6 курс / Кардиология / Атлас_хирургии_сердца_Джагарян_А_Д_

зыванием

узла

на

стенке

желудочка.

Этот

ротомию.

Недостаточность, локализующаяся

метод применим при отсутствии склеротиче­

на передней створке, считается необычным

ских изменений клапана, когда створки кла ­

типом.

пана растянуты

вследствие

кольцевого

на­

Долиотти предлагает подводить под мит­

пряжения. Обратный ток крови вызван функ­

ральный

клапан

кусочки

хряща,

обшитого

циональной недостаточностью

митрального

перикардом, и фиксировать к стенке левого

клапана.

желудочка.

При наличии

изменений

в

клапане

обыч­

Пластическое

восстановление

митраль­

но недостаточность

располагается на

задней

ного клапана под контролем зрения при вы­

створке в виде «капли слезы» (по номенкла­

ключенном из кровообращения сердце с при­

туре Бейли), причем передняя створка спаяна.

менением аппарата искусственного кровооб­

При оперативном вмешательстве по поводу

ращения даст возможность разработать но­

недостаточности двустворчатого клапана не­

вые способы оперативного лечения недоста­

обходимо

вначале

делать переднюю комиссу-

точности

двустворчатого

клапана.

Техника коррекции

митрального

клапана

коронарной артерией и большой сердечной

заключается в следующем: большой изогну­

веной. После градуированного сужения мит­

той круглой иглой через стенку левого пред­

рального отверстия палец вынимается из ле ­

сердия и фиброзное кольцо под

контролем

вого ушка. Затем левое предсердие умень­

пальца, введенного через левое ушко, прово­

шают тремя гофрирующими швами, идущими

дится игла, которая, проходя циркулярно в

по задней поверхности левого предсердия

трех-четырех

местах через стенку предсердия,

позади

ушка.

суживает фиброзное кольцо. Надо помнить,

Грудная 'клетка

зашивается

послойно

что этот шов проходит

рядом

с циркулярной

наглухо.

КОРРЕКЦИЯ

МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА НА

ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ

Коррекция

митрального

клапана

под

левого предсердия впереди от правой легоч­

контролем зрения на выключенном из кро­

ной вены делается разрез, и широко открыва­

вообращения

сердце возможна

при

экстра­

ют левое венозное отверстие. Увеличенное

корпоральном кровообращении или под гипо­

митральное

кольцо

уменьшается

наложением

термией.

узловых швов на заднюю комиссуру. Ширина

Торакотомия правосторонняя через IV меж-

митрального отверстия от 3 пальцев дово­

реберье или

чрездвуплевральная.

На

стенке

дится

ДО'

2-х.

1.

Левое

венозное

отверстие — недостаточ­

1. Ostium

venosum sinistrum—

ность

митрального

клапана

in.suificentia \aivulae mitralis

2.

Большая

сердечная

вена

2- Vena cordis magna

3.

Л евая

венечная

артерия сердца

3.

Arteria

coronaria

cordis sinistra

4.

Легочная

артерия

(полулунные клапаны)

4.

Ar'eria

pulmonalis

(valvulae semilunaris)

5.

Аорта

(полулунные

клапаны)

5

Aorta (valvulae semilunaris)

6.

Трехстворчатый

клапан

6.

Valvula

tricuspidalis

7.

Нить проведена через фиброзное кольцо

7.

Ligatura

8.

Венечная

пазуха

8.

Sinus coronarius

Рис.

2.

Чрезжелудочковое ушивание митрального клапана при его

недостаточности

1.

Левый

желудочек

1.

Ventriculus dex’er

2.

Двустворчатый

клапан

2.

Valvula

biсusрidа 1is

1.

Передняя

створка

1.

Cuspis

anterior

2.

П равая

нижняя

легочная

вена

2.

Vena

pulmonalis

inferior dextra

3.

П равая

верхняя

легочная

вена

3-

Vena

pulmonalis

superior dextra

4.

Левое

предсердие

4.

Atrium

sinistrum

5.

Клапан осшиватель

6.

Кисетный

шов

на

турникете

7.

