

труднее

ключичной артерией успешно применил кон­

выполним,

особенно

при

ушивании

задней

сервированный

артериальный

трансплантат,

стенки

соустья.

Рекомендуются

непрерывный

соединив им подключичную артерию с легоч­

и местами узловой матрацные швы, наклады ­

ной.

Предварительная

ангиокардиография,

ваемые очень близко один от другого. Сосу­

уточняющая

взаимоотношение

сосудов,

яв­

ды прижимаются друг к другу внутренними

ляется существенным подспорьем в вопросе

поверхностями.

После

освобождения

от

за ­

выбора стороны

и вида

операции.

жимов анастомоз тщательно проверяется на

Разрез

производят

по

II

межреберью,

отсутствие кровотечения. Затем

посыпается

максимально щадя широко развитую колла­

пенициллин, и зашивается грудная стенка с

теральную венозную сеть. Грудную полость

устранением

гемопневмоторакса.

вскрывают

постепенно,

доводя

разрез

от

Создание анастомоза между аортой и ле­

грудины

до

задней

подмышечной

линии,

вой

ветвью

легочной

артерии.

Впервые

ус­

предварительно

перевязывая

и

пересекая

пешно

осуществлено

Поттсом

(1946).

Осо­

внутренние артерию и вену грудной железы.

бенно

рекомендуется

для

детей

младше 2

Расширителем удается довольно широко рас­

лет,

у которых подключичная

артерия

слиш ­

крыть грудную клетку, и только в редких слу­

ком узка. Разрез

производится слева

сбоку по

чаях в целях улучшения доступа к подклю­

IV мр. Анастомоз накладывается непосред­

чичной или легочной артерии пересекают хря­

ственно

между

начальной

частью

нисходя­

щевую часть II или III ребра. Плевру, круп­

щей аорты и левой ветвью легочной артерии.

ные нервные стволы и узлы, а также область

Освободив участок

аорты,

на

ее

стенки

н а­

корня легкого анестезируют раствором ново­

кладывают особый пристеночный зажим. Он

каина, закрывая все остальные поверхности

временно отделяет часть стенки аорты, не

марлевыми салфетками, смоченными в теп­

нарушая

кровотока

в

остальной

части

аор­

лом физиологическом растворе. Ветвь легоч­

тального просвета. На ветвь легочной арте­

ной

артерии

выделяют на всем

протяжении

рии

накладывают лигатуру

и

приближают

от перикарда до легкого. При этом необхо­

ее к аорте.

Затем

на

сосудистой

стенке

де­

димо осторожно и тщательно перевязывать

лается

два

небольших параллельных

разре­

легко

рвущиеся

венозные сосуды,

которые

за,

промывается

полость

сосудов,

и

после

широко развиты в области корня. Затем вы­

удаления

участка

адвентиция

накладывает­

деляется подключичная артерия, обычно ле ­

ся простой

непрерывный

сосудистый шов.

вая и редко— правая. Она пересекается

ли­

Постепенно освобождают зажимы, проверя­

бо до, либо после отхождения первых двух

ют

отсутствие

кровотечения

и

закрывают

ветвей.

П р о м ы в

культю

артерии

физиологи­

грудную

клетку.

ческим

раствором,

раствором

гепарина, либо

Кава-пульмональный анастомоз. Создает­

л импчно^ исл о^о

натрия,

удаляют

участок

ся между верхней полой веной

и

легочной

адвентиция. На легочную

артерию и

ее

ветви

артерией

конец

в конец. Вся венозная

кровь