5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

желудочного содержимого или при сифонной клизме отошли газы, то ле­ чение продолжают еще в течение 10—12 ч. Оставшиеся к этому вре­ мени или повторяющиеся симптомы непроходимости требуют хирурги­ ческого вмешательства.

Ранняя спаечная непроходимость, возникающая в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка, так­ же подлежит консервативному лечению. Вначале больному промывают желудок и ставят очистительную, а затем сифонную клизму. Если при этом не отошли газы и не получен стул, то начинают продленную эпидуральную анестезию. После введения «дозы действия» тримекаина назначают внутривенно прозерин, гипертонический раствор натрия хло­ рида, ставят повторно сифонную клизму, промывают желудок. Все эти мероприятия обычно сопровождаются некоторым усилением болей (иногда повторной рвотой) в связи с активизацией перистальтики ки­ шечника. Однако у '/, детей после проведения 2 — 3 курсов подобной терапии явления непроходимости стихают, в таких случаях консерва­ тивные мероприятия продолжают до 18—24 ч, и они могут закончиться полной ликвидацией осложнения. Если в течение первых 5—6 ч кон­ сервативное лечение не приносит облегчения или дает только времен­ ный эффект, то показана релапаротомия.

Такой же тактики придерживаются при ранней спаечной непроходи­ мости, возникшей при ограниченном перитоните в связи с формирую­ щимся инфильтратом в брюшной полости.

При появлении непроходимости на 3—4-й неделе послеоперационно­ го периода возможен странгуляционный характер илеуса. В связи с этим допускается кратковременная (2 — 3 ч) и интенсивная консерва­ тивная терапия. Больному промывают желудок, ставят сифонную клиз­ му. В редких случаях явления непроходимости ликвидируются, но обыч­ но улучшения в состоянии не наступает, и ребенка оперируют.

Оперативное лечение. Объем и характер хирургического вмеша­ тельства определяются формой ранней спаечной непроходимости. Сле­ дует помнить, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная «радикальная» ликвидация непроходимости являются наиболее рискованными операциями. Неизбежное при этом вмешатель­ стве повреждение организующихся спаек и серозного покрова кишечни­ ка создает условия для бурного распространения спаечного процесса и рецидива непроходимости. В то же время, если плоскостные «свежие» спайки не травмировать, то при активном противовоспалительном и фи­ зиотерапевтическом лечении их обратное развитие у детей наступает сравнительно быстро. Следовательно, при ранней спаечной непроходи­ мости наиболее правильным хирургическим вмешательством является наложение временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление нормального пассажа кишечного содержимого. Наши наблюдения показывают, что у 40 детей, которым была наложена энтеростома, самостоятельный стул появился в первые 17 дней после операции. Нормализация акта дефекации позволяет лик­ видировать кишечный свищ.

Рис. 54. Энтеростомия при ранней спаечной непроходимости.

а — стенку тонкой кишки подшивают к брюшине, апоневрозу и коже; б — просвет кишки вскрывают крестообразно электроножом .

Оперативное вмешательство при ранней спаечной непроходимости проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Оперативный доступ избирают с учетом локализации разреза брюшной стенки, произведенного при первой лапаротомии. Наиболее часто приходится пользоваться левым парамедианным доступом, так как при ранней спаечной непроходимости операция может закончиться со­ зданием тонкокишечного свища. При необходимости этот разрез расши­ ряют и производят другие виды хирургического вмешательства, харак­ тер которых окончательно уточняют только после вскрытия брюшной полости.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и р а н н е й с п а е ч н о - п а р е т и - ч е с к о й н е п р о х о д и м о с т и . Брюшную полость вскрывают левым парамедианным разрезом (5 — 6 см) на уровне пупка. Дальнейший ход операции зависит от характера и распространенности спаечного процес­ са. Если к ране предлежат раздутые и спавшиеся, «склеенные» нежными плоскостными спайками кишечные петли, то ревизия брюшной полости нецелесообразна, так как обтурационный характер непроходимости очеви­ ден. В таких случаях хирург осторожно освобождает наиболее раздутую петлю тонкой кишки и приступает к наложению энтеростомы.

Т е х н и к а э н т е р о с т о м и и . Мобилизованную петлю кишки подводят к ране и подшивают отдельными тонкими шелковыми (капро­

внебрюшинную площадку размерами 4—2 см. Окружность раны покры­ вают слоем стерильной цинковой пасты, электроножом крестообразно вскрывают просвет кишки и тщательно отсасывают содержимое (рис. 54, б).

Если в брюшной полости обнаружено значительное количество гной­ ного выпота и видны раздутые свободные от спаек отечные кишечные петли, то для выяснения причины непроходимости рану расширяют и производят ревизию брюшной полости. Отсасывают электроотсосом вы­ пот. Осторожно эвентрировав раздутые петли кишечника, в брыжейку

вводят 7—20 мл 0,25% раствора новокаина и устанавливают локализа­ цию спаечного процесса (чаще в области первичного очага воспаления или у послеоперационного рубца). Затем, не разделяя плоскостные спай­ ки, находят наиболее дистальный приводящий отдел свободной тонкой кишки (раздутой газом) и намечают место наложения энтеростомы. После этого производят добавочный разрез (длиной не более 3—4 см) в боковом отделе брюшной стенки, ближе к очагу спаечного процесса, и подшивают стенку кишки для создания свища по изложенной выше ме­ тодике. Брюшную полость зашивают наглухо. После этого электроно­ жом вскрывают просвет выведенной тонкой кишки. В редких случаях, когда имеется значительное количество раздутых паретичных кишечных петель, делающих невозможным зашивание брюшной полости, подшитую кишку вскрывают (или пунктируют в месте будущего свища толстой иглой) до окончания операции.

нижнебоковом отделе (противоположном стороне первой операции) не­ большим разрезом (4 — 5 см). Обнаружив характерный спаечный про­ цесс, ревизию брюшной полости не производят и накладывают энтеростому на раздутую газом петлю кишки.

Крайне редко по вскрытии брюшной полости выявляют свободные от спаек кишечные петли и наличие прозрачного или геморрагического вы­ пота. В таких случаях можно подозревать странгуляционный механизм непроходимости, и хирург должен вскрыть брюшную полость отдельным срединным разрезом для широкой ревизии. При наличии плоскостных спаек, вызывающих непроходимость, создают обычный тонкокишечный свищ, используя для этого первый боковой разрез. Если находят шнуровидные и плотные сформировавшиеся плоские спайки, то их рассекают, ликвидируют перегибы кишечной трубки, убеждаются в жизнеспособ­ ности кишки и в брюшную полость вводят гидрокортизон в 10 мл 0,25% раствора новокаина из расчета 1—2 мг на 1 кг массы тела ре­ бенка вместе с антибиотиками широкого спектра действия. Раны брюш­ ной стенки зашивают послойно наглухо.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и н е п р о х о д и м о с т и , в ы з в а н ­ н о й в о с п а л и т е л ь н ы м и н ф и л ь т р а т о м . Производят средин­ ную (парамедианную) лапаротомию выше определяемого инфильтрата. Осматривают свободную часть брюшной полости, не разделяя спайки (опасность инфицирования!). Если в инфильтрат впаян только терми­ нальный отдел подвздошной кишки, то образуют обходной анастомоз (илеотрансверзоанастомоз), так как на быструю ликвидацию воспали­ тельного спаечного процесса рассчитывать не приходится.

Когда имеется значительный инфильтрат и при ревизии выявлен от­ носительно короткий приводящий отрезок свободной тощей кишки, об­ ходной анастомоз может дать ребенку только временное облегчение. В таких случаях постепенно происходит заброс химуса дистальнее со­ зданного соустья и появляются болевые приступы вследствие перепол­ нения кишки, расположенной между анастомозом и местом непроходи-

мости. Подобное осложнение может возникнуть в первые дни после операции при наличии проходимого участка кишки в краевых отделах инфильтрата или появиться по мере ликвидации воспаления и рассасы­ вания плоскостных спаек (позднее возможны странгуляция шнуровидными спайками и некроз кишечной стенки).

Для предупреждения описанных осложнений мы разработали и при­ меняем двухмоментную операцию временного отключения запаянных в инфильтрате отделов кишечника с выведением отводящей петли на пе­ реднюю брюшную стенку для последующего введения питательных рас­ творов и «тренировки» выключенной кишки.

Т е х н и к а I э т а п а о п е р а ц и и « о т к л ю ч е н и я » п о Г. А. Б а и р о в у. Дистальный конец тощей кишки перевязывают тол­ стой нитью, отступя от места перехода в инфильтрат на 7—10 см, не­ сколько выше пережимают зажимом и пересекают (рис. 55, а). Затем создают анастомоз «конец в бок» между оральным концом тощей киш­ ки и поперечной ободочной (рис. 55, б). Конец отводящей петли выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез в виде одно­ ствольного свища, подшивая кишку по окружности изнутри к брюшине и снаружи к коже редкими шелковыми швами. В просвет выступающей над кожей кишки вводят резиновую трубку и фиксируют к ней, завязы­ вая вокруг шелковую нить (рис. 55, в). Брюшную полость закрывают наглухо после введения антибиотиков.

Проходимость впаянного в инфильтрат дистального отдела кишки восстанавливается, по нашим данным, в период от 20 до 40 дней после операции. Через 5—6 мес, когда полностью исчерпана возможность самопроизвольного рассасывания спаек, производят II этап операции, ко­ торая нормализует соотношения в брюшной полости, включая в пище­ варение значительный отдел тонкой кишки.

Т е х н и к а I I ( р е к о н с т р у к т и в н о г о ) э т а п а о п е р а ­ ции . Окаймляющим разрезом иссекают свищ и накладывают зажим на конец освобожденной кишки. Разрез расширяют кверху и разделяют функционирующий еюнотрансверзоанастомоз, пересекая по зажиму тон­ кую кишку и зашивая двухрядным швом в косопоперечном направле­ нии образовавшийся дефект в толстой кишке. Непрерывность пищева­ рительного тракта восстанавливают анастомозом «конец в конец» меж­ ду проксимальным и ранее отключенным отделами тонкой кишки.

лапаротомию (у грудных детей — парамедианную) и тщательно осматри­ вают кишечник. Обычно находят множество формирующихся шнуровидных и плотных плоскостных спаек. Спайки рассекают, полностью вос­ станавливая проходимость кишечника, брыжейку инфильтруют 0,25% раствором новокаина (7 — 10 мл) и брюшную полость закрывают наглу­ хо после введения гидрокортизона.

Послеоперационное лечение. Всем детям проводят продленную эпи­ дуральную анестезию в течение 4—5 дней, а при наличии спаечно-паре- тической формы непроходимости дополнительно назначают медикамен-

тозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание проводят путем капельных вливаний в подключичную вену, пунктируя ее по Сельдингеру. Со 2-го дня назначают противоспаечную физиотера­ пию.

При наличии энтеростомы несколько раз в день производят туалет раны и на кожу в окружности ее накладывают цинковую пасту. На свищ кладут стерильные салфетки (не забинтовывают), которые меняют по мере намокания и загрязнения. Когда появляется нормальный стул (восстанавливается проходимость кишечника), свищ прикрывают жиро­ выми повязками и забинтовывают. Чаще энтеростома закрывается само­ стоятельно, в ряде случаев приходится ликвидировать кишечный свищ оперативным путем.

С 4—5-го дня после отключения запаянного в инфильтрат кишечни­ ка начинают вводить через свищ 5% раствор глюкозы (по 15—20 мл каждые 2—3 ч), затем количество жидкости увеличивают до 30—50 мл. После восстановления проходимости отключенного отдела кишечника через свищ 3—4 раза в день медленно вводят питательные растворы по 100—150 мл (бульон, глюкоза, сливки), которые частично всасываются. Детей выписывают из стационара после нормализации стула. Родителей в отделении специально обучают правильному уходу за ребенком. По­ вторные осмотры хирургом необходимы каждые 2—3 нед до направле­ ния на II этап операции.

П О З Д Н Я Я С П А Е Ч Н А Я К И Ш Е Ч Н А Я Н Е П Р О Х О Д И М О С Т Ь

Поздняя спаечная непроходимость обычно развивается спустя несколько месяцев или лет после перенесенной лапаротомии среди полного здоро­ вья ребенка. Реже непроходимости предшествуют периодические боле­ вые приступы в животе или другие явления дискомфорта, связанные со спаечной болезнью.

Клиническая картина. У ребенка внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе. Вскоре присоединяется рвота. Присту­ пы болей становятся резкими и частыми. Маленькие дети периодически кричат, беспокоятся, принимают вынужденное положение. Стула нет, га­ зы не отходят. Живот асимметричен за счет выступающей раздутой петли тонкой кишки. Отчетливо выявляется перистальтика, усиливаю­ щаяся при поглаживании брюшной стенки. Вначале живот безболезнен­ ный при пальпации. Перкуторно определяется перемещающийся тимпа­ нит. При пальцевом исследовании per rectum отмечаются некоторое расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула прямой киш­ ки. За пальцем может выделиться бесцветная слизь или небольшое ко­ личество кала. Общее состояние детей с поздней спаечной непроходи­ мостью быстро ухудшается за счет обезвоживания, интоксикации и при­ соединяющегося пареза кишечника.

Рентгенологическое исследование помогает диагностике. На об­ зорных рентгенограммах брюшной полости видны горизонтальные уров­ ни и малое количество газа в нижних отделах живота.

Дифференциальну ю диагностику проводят с другими видами острой кишечной непроходимости. Данные анамнеза (перенесенная лапаротомия) или обнаруженный при осмотре послеоперационный рубец на передней брюшной стенке обычно позволяют правильно решить во­ прос о причинах непроходимости.

Лечение поздней спаечной непроходимости, как правило, должно быть оперативным. Промедление с хирургическим вмешательством мо­ жет привести к некрозу кишечной стенки из-за вероятной странгуляции шнуровидными спайками. Среди оперированных нами 202 детей 59 по-

ступили после 24 ч от начала заболевания, и у 22 из них произведена резекция кишки. Однако при раннем поступлении ребенка консерватив­ ные мероприятия, проводимые во время предоперационной подготовки, в ряде случаев полностью ликвидируют явления непроходимости.

Предоперационная подготовка. Если больной поступил в первые 12 ч после появления симптомов непроходимости и общее состояние его расценивается как удовлетворительное, то предоперационная подго­ товка должна служить одновременно консервативным лечением непро­ ходимости. Назначают промывание желудка, сифонную клизму, прозерин, производят двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. Если за 2 — 3 ч лечения не прекратились боли в животе, не получен стул и не отошли газы, то ребенка оперируют. При полной ликвидации явлений непроходимости больного оставляют в кли­ нике для активного наблюдения и проведения противоспаечной терапии.

При позднем поступлении общее состояние детей обычно бывает тя­ желым. В таких случаях начинают интенсивное лечение, направленное на ликвидацию эксикоза и интоксикации. Устанавливают систему для внут­ ривенного капельного вливания (в подключичную вену по Сельдингеру). Одновременно производят клиническое и биохимическое исследование крови, определяют показатели кислотно-основного состояния. По показа­ ниям назначают сердечные средства, оксигенотерапию. Промывают желу­ док и ставят сифонную клизму. Улучшение общего состояния, уменьше­ ние интоксикации и обезвоживания позволяют приступить к операции. Предоперационную подготовку проводят не дольше 2—3 ч.

разрезом (рискованно производить лапаротомию по старому рубцу, так как чаще всего в этом месте к брюшине припаяны кишечные петли) и устанавливают причину непроходимости. В брыжейку вводят 7—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Шнуровидные и плотные плоскостные спай­ ки рассекают, выравнивая деформированные и перегнутые петли кишеч­ ника. Внимательно оценивают жизнеспособность стенки кишки в месте странгуляции (имеющийся некроз является показанием к резекции). Операцию заканчивают введением в брюшную полость гидрокортизона (1—2 мг на 1кг массы тела в 10 мл 0,25% раствора новокаина) и антибиотиков широкого спектра действия.

Послеоперационное лечение. Ребенку осуществляют эпидуральную анестезию в течение 3—5 дней (при наличии пареза II—III степени

средства (по показаниям). В случаях тяжелого пареза или резекции ки­ шечника парентеральное питание показано в течение 3—4 дней.

Всем детям со 2-го дня проводят физиотерапию (5 дней поле УВЧ, затем электрофорез калия йодида). Со 2-го дня (если операция не со­ провождалась резекцией кишки) больному позволяют пить и назначают жидкий стол. После выписки ребенка показано проведение противоспа­ ечной физиотерапии и длительное диспансерное наблюдение.

Глава 12

ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

В неотложной хирургии детского возраста особое место занимает дина­ мическая непроходимость кишечника, которая может возникнуть после оперативных вмешательств или сопровождать целый ряд хирургических и других заболеваний.

Причина возникновения динамической непроходимости кишечника до сих пор не выясне­ на. Многие авторы считают, что основой ее являются нарушение регионарного брыжеечного кровообращения, изменение возбудимости периферического и центрального нервных аппара­ тов, регулирующих моторную функцию кишечника. Состояние парабиоза нервно-мышечных структур кишки развивается в результате нарушения гемодинамики в ее стенке. Расстройст­ во гемодинамики может быть следствием воспалительного процесса (перитонит), перерастя­ жения кишечной стенки, дегидратации и гипоксии различного происхождения. В результате воспаления и отека развивается функциональное, а затем и органическое повреждение нерв­ ных приборов с последующим снижением восприимчивости мышечных элементов кишечни­ ка к естественным медиаторам регуляции моторики. Возбудимость нервно-мышечного аппа­ рата кишки понижается также при нарушениях электролитного обмена (дефицит калия и на­ трия) и при изменении температуры тела. Положение о том, что динамическая непроходи­ мость является следствием дисфункции нервной регуляции моторики кишечника и нарушения его трофики, подтверждается многолетним опытом отечественной хирургии по использованию паранефральной блокады (по А. В. Вишневскому), которая дает благоприятный эффект при за­ болевании.

Динамическую кишечную непроходимость можно рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу в тех случаях, когда она занимает ведущее место в клинической картине заболевания и когда возникает необходимость исключить механическую непроходи­ мость, требующую безотлагательного оперативного вмешательства.

ческую и паралитическую формы динамической непроходимости ки­ шечника.

СПАСТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Спастическая непроходимость кишечника встречается сравнительно ред­ ко. Обычно причиной ее возникновения является гельминтоз.

Клиническая картина спастической непроходимости кишечника характеризуется возникновением кратковременных приступов сильных болей в животе без определенной локализации. В подавляющем боль­ шинстве случаев общее состояние ребенка остается удовлетворитель­ ным. Температура тела нормальная или субфебрильная. Иногда возни­ кает однократная рвота. Газы обычно отходят, стул отсутствует, но мо­ жет быть нормальным. Живот не вздут, симметричен, иногда запавший, при пальпации мягкий во всех отделах; в редких случаях удается оп­ ределить спазмированную кишку. Аускультативно отчетливо выявля­ ются перистальтические шумы. Изменений гемодинамики нет. Анализы крови и мочи — без патологических изменений. Рентгенологическое ис­ следование брюшной полости имеет только дифференциально-диагнос­ тическое значение.

Дифференциальну ю диагностику проводят с механической не­ проходимостью и почечной коликой.

В случаях остро и тяжело протекающих спазмов кишечника иногда трудно исключить механическую непроходимость. Тщательно собран­ ный анамнез (указание на имеющийся аскаридоз) и данные объектив­ ного обследования (отсутствие видимой перистальтики, локальной бо­ лезненности «опухолевидных» образований) позволяют думать о спаз­ ме кишечника. Определенное значение имеет рентгенологическое ис­ следование брюшной полости, которое при механической непроходимос­ ти помогает распознаванию заболевания. Значительную помощь в диа­ гностике оказывает двусторонняя паранефральная блокада или, как сви­ детельствует наш опыт, кратковременная эпидуральная анестезия. Стойкое исчезновение болей после блокады позволяет исключить ме­ ханическую непроходимость кишечника, при которой болевые присту­ пы не проходят, а чаще усиливаются. В сомнительных случаях опера­ тивное вмешательство следует рассматривать как последнее вынужден­ ное средство.

Почечная колика, в отличие от спастической непроходимости, проте­ кает с мучительными приступами болей, которые локализуются в пояс­ ничной области и обычно сопровождаются типичной иррадиацией. Кро­ ме того, для почечной колики характерны дизурия и патологические ана­ лизы мочи, а на обзорных рентгенограммах могут быть выявлены тени конкрементов.

Лечение спастической непроходимости обычно складывается из консервативных мероприятий. Ребенку назначают антиспастические средства, очистительную клизму, на живот кладут грелку. Этого в большинстве случаев бывает достаточно для снятия болей. В тяжелых случаях несколько раз проводят двустороннюю паранеЛральную блока­ ду по А.В.Вишневскому или продленную (1 — 2 дня) эпидуральную анестезию. Выявленная при обследовании ребенка причина возникнове­ ния спастической непроходимости (аскаридоз и др.) является показа­ нием к проведению соответствующего лечения (под наблюдением хи­ рурга).

204 ГЛАВА 12. ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Наибольшее практическое значение в хирургии неотложных состояний у детей имеет паралитическая непроходимость кишечника, которая явля­ ется самым частым и серьезным осложнением послеоперационного пе­ риода. При перитоните, даже после ликвидации источника его происхож­ дения, парез кишечника в большинстве случаев становится основным в сложной цепи развивающихся системных и локальных расстройств. По данным О. М. Мишарева (1977), именно наличие пареза в 52,5% случаев служило основным показанием к релапаротомии.

Повышенное в результате пареза внутрикишечное давление усугуб­ ляет нарушение кровообращения в кишечной стенке. Функциональные изменения внутрикишечных нервных окончаний сменяются их органи­ ческим поражением. Потеря жидкости, белков, электролитов в просвет кишки, нарушения процесса всасывания в ней приводят к гиповолемии, нарушениям центральной и периферической гемодинамики. Повышается проницаемость кишечной стенки и возникает опасность вторичного ин­ фицирования брюшной полости. Дегидратация, бактериемия замыкают возникший порочный круг, разорвать который тем труднее, чем больше прошло времени с момента возникновения пареза.

Предложены и используются многочисленные методы лечения пареза кишечника. Опубликованные данные относительно эффективности каж­ дого из них в отдельности и сочетанного их применения неоднородны и разноречивы. Доказательством тому служат мало оправданные повтор­ ные операции при тяжелых парезах кишечника, справиться с которыми консервативными мероприятиями не удается.

Безуспешность консервативного лечения послеоперационного пареза кишечника, по нашим представлениям, обусловлена главным образом следующими причинами:

1)недостаточной оценкой системных нарушений, возникающих при парезе, и их роли в поддержании его;

2)отсутствием достаточно четких представлений о характере ло­ кальных патофизиологических нарушений, развивающихся в ки­ шечной стенке;

3)нерациональным лечением, игнорирующим стадийность системных и локальных расстройств в клиническом течении послеопераци­ онного пареза.

Возникшее после операции ограничение моторной функции кишечни­ ка следует, вероятно, рассматривать как биологически оправданную, реф­ лекторную защитную реакцию, развивающуюся в ответ на бактериаль­ ное, механическое или химическое раздражение брюшины и нервных окончаний органов брюшной полости. Цепь этого рефлекса может за­ мыкаться не только в высших, но и в спинальных отделах центральной нервной системы. Последним, очевидно, и обусловлено возникновение пареза кишечника при пневмониях, травмах и воспалительных процессах в мочевыводящих путях.