Auricula

sinistra

7.

Левое

ушко

8.

Левые

легочные

вены

8.

Venae

pulmonales sinistrae

9.

Ушивание задне-латерального паруса

двустворчатого клапана

10.

Ostium

venosum

sinistrum

10.

Левое

венозное

отверстие

11.

Сухожильные нити

митрального клапана

11.

Chordae

tendineae valvulae mitralis

12.

Левый

желудочек

12.

Ventriculus sinister

1.

Левый желудочек

1.

Ventriculus sinister

2.

Сосочковые мышцы

2.

M usculus papillaris

левого

желудочка

6.

Передний

парус двустворчатого кла-

6.

Cuspis

anterior valvulae

mitralis

пана

7.

Левое

предсердие

7.

Atrium

sinistrum

8.

Передняя

створка

8.

Cuspis

anterior

9.

Двустворчатый

клапан

9.

Valvula

bicuspidaiis

10.

Левое

венозное

отверстие

10.

Ostium

venosum

sinistrum

11.

Задний

парус двустворчатого клапана

11.

Cuspis

posterior

valvulae

mitralis

1.

Большая

вена

сердца

1.

V ena cordis magna

2.

Передняя

сгворка

митрального

клапана

2.

Cuspis

anierior valvulae

mitralis

3.

Турникет,

стягивающий

кисетный

шов,

наложенный

у

основания

левого

ушка

4. Палец

введен

через левое ушко

в

левое

предсердие

5.

Aorta

5.

Аорта

6.

Легочная

артерия

6-

Artena

pulmonalis

7.

Левое

предсердие

7.

Atrium

sinistrum

8.

Лигатура

из

полоски

перикарда

9.

Митральный клапан после хирургическо­

го исправления

недостаточности

10.

Закрепление

узла

на

наружной

стенке

левого

желудочка

Рис. 2. Методика хирургического лечения недостаточности митрального

клапана. Наложение суживающего узла на переднюю створку с захва­

тыванием стенки левого предсердия

1.

Левый

желудочек

1. Ventriculus sinister

2.

Специальная

игла

(по

автору)

3.

Двустворчатый

клапан

3.

Valvula

bicuspidalis

4.

Передний

парус митрального клапана

4.

Cuspis

anterior valvulae

mitralis

5.

Легочная

артерия

5- A netia

pulmonalis

6.

Левое

предсердие

6. Atrium

sinislrum

8.

Аорта

8.

Aorta

9.

Левые

легочные

вены

9.

Venae

pulmonales sinistrae

10.

Левое

венозное

отверстие

10.

Ostium

venosum sinistrum

11.

Передняя створка митрального клапана

11.

Cuspis

anterior valvulae mitralis

ТЕХНИКА ЧРЕЗЖЕЛУДОЧКОВОЙ

ВАЛЬВУЛОТОМИИ

Торакотомия левым

передним

доступом.

ные

швы

на

перикард.

Проводят

ревизию

Разрез кожи с подкожной клетчаткой прово­

области поражения: ощупывают конус и ствол

дят от срединной до средне-подмышечной ли ­

легочной артерии, область клапанов, опреде­

нии, огибая

сосок снизу. Грудную

полость

ляют степень послестенотического расширения

вскрывают через IV или V межреберные про­

легочной

артерии, максимальную точку дро­

межутки. Д ля широкого

доступа пересекают

жания. Часто удается двумя пальцами ощу­

с IV по VII межреберные хрящи у края гру­

пывать выпячивание клапана легочной арте­

дины. Перевязывают и перерезают левую

рии через стенку ее. Обращают особое вни­

внутреннюю артерию молочной железы. Рану

мание на пограничную линию между мышеч­

расширяют грудным расширителем,

передний

ной частью конуса правого желудочка и па­

край левого легкого отводят в сторону. Пе­

зухами Вальсальвы легочной артерии. Опре­

рикардиальную полость

открывают

разрезом

деляют давление крови

в правом

желудочке

длиной 7—8 см впереди левого диафрагмаль­

и в

легочной

артерии

(измерение

кровяного

ного нерва с добавочным поперечным разре­

давления производят дваж ды —до

вальвуло­

зом, идущим

вправо. Накладывают провизор­

томии и после нее; снижение давления в пра­

вом желудочке после вальвулотомии свиде­

метод простой, эффективный, редко бывают

тельствует об эффективности

хирургической

осложнения.

Отрицательные

стороны метода

процедуры). На передней стенке правого

следующие:

действуя вслепую,

повреждают

желудочка, отступая на 3 см вниз от начала

стенку

правого желудочка,

вследствие

чего

легочной

артерии

и

на

2 см

медиально

от

иногда наступает фибрилляция сердца. Рас­

нисходящей

ветви

левой

венечной

артерии,

ширение клапанного отверстия при помощи

накладывают 2 П-образных шелковых

шва-

вальвулотома удается меньше, чем при от­

держалки.

Производят вскрытие

стенки

же­

крытом

способе «на сухом

сердце».

лудочка

проколом

скальпеля.

В

полость

В 1953 г. был предложен метод хирурги­

правого желудочка вводят вальвулотом (кла-

ческого лечения стеноза легочной артерии под

панорассекатель), который продвигают

через

контролем зрения на выключенном из кро­

суженное клапанное отверстие в ствол легоч­

вообращения сердце под гипотермией (Сван).

ной артерии. После введения вальвулотома в

Положительные стороны метода Свана сле­

правый желудочек подтягиванием швов-

дующие: рассечение суженного клапана ле ­

держалок

приостанавливают кровотечение.

гочной

артерии

производят

в

достаточной

Через стенку легочной артерии нащупыва­

степени открыто, под контролем зрения. При

ют конец вальвулотома. Нажатием на руко­

вскрытии легочной артерии пальцем исследу­

ятку вальвулотома

раскрывают

выдвижные

ют подклапанную

часть—путь

оттока

пра­

ножи, и инструмент выводится обратно

в ж е ­

вого желудочка, и при необходимости ликви­

лудочек. При этом рассекается суженный кл а ­

дируется мышечное сужение.

Отрицательной

пан легочной артерии. Вальвулотом в закры ­

стороной этого метода является то, что гипо­

том виде извлекают из желудочка, рану серд­

термия часто вызывает осложнения, процеду­

ца зашивают шелковыми швами. Перикард

ра выключения сердца из кровообращения

зашивают редкими швами, грудную полость—

сложная; для рассечения клапана с последу­

послойными

швами

наглухо,

оставляя

дре­

ющим

ушиванием

стенки

легочной артерии

наж в левой плевральной полости.

предоставляется короткий

срок—6-8 минут.

Преимущество

чрезжелудочковой

вальву­

Чрездвуплевральный доступ требует кропот­

лотомии по Броку

заключается в том, что

этот

ливой длительной

манипуляции.

РЕЗЕКЦИЯ

ИНФУНДИБУЛЯРНОИ

ПОЛОСТИ

И ЕЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

В ряде случаев легочный стеноз

прояв­

поплазией

противопоказаны

для

инфундибу­

ляется

сужением—деформацией

выходной ча­

лярной резекции.

сти

правого

желудочка

(инфундибулюма).

Различают следующие формы инфунди-

При сочетании клапанного и инфундибуляр-

булярного стеноза: гребешковый, подклапан-

ного стеноза принятым лечением обычно яв­

ный, промежуточный, тубулярный, компен­

ляется

обходной анастомоз большого и

м а ­

сированный.

лого

кругов

кровообращения. Многие

авторы

Диагностировать последний вид инфунди-

считают

обоснованным

методом

выбора

ре­

булярного

стеноза при

жизни невозможно.

Инфундибулярную

резекцию

производят

зекцию

стенки

инфундибулярной

камеры,

на

открытом, выключенном

из кровообраще­

иногда

с

последующим

протезированием

ай-

ния

сердце или под гипотермией.

валоновой губкой. Однако случаи с атрезией

I

этап— вызывается

асистолия, останов­

устья

легочной

артерии

в сочетании

с ее

ги­

ка

сердца,