5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

34 ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Послеоперационное лечение. Через оставленный в плевральной по­ лости дренаж осуществляют активную аспирацию экссудата в течение первых 24—48 ч, после чего дренаж удаляют. Для обезболивания в бли­ жайшем послеоперационном периоде ребенку вводят аналгезирующие препараты. Целесообразно первые 12—24 ч после операции назначать парентеральное введение жидкости (10% раствор глюкозы с инсулином, белковые препараты) соответственно массе тела и возрасту ребенка. При отсутствии рвоты на следующий день после вмешательства ребенка начи­ нают кормить через рот. Трансфузии крови делают, исходя из показателей анализов красной крови, а также учитывая количество экссудата, аспирированного из плевральной полости.

Для предупреждения легочных осложнений (закупорка бронхиально­ го дерева, ателектаз) с первых часов после операции больному назна­ чают дыхательную и кашлевую гимнастику, щелочные аэрозоли. При неэффективности этих мероприятий проводят прямую ларингоскопию с отсасыванием секрета и введением в дыхательные пути антибиоти­ ков. С 3—4-го дня дети старшего возраста начинают ходить. Наличие ателектазов является показанием для назначения более интенсивной дыхательной гимнастики, которая обычно приводит к полной ликвида­ ции этого осложнения, при неэффективности применяют трахеобронхоскопию.

В послеоперационном периоде больные получают антибиотики широ­ кого спектра действия в течение 6—7 дней, витамины, оксигенотерапию, физиотерапевтические процедуры и массаж.

Швы снимают на 7—8-й день. Рентгенологический контроль за со­ стоянием легких, расправлением оставшихся долей проводят сразу по завершении вмешательства, на 2—3-й сутки после операции и перед вы­ пиской больного домой.

При гладком послеоперационном течении ребенок находится в ста­ ционаре 14—16 дней. В последующем дети подлежат санаторному ле­ чению и диспансерному наблюдению.

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКИХ

Кисты легких у детей встречаются сравнительно редко, составляя от 3,5 до 5,5% от общего числа больных с различными неспецифическими за­ болеваниями легких [Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., 1975]. Кисты мо­ гут быть одиночными и множественными. К множественным кистам легких относят их поликистозное поражение. В правом легком кисты встречаются несколько чаще, чем в левом. Размеры кист варьируют в широких пределах. Они могут быть одноили многокамерными, очень мелкими, иногда достигают гигантских размеров, занимая почти всю до­ лю или легкое. Если кисты не сообщаются с трахеобронхиальным дере­ вом (закрытые), то они обычно содержат стерильную жидкость слизис­ того характера, бесцветную, желтоватого или бурого цвета. Кисты, сооб­ щающиеся с бронхами, заполнены воздухом и инфицированной жидкое-

новении пиопневмоторакса зависит от распространенности и тяжести деструкции легких, возраста и общего состояния ребенка. Немедленной хирургической помощи требуют дети с напряженным («клапанным») пиопневмотораксом. В таких случаях, как только установлен диагноз (в терапевтическом отделении), производят прокол грудной стенки тол­ стой инъекционной иглой, тем самым переводя напряженный закрытый пиопневмоторакс в открытый. Эта простая манипуляция сохраняет жизнь ребенку, позволяет перевести его в хирургическое отделение и

Пневмония может осложняться одномоментным двусторонним пио­ пневмотораксом. В таких случаях необходимо интубировать трахею и проводить управляемое дыхание с одновременным двусторонним торакоцентезом, дренированием плевральных полостей и подключением к системе активной аспирации.

Метод активной аспирации — основное лечебное мероприятие при пиопневмотораксе. Торакоцентез и дренирование плевральной полости (для подключения к системе активной аспирации) проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.

Т е х н и к а т о р а к о ц е н т е з а с д р е н и р о в а н и е м п л е в ­ р а л ь н о й п о л о с т и . Положение ребенка — сидя (рис. 4, а). Контрольной пункцией в пятом—шестом межреберье по средней подмышечной линии подтверждают наличие гноя и воздуха в плев­ ральной полости («симптом шприца» указывает на функционирующий внутренний бронхиальный свищ). Производят разрез кожи длиной 0,7—1 см (на месте пробной пункции). Расслаивая мягкие ткани в межреберье концом кровоостанавливающего зажима Бильрота, проника­ ют в полость плевры и расширяют рану на длину разреза путем раз­ двигания бранш. Затем берут резиновую трубку-дренаж (не менее 0,5 см в поперечнике) со срезанным П-образно концом и дополни­ тельным боковым отверстием, захватывают кровоостанавливающим за­ жимом и вводят через рану в плевральную полость (рис. 4, б, в). Трубку фиксируют к коже шелковым швом, и для полной герметиза­

Через дренаж с помощью шприца отсасывают гной и тщательно про­ мывают плевральную полость раствором антисептиков, затем вводят антибиотики, растворенные в 20—40 мл 0,25% раствора новокаина. После этого свободный конец дренажа присоединяют к системе водо­ струйного отсоса (рис. 5). При большом отделении гноя только в тече­ ние первых суток промывание и введение в плевральную полость анти­ биотиков можно повторить. Раствор вводят через полиэтиленовый ка­ тетер, не пережимая дренаж на фоне активной аспирации.

С помощью аппарата активной аспирации в плевральной полости со­ здают отрицательное давление до 15—25 см вод. ст. и более. При на­ личии внутреннего бронхиального свища необходимо усиливать работу

242 ГЛАВА 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

чевого пузыря удаляют через 1—2 дня. Если у ребенка имелась уретраль­ ная фистула, то катетер оставляют до 3—5 дней. Швы в области создан­ ного заднепроходного отверстия снимают на 10—12-й день (к этому вре­ мени часть из них обычно прорезывается).

Первую неделю новорожденный получает антибиотики, физиотера­ пию (УВЧ, затем электрофорез калия йодида), через 2 дня после снятия швов разрешают купать. Кормление ребенка после промежностной проктопластики начинают с первого дня по обычной возрас­ тной схеме.

Детям после комбинированной брюшно-промежностной операции первые сутки проводят парентеральное питание. Со 2-го дня начинают кормление через рот по 10 мл грудного молока. Недостающее количест­ во жидкости вводят внутривенно. К началу 8-х суток больной должен получать обычное для его возраста питание. Первую неделю 2—3 раза переливают кровь, чередуя с плазмой.

Для предупреждения пневмонии новорожденному назначают горчич­ ное обертывание, кислородную терапию, сердечные средства. Швы на ране брюшной стенки снимают на 10—12-й день. После заживления ра­ ны промежности (14—16-й день) начинают ежедневное профилактичес­ кое бужирование. К концу 3-й недели ребенка выписывают домой, где продолжают бужирование 2—3 мес (сначала ежедневно, затем 2—3 ра­ за в неделю). При наличии выступающей над кожей промежности из­ быточной слизистой оболочки низведенной кишки ее иссекают спустя 4—6 мес.

В течение первого года за ребенком необходимо систематически на­ блюдать, так как в ряде случаев развивается сужение заднепроходного отверстия. Своевременное повторное бужирование, как правило, приво­ дит к полному восстановлению проходимости.

П О В Р Е Ж Д Е Н И Я А Н О Р Е К Т А Л Ь Н О Й О Б Л А С Т И

Повреждения аноректальной области не относятся к числу широко рас­ пространенных. Однако в последние годы увеличилось число детей с недержанием кала в результате аноректальных травм, особенно после половых преступлений (до 30%) . По нашим данным, 7,5% случаев ор­ ганической анальной инконтиненции обусловлены случайными или хи­ рургическими травмами удерживающего аппарата.

По объему ранения травмы аноректальной области разделяют на сле­ дующие группы [Аминев А. М., 1969].

1. Внебрюшинные: а) простые,

б) осложненные повреждением сфинктера, в) осложненные повреждением окружающих органов.

Рис. 70. Анатомическая локализация острых парапроктитов.

1 — перианальный; 2 — ишиоректальный; 3 — подслизистый; 4 — пельвиоректальный; 5 — ретроректальный.

заднего прохода, резко усиливающиеся при дефекации, ходьбе и положе­ нии сидя. Общее состояние расценивается как среднетяжелое. У всех детей в крови выявляются лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом в формуле влево.

Обследование больного начинают с осмотра промежности. Обычно определяют отек и гиперемию кожи вокруг заднего прохода, припух­ лость (перианальный парапроктит). При более глубоком расположении очага воспаления в первые дни заболевания внешние проявления могут быть мало заметны. Для точного определения локализации и распро­ страненности парапроктита необходимы тщательная пальпация промеж­ ности и пальцевое обследование через прямую кишку. У детей эти крайне болезненные манипуляции проводят под кратковременным нар­ козом.

Положение больного — на спине, ноги разведены, согнуты в тазобед­ ренных и коленных суставах. Начинают обследование с пальпации области воспаления, определяя границы инфильтрата и наличие флюк­ туации. Затем пальцем исследуют анальный канал, где также констати­ руют протяженность инфильтрации тканей. При позднем поступлении ребенка и подозрении на формирование гнойника, дренирующегося в просвет анального канала, производят осмотр с зеркалами. При этом выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки, локальную припух­ лость, которая у детей, как правило, располагается в непосредственной близости от кожи. Надавливая на инфильтрат со стороны промежности,

летом, влажный. У ряда детей может наблюдаться задержка стула, у не­ которых— жидкий, частый стул с примесью слизи. Чаще всего отмеча­ ется нарушение аппетита, дети отказываются от еды.

Температура тела у детей старшего возраста в первые часы заболе­ вания бывает нормальной или субфебрильной. Большое значение имеет измерение температуры в прямой кишке. Повышение ее более чем на 0,5—1 °С по сравнению с температурой в подмышечной впадине указы­ вает на наличие воспалительного очага в нижних отделах брюшной по­ лости.

Пульс по мере развития воспалительного процесса учащается. Тахи­ кардия, не соответствующая высоте температуры тела, характерна для детей с воспалительными процессами в брюшной полости. Выявлен­ ное расхождение частоты пульса и температуры нередко помогает в диагностике, когда прочие симптомы стерты или ребенок скрывает боль.

Общее состояние детей с острым аппендицитом может быть удовле­ творительным, однако оно ухудшается при нарастании воспалительных явлений, распространении их на брюшину или появлении интоксикации. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на спине или правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конеч­ ностями.

Чаще всего при осмотре не обнаруживают изменения формы живота. В начальных стадиях заболевания живот участвует в акте дыхания. Пальпаторнюе исследование живота следует начинать с левой половины, то есть со здоровой стороны. Вначале производят поверхностную паль­ пацию и выявляют один из основных объективных симптомов — напря­ жение мышц передней брюшной стенки, которое при остром аппендици­ те чаще бывает в правой половине живота или справа выражено боль­ ше, чем слева. Для лучшего определения напряжения мышц производят одновременную поверхностную пальпацию живота с обеих сторон. При этом возможность установления различной степени напряжения прямых мышц значительно увеличивается.

Болезненность при ощупывании брюшной стенки обычно локализуется в правой подвздошной области и определяется уже в первые часы забо­ левания. Интенсивность болезненности бывает различной и зависит как от глубины деструктивного процесса, так и от особенности реакции ребен­ ка на пальпацию. В связи с этим к симптому проявления боли следует от­ носиться с осторожностью. Нередко очень активная реакция ребенка и плач при пальпации живота служат причиной напрасной операции, и, на­ оборот, очень незначительная болезненность или отсутствие ее при глубо­ кой пальпации может заставить хирурга отказаться от необходимого вме­ шательства. Обследуя ребенка с подозрением на острый аппендицит, оши­ бочно искать так называемые «болевые точки» и проверять многочислен­ ные болевые симптомы, характерные для острого аппендицита у взрослых. Достоверно выявить эти симптомы у ребенка трудно, а отсюда и ценность

Глава 20

ПЕРВИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ

Острые перитониты, не являющиеся следствием воспалительных процес­ сов в органах брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация кишечника и др.), принято называть идиопатическими, диплококковыми, первичными, гематогенными и т. д. Однако названия перитонита по виду возбудителя (пневмококковый, диплококковый, стрептококковый и др.) в настоящее время утратили свое значение вследствие преимущественно стафилококковых поражений, а также в связи с тем, что клиническая картина и исходы заболевания в меньшей степени зависят от характе­ ра возбудителя. Названия, указывающие на возможные пути проникно­ вения инфекции в брюшную полость (гематогенный, лимфогенный и др.), обычно мало соответствуют истине, так как в каждом конкрет­ ном случае трудно с достоверностью говорить о том или ином пути инфицирования. В связи с этим наиболее приемлемым можно считать обобщающее название «первичный» перитонит.

За последние 20 лет мы оперировали по поводу первичного перито­ нита 212 детей. По характеру клинической картины, особенностям ле­ чебных мероприятий и прогнозу в нашей клинике принято выделять 2 группы больных: 1) перитонит возник без предшествующих или со­ путствующих заболеваний (186 детей в возрасте от 2 до 13 лет); 2) пе­ ритонит развился на фоне асцита (26 детей в возрасте от 4 до 12 лет).

Клиническая картина первичного перитонита, возникшего бе з предшествующих или сопутствующих заболеваний. У боль­ шинства больных этой группы перитонит протекает относительно легко, и клиническая картина его сходна с наблюдаемой при остром аппенди­ ците. Реже (25%) заболевание развивается бурно и протекает крайне тяжело. В связи с этим можно выделить две формы первичного пери­ тонита: простую и токсическую.

Клиническая картина простой формы первичного перитонита характе­ ризуется подострым началом. Ребенок жалуется на возникновение раз­ литых болей в животе постоянного характера. Боль постепенно усили­ вается и локализуется в правой подвздошной области. Ребенок отказы­ вается от пищи, температура тела повышается до 37,5—38,5 °С. Возника­ ет рвота. Стул нормальный. Постепенно общее состояние ухудшается, боль в животе становится интенсивнее. Пульс частый, удовлетворитель­ ного наполнения. Язык влажен, слегка обложен. Живот правильной фор-

гут располагаться в различных отделах кишечника. Учитывая, что чаще всего язвы наблюдаются в поперечной ободочной кишке, ее следует ос­ мотреть особенно внимательно.

При наличии отдельных перфоративных отверстий небольших разме­ ров (до 0,5 см) и умеренного отека кишечной стенки в области язвы производят их зашивание двухрядными швами атравматичной иглой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета кишки. Нахождение перфорации в червеобразном отростке требует аппендэктомии.

Если в стенке кишки имеется дефект тканей размером более 0,5 см (мы наблюдали дефекты до 5—6 см длиной с расплавлением кишеч­ ной стенки) или вокруг язвы определяется инфильтрация, то показаны резекция кишки в пределах здоровых тканей и образование кишечного анастомоза (на тонкой кишке) или двойной колостомы. Дистальная колостома необходима для тренировки толстой кишки в послеоперацион­ ном периоде для предупреждения ее атрофии. По нашим наблюдениям, у тех детей, которым дистальный конец кишки зашивался, а не выводил­ ся наружу, наступило резкое сужение выключенного отдела, что застави­ ло в последующем отложить реконструктивную операцию и проводить в течение 2 — 3 мес тренировочные клизмы для расширения просвета дистального отдела толстой кишки.

При множественных перфорациях (они чаще локализуются на ограни­ ченном участке толстой кишки) также показаны резекция пораженного участка в пределах здоровых тканей и образование двойной колостомы.

При расположении дефекта в стенке слепой кишки необходимо про­ изводить резекцию илеоцекального угла с образованием илеостомы и колостомы.

В брюшную полость через отдельные проколы вводят два ниппель­ ных дренажа для вливания раствора антибиотиков в послеоперацион­ ном периоде. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Если при ревизии брюшной полости случайно обнаруживают место ранее прикрытой перфорации, то применяют тактику, подобную той, ко­ торую используют для лечения перфорации кишечника.

Послеоперационное лечение детей с перитонитами зависит от воз­ раста ребенка, тяжести его состояния, вида оперативного вмешательства

иналичия сочетанных заболеваний и осложнений.

Впослеоперационном периоде применяют консервативную терапию, приведенную выше для неперфоративных перитонитов.

При парентеральном питании у детей с кишечными свищами следует тщательно следить за состоянием водно-электролитного обмена (прежде всего хлоридов и калия), так как выключение толстой кишки приводит к нарушению этих видов обмена, особенно у новорожденных первых дней жизни. Строго учитывают не только суточный диурез, но также выделения из свищей и желудка. После формирования дистальной колостомы ее можно использовать для капельных введений теплых растворов.

Сроки начала кормления через рот зависят не только от состояния функции кишечника, но и от типа операции. Детей, которым произведе-

Глава 23

НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ

Среди пациентов, поступающих в отделение детской хирургии по «скорой помощи», у многих имеются заболевания или повреждения мочеполовых органов. Травматические разрывы почек, мочевого пузыря и уретры пред­ ставляют серьезную угрозу жизни и здоровью детей. Такие гнойные забо­ левания, как паранефрит, пионефроз, карбункул почки, апостематозный нефрит трудны для диагностики и требуют срочного оперативного лече­ ния. Частой причиной болевого синдрома являются врожденные пороки развития мочевыделительной системы, такие, как обструктивные уропатии, аномалии положения и взаимоотношения, а также удвоение почек. Неред­ ко неотложные действия показаны при мочекаменной болезни, острой за­ держке мочи, анурии. Своевременное распознавание острых урологичес­ ких заболеваний у детей, экстренное хирургическое вмешательство или адекватное консервативное лечение позволяют сохранить пораженный орган или его часть. Поздняя или недостаточно радикальная операция мо­ жет закончиться потерей функции почки, хроническим заболеванием, ин­ валидностью. Ввиду отсутствия специализированной неотложной детской урологической службы помощь нуждающимся и пострадавшим оказыва­ ют детские хирурги или педиатры, которым бывает трудно проводить диф­ ференциальную диагностику между острыми урологическими, хирургичес­ кими и инфекционными болезнями, имеющими однотипные клинические проявления. Сведения, приведенные в данной главе, облегчат эту задачу.

П О Ч Е Ч Н А Я К О Л И К А

Наиболее частым проявлением неотложных заболеваний почек и мочевыводящих путей является симптомокомплекс, называемый почечной ко­ ликой [Пытель А. Я., Золотарев И. И., 1985].

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Резкие, интенсивные боли в поясничной области, сопровождающиеся характерной иррадиацией в паховую об­ ласть или наружные половые органы, рвотой, повышением температуры тела и артериального давления, развиваются внезапно среди полного здоровья или на фоне хронического заболевания почек. Иногда почеч­ ную колику путают с острыми хирургическими заболеваниями брюш-

При подозрении на травму мошонки необходимо выяснить, когда было последнее мочеиспускание, срочно сделать анализ мочи; при нарастании гематомы и отека мошонки, а также отсутствии самостоятельного моче­ испускания можно выявить повреждение уретры.

Л е ч е н ие заворота яичка, его подвесков и придатка — оперативное. Операцию производят под масочным аппаратным наркозом. Оперативное вмешательство одновременно может быть лечебным и дифференциальнодиагностическим.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез до 1 см по нижненаружной поверх­ ности мошонки. Поочередно захватывают и вскрывают оболочки яичка. По вскрытии tunicae vaginalis propriae из влагалищной полости выливает­ ся содержимое. Прозрачная, слегка геморрагическая жидкость свидетель­ ствует о перекруте подвеска яичка или придатка. В таком случае, осто­ рожно перемещая и осматривая яичко, выводят подвесок в рану, перевязы­ вают тонкой кетгутовой или капроновой нитью у основания и отсекают. Влагалищную полость промывают 0,25% раствором новокаина с антибио­ тиком и зашивают отверстие послойно кетгутовыми швами. При выделе­ нии гноевидной жидкости осматривают яичко и придаток через имею­ щийся разрез. Гиперемия яичка и иногда хлопья фибрина указывают на первично-воспалительное заболевание яичка, и тогда рану промывают рас­ творами антибиотиков. Подобная хирургическая манипуляция приводит к выздоровлению при перекруте гидатиды и в то же время в случае остро­ го орхита и эпидидимита не ухудшает состояния больного. Геморрагичес­ кое содержимое и темно-вишневая окраска яичка свидетельствуют о внутриоболочечном его перекруте. Разрез расширяют. В рану вводят яич­ ко на семенном канатике. Яичко обычно темно-вишневого или синюшночерного цвета. Заворот устраняют, отогревают яичко салфетками с теп­ лым изотоническим раствором натрия хлорида, проводят блокаду семен­ ного канатика 0,5% раствором новокаина. При восстановлении цвета яичка его опускают в мошонку и фиксируют кетгутовым швом. Рану за­ шивают наглухо. При сомнении в жизнеспособности яичка дренируют полость мошонки тонким резиновым выпускником. Удаление яичка воз­ можно только при тотальном некрозе и полном отсутствии динамики его состояния после применения всех консервативных мероприятий в тече­ ние 10—15 мин.

Появление крови по вскрытии влагалищной оболочки указывает на разрыв яичка или придатка. Разрез расширяют в пределах мошонки, выводят яичко и осуществляют необходимые хