5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

Глава 10

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Внедрение отдела кишки в просвет нижеили вышерасположенного участка носит название инвагинации. При этом в месте внедрения обра­ зуется три цилиндра: наружный (влагалище) и два внутренних (инвагинат). Вершину инвагината принято называть головкой (соответствует переходу внутреннего цилиндра в средний). Увеличение протяженности инвагинированной части кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра, головка инвагината затягивает брыжейку, которая ущемляется между внутренним и средним цилиндрами (обращены друг к другу серозной оболочкой). В редких случаях наблюдаются «двойные» ин­ вагинации, при которых комплекс инвагината внедряется в нижерасполо­ женный отдел кишки, образуя пять цилиндров. Имеются единичные сооб­ щения о множественной инвагинации, возникающей одномоментно в раз­ личных отделах кишечного тракта. Внедрение кишки у детей происходит преимущественно изоперистальтически в аборальном направлении.

Инвагинация, являясь самым частым видом острой кишечной непро­ ходимости у детей, может возникать в любом возрасте. На первом ме­ сяце жизни она наблюдается крайне редко. В грудном возрасте между 4 мес и 1 годом инвагинация возникает наиболее часто (80%) [Терновский С. Д., 1959]. На втором году жизни возникают около 10% диа­ гностированных случаев инвагинаций [Биезинь А. П., 1964, и др.].

Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у детей первого года жизни, мно­ гие авторы считают изменение пищевого режима, характерного для этого возрастного перио­ да. Имеют определенное значение различные кишечные заболевания (диспепсия, колит и др.). У детей старше 1 года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки, стенозы и др.) Следует отметить, что приво­ димый в публикациях процент установленных механических причин инвагинации (от 2 до 6% ) рассчитывался хирургами на общее число наблюдаемых детей. Авторы не учитывали то­ го, что механические причины, как правило, имеют место у более старших детей, у которых ин­ вагинация наблюдается значительно реже. Так, по нашим данным (986 наблюдений инвагина­ ций в клинике детской хирургии ЛПМИ и базовых больницах за период с 1960 по 1980 г.), среди 820 грудных детей (до 1 года) только у 3 при операции найден полип толстой кишки и дивертикул Меккеля, а в группе старших детей (166) механические причины обнаружены в 31 случае ( 1 9 % ) .

Инвагинация может возникнуть в любом отделе кишечника. Изоли­ рованное внедрение толстой кишки в толстую и тонкой в тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после 1 года. Наиболее часто (93,7%, по нашим данным) внедрение

происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомичес­ кими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишки, частое наличие об­ щей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслон­ ки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее «ампу­ лой».

От локализации первичного внедрения (уровня образования головки инвагината) и характера дальнейшего продвижения зависят не только клиническая картина, лечебные мероприятия, но в известной мере и прогноз заболевания. Наиболее приемлемой для практики можно счи­ тать классификацию инвагинаций X. И. Фельдмана с некоторыми допол­ нениями и изменениями, принятыми у нас в клинике:

1) инвагинация тонкокишечная (3,5%) — внедрение тонкой кишки в тонкую (рис. 48, а);

2)инвагинация подвздошно-ободочная (41%) — внедрение подвздош­ ной кишки в подвздошную и затем в ободочную через илеоце-

кальный клапан (простая подвздошно-ободочная инвагинация, рис. 48, б); при дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки (двойная, «сложная» подвздошно-ободочная инвагинация, рис. 48, в);

3)слепо-ободочная инвагинация (52,7%) — головкой инвагината явля­ ется дно слепой кишки, червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндра­ ми инвагината (рис. 48, г);

4) инвагинация толстокишечная (2,8%) — внедрение толстой кишки

в толстую (рис. 48, д);

5)редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобраз­ ного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).

Патологоанатомические изменения кишки при инвагинации зависят от локализации внед­ рения и его продолжительности. Клинические и патологоанатомические исследования многих авторов показывают, что при тонкокишечных инвагинациях омертвение кишки обычно насту­ пает спустя 1 2 — 2 4 ч, а при подвздошно-ободочных (в связи с добавочным ущемлением в об­ ласти илеоцекального клапана) некроз можно ожидать в первые 6 — 1 2 ч. Только при слепоободочной и толстокишечной инвагинациях расстройства кровообращения развиваются мед­ ленно, и некроз стенки наступает значительно позднее.

Клиническая картина. Клиническая картина острой инвагинации зависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и срока, прошед­ шего с начала заболевания.

В связи с тем, что у детей до 1 года наиболее часто наблюдается инваги­ нация в области илеоцекального угла (слепо-ободочная и подвздошно-обо­ дочная), клиническую картину этих форм в грудном возрасте можно счи­ тать «типичной». Тонкокишечная и толстокишечная инвагинации имеют некоторые особенности симптоматики, требующие отдельного освещения. Ретроградная и множественная инвагинации проявляются симптомами обычного внедрения соответствующих локализаций. Анализ клинической картины заболевания во многих случаях позволяет не только диагности-

168 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

ровать инвагинацию, но и предположить ее форму. Этому в известной ме­ ре способствуют рентгенологические методы исследования.

Клиническая картина слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно су­ чить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот, стремятся при­ нять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратко­ временным (3 — 7 мин), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его ста­ новится обычным; сосет грудь матери, интересуется игрушками и т.п. Через несколько минут (5—10, иногда 15—20) приступ болей повторяет­ ся с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. По­ вторяется рвота. «Светлые» промежутки между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка про­ грессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет инте­ рес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.

Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиле­ ние перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции ки­ шечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схватко­ образный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяже­ ния. По мере нарастания отека и нарушений кровоснабжения болевые ощущения уменьшаются вследствие наступающих неврологических из­ менений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направ­ лении.

В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребенку родители до осмотра врача. Однако после стула харак­ тер приступов не изменяется. Через несколько (3—6) часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием слизи.

Иногда выделения из прямой кишки имеют характер 'кровянистой же­ леобразной слизистой массы. В некоторых случаях наличие крови опре­ деляется только после клизмы. Следует отметить, что выделение крови со слизью из заднего прохода является одним из важнейших признаков инвагинации.

Типичные анамнестические данные позволяют с определенным осно­ ванием заподозрить инвагинацию. Не менее ценные для диагностики сведения получает врач при обследовании ребенка.

Общее состояние при поступлении в стационар в первые часы за­ болевания обычно расценивается дежурным хирургом'как среднетяже-

лое (28%) или тяжелое (66%) . Кожа и видимые слизистые оболочки несколько бледны или нормальной окраски. Язык влажен, слегка обло­ жен белым налетом. Пульс частый (100—120 уд/мин), удовлетвори­ тельного наполнения. Температура тела нормальная (70%) или субфебрильная. Живот правильной формы, не вздут. Видимой перистальтики обычно не отмечается. Пальпация живота безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки (соответственно продвижению инвагината), чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолго­ ватого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умеренно по­ движного. В большинстве случаев ощупывание или смещение инваги­ ната сопровождается незначительными болевыми ощущениями (кратко­ временным беспокойством ребенка, сопротивлением осмотру) или вы­ зывает повторение приступа резких болей.

При неспокойном поведении ребенка получить правильные диагности­ ческие данные при осмотре живота бывает крайне затруднительно. В таких случаях необходимо найти способ успокоить ребенка. Можно вы­ ждать некоторое время, пока пройдет приступ болей и больной уснет. В редких случаях (чаще при неумелом обследовании) приходится прибе­ гать к кратковременному наркозу или произвести расслабление мускула­ туры брюшной стенки введением мышечных релаксантов кратковремен­ ного действия. Следует помнить о том, что миорелаксанты для диагности­ ки инвагинации может применять только опытный анестезиолог.

Вспомогательным симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины грудных детей со слепо-ободочной и под- вздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой под­ вздошной области вследствие смещения слепой кишки при ее внедре­ нии.

Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо проводить пальцевое исследование через прямую кишку. Этот простой прием час­ то помогает диагностике, позволяет обнаружить некоторые характерные для инвагинации признаки. Если у ребенка имеется непроходимость, то врач во время введения пальца в прямую кишку иногда может отметить заметное расслабление сфинктера. Этот симптом непостоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации доволь­ но характерно отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки (пус­ тая ампула). При низком расположении инвагината можно выявить кон­ чиком пальца головку инвагината. Иногда при бимануальном исследова­ нии удается прощупать опухолевидное образование, которое не опреде­ лятся путем простой пальпации живота через брюшную стенку. Закан­ чивая обследование, очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки, которые окрашивают палец или появляются после его из­ влечения из заднего прохода. Наличие темной крови и слизи без кало­ вых масс можно считать одним из наиболее достоверных симптомов инвагинации, получаемых при обследовании прямой кишки пальцем.

Приведенная клиническая картина характерна для ранних проявлений инвагинации (первые 6—12 ч). Если диагноз не будет поставлен в этот период, то у части детей начинает сглаживаться острота симптомов не­ проходимости (III стадия). Поведение больных изменяется, они меньше беспокоятся, крик их становится слабым, нарастают явления интоксика­ ции и обезвоживания. Температура тела повышается до субфебрильных величин. Язык суховат, обложен бурым налетом. Наступает кажущееся стихание явлений непроходимости. К концу 2-х — началу 4-х суток бо­ лезни (IV—V стадия) поведение грудного ребенка мало напоминает от­ мечаемое в начальных стадиях инвагинации. На смену резкому перио­ дическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Явления интоксикации нарастают. Температура тела повышается, пульс частый, слабого наполнения. Появляются парез кишечника, признаки пе­ ритонита. Живот вздут, напряжен, стула нет, газы не отходят. При паль­ цевом исследовании через прямую кишку можно получить симптомы, свойственные инвагинации (вялый сфинктер, пустая ампула прямой кишки, пальпация головки инвагината, выделение крови и слизи за из­ влеченным пальцем). На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни — чаши Клойбера. Диа­ гностика инвагинации при позднем первичном осмотре обычно крайне затруднительна.

в кишке. Первыми признаками начинающегося внедрения кишки у грудных детей будут сильное беспокойство и, как правило, пронзитель­ ный, громкий крик. Старшие дети жалуются на резчайшие боли. Лицо ребенка бледнеет, появляется рвота, обычно многократная. Продолжи­ тельность беспокойства и крика бывает различной (10—20 мин). Затем больной несколько успокаивается, но типичный «светлый» промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, бо­ лее старшие дети отмечают стихание, но не исчезновение болей. Через непродолжительный промежуток времени вновь возникает резкое беспо­ койство, ребенок начинает кричать, принимать вынужденное положение. Рвота повторяется, рвотные массы окрашены желчью, имеют неприят­ ный каловый запах. Болевые приступы через несколько часов от нача­ ла заболевания делаются менее продолжительными и интенсивными, од­ нако общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Пульс час­ тый, слабого наполнения, снижается артериальное давление. Ребенок становится вялым, адинамичным, временами стонет, температура тела по­ вышается до 37,5—38 °С. Кожа бледная, с сероватым оттенком. Стул долго остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12—24 ч или позже. Живот не вздут, мягкий. При пальпации инвагинат прощупывается с определенными трудностями, так как расположение его непостоянно (чаще в области пупка), он подви­ жен и обычно сравнительно небольших размеров. Исследование брюш­ ной полости усложняется непрекращающимися болями в животе, в свя­ зи с чем ребенок сопротивляется осмотру, активно напрягает брюшной

пресс. Для выявления инвагината в сомнительных случаях следует при­ бегать к кратковременному наркозу.

Пальцевое исследование через прямую кишку дает меньше сведений, чем при внедрении в области илеоцекального угла. Только запустевание ампулы прямой кишки и некоторое расслабление сфинктера могут служить косвенными признаками непроходимости. Инвагинат, даже при бимануальном обследовании, не определяется. За извлеченным из пря­ мой кишки пальцем обычно выделяется некоторое количество кала без крови. Только в поздние сроки можно получить темную («высокую»)

толстой кишки в толстую проявляется менее выраженными клиничес­ кими признаками, чем при других видах инвагинации. Особенно «стер­ тая» симптоматика наблюдается у детей старшего возраста, у которых редко выявляется «типичный» комплекс признаков инвагинации.

У грудного ребенка заболевание начинается нерезким кратковремен­ ным беспокойством. Общее состояние остается без изменений, присту­ пы болей сравнительно редкие, может быть однократная рвота. Родите­ ли не всегда обращают должное внимание на изменение поведения ре­ бенка, и только раннее (в первые часы от начала болевых приступов) появление крови в кале заставляет их обратиться к врачу. У более старших детей начало заболевания может быть различным. Мы наблю­ дали 2 больных, у которых отсутствовали приступы болей, они жалова­ лись на тошноту и чувство тяжести в животе; мальчик 7 лет отмечал постоянные боли над лобком. Только у 5 больных выявлены схваткооб­ разные приступы болей. Все это указывает на то, что данные анамнеза для диагностики толстокишечной инвагинации имеют относительно меньшее значение, чем при других ее видах. Лишь внимательное сопо­ ставление рассказа матери о поведении ребенка (или верная оценка жа­ лоб больного) с полученными данными объективного исследования по­ зволяет поставить правильный диагноз.

При обследовании больного всегда удается прощупать инвагинат, ко­ торый локализуется в левом верхнем квадранте живота или левой под­ вздошной области. Пальцевое исследование через прямую кишку часто позволяет определить головку инвагината. За извлеченным пальцем вы­ деляется значительное количество слизи малинового цвета и жидкой крови. Каловых масс, как правило, не бывает.

В редких случаях внедрения дистальных отделов толстой кишки го­ ловка инвагината выпадает через задний проход. Слизистая оболочка вы­ павшей кишки синюшна, несколько отечная, с участками кровоизлияния.

Изолированная инвагинация червеобразного отростка по клини­ ческим проявлениям напоминает острый аппендицит. Заболевание встречается преимущественно у детей старше 4—5 лет. Основные ти­ пичные признаки инвагинации или отсутствуют, или выражены недоста­ точно отчетливо. Изолированная инвагинация червеобразного отростка проявляется болями в правой подвздошной области, которые вначале обычно бывают мало интенсивными. Болевые приступы сменяются

172 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

кратковременным ослаблением болей. Однако ребенок не всегда может точно охарактеризовать эти «светлые» промежутки, и врач не придает им должного значения. Если в первые часы при целенаправленном расспросе можно установить приступообразность болей, то спустя не­ сколько часов они становятся постоянными. В это время поведение ре­ бенка изменяется, он отказывается от пищи, прекращает обычные для этого возраста подвижные игры.

Общее состояние длительно остается удовлетворительным. Темпера­ тура тела нормальная. Рвота чаще бывает однократной. Стул нормаль­ ный, мочеиспускание безболезненное.

Язык влажен, чистый или несколько обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации — мягкий во всех отделах, не­ сколько болезненный в правой подвздошной области. У некоторых больных выражено легкое напряжение прямых мышц живота справа, ко­ торое становится более отчетливым в поздние сроки от начала заболе­ вания. Симптом Щеткина—Блюмберга у детей старшего возраста в ря­ де случаев бывает нерезко положительным. Пальпация поясничных об­ ластей безболезненна. При пальцевом исследовании через прямую киш­ ку характерных для инвагинации симптомов не выявляется. Кровянис­ тых выделений из прямой кишки нет.

Данные лабораторных исследований у детей с инвагинацией обычно без существенных особенностей.

Рентгенологические методы исследования. Бесконтрастная об­ зорная рентгенография брюшной полости не оказывает значительной по­ мощи в диагностике инвагинации и позволяет выявить только некото­ рые косвенные признаки непроходимости (отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, несколько разду­ тых газом петель тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости и др.). Однако подобная рентгенологическая картина у детей, особенно грудных, может наблюдаться и при других заболевани­ ях. Более ценные данные для диагностики инвагинации дает исследова­ ние толстой кишки с введением воздуха. Показанием к этому методу исследования является сомнение в диагнозе или необходимость уточне­ ния вида инвагинации, но только в тех случаях, когда допустимо приме­ нение консервативного метода лечения (у грудных детей и только в первые 12 ч от начала заболевания).

Техника рентгенологического исследования. Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном положении. Кате­ тер, соединенный посредством тройника с мановакуумметром и балло­ ном Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осто­ рожно нагнетают воздух в толстую кишку. При давлении 40 — 50 мм рт. ст. (5,3—6,7 кПа) за 2—3 мин кишка полностью прослежи­ вается на передне-задних рентгенограммах. Рентгенологические симпто­ мы в значительной мере определяются видом инвагинации. По мере заполнения воздухом толстой кишки инвагинат определяется в виде гомогенной тени. При толстокишечной инвагинации головка инвагината

Рис. 49. Рентгенологическое обследование детей с инвагинацией.

Воздух распространяется до тени инвагината (подвздошно-ободочное внедрение) .

имеет округлую форму с широким основанием. Воздух распространя­ ется по бокам от тени инвагината, образуя фигуру «двузубца» (рис. 49). Слепо-ободочная инвагинация также характеризуется округ­ лой тенью с расширенным основанием. Слепая кишка остается не за­ полненной воздухом. Локализуется тень инвагината чаще в попере­ чной ободочной или восходящей части ободочной кишки. Подвздошноободочное внедрение имеет наиболее типичную рентгенологическую картину: в области слепой или начальном отделе восходящей кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к илеоцекальному клапану. Воздух, распространяясь вокруг инвагината, заполняет слепую кишку. Сложная подвздошно-ободочная инвагинация имеет рентгеноло­ гическую картину, сходную с наблюдаемой при слепо-ободочном внед­ рении. Тень инвагината — удлиненная, расширена у основания и сужена

174 ГЛАВА 10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

у верхушки, разделена на две части поперечной перетяжкой. Слепая кишка воздухом не заполняется.

Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной позволяют исключить наличие ин­ вагината в этом отделе кишечника, но не снимают диагноза тонкоки­ шечной инвагинации. Следует отметить, что правильная трактовка рент­ генограмм возможна только при достаточном опыте врача и хорошем их качестве.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ую диагностику приходится проводить с заболе­ ваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кро­ вянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Различные сочетания этих симптомов при первом осмотре ребенка с инвагинацией часто ошибочно трактуют­ ся педиатром как проявление дизентерии, диспепсии, аппендицита и дру­ гих острых заболеваний. Это связано прежде всего с недостаточным знанием вариантов клинической картины и особенностей течения ин­ вагинации, а также неполным обследованием больного. Реже детям ста­ вят диагноз инвагинации или других хирургических заболеваний, имею­ щих сходную симптоматику.

У детей грудного возраста инвагинацию наиболее часто ошибочно принимают за дизентерию. В таких случаях тщательно собранный анамнез, правильная оценка поведения ребенка и данных объективного исследования почти полностью исключают возможность диагностичес­ ких ошибок. Для дизентерии нехарактерно столь острое начало заболе­ вания, возникающего среди полного здоровья и сопровождающегося сильнейшими приступами болей в животе, сменяющимися «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Дифференцируя эти забо­ левания, необходимо особенно внимательно осмотреть выделения из пря­ мой кишки. Для дизентерии характерно наличие жидких каловых масс и слизи, перемешанных с комочками гноя, с прожилками или сгустками крови. При инвагинации из заднего прохода выделяется жидкая темная кровь со слизью (иногда в большом количестве), но без каловых масс. Пальпируемое в брюшной полости цилиндрическое (колбасовидное) об­ разование подтверждает диагноз инвагинации. При исследовании паль­ цем через прямую кишку при дизентерии часто выявляется некоторый спазм сфинктера. При инвагинации кончиком пальца можно прощупать головку инвагината. В редких случаях затруднительной диагностики (неуточненные анамнестические данные, позднее поступление больного и др.) показано применение дополнительных методов исследования: ощупывание брюшной полости под наркозом, рентгенологическое иссле­ дование толстой кишки с контрастированием воздухом.

Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна—Геноха часто име­ ет сходные с инвагинацией проявления: внезапно возникающие приступы болей в животе, рвоту и стул с кровью. Ошибочный диагноз инвагинации, влекущий за собой напрасную лапаротомию, при болезни Шенлейна—Ге- ноха значительно ухудшает прогноз. Еще более тяжелые последствия вызывает нераспознанное внедрение кишок, которое наблюдается при ге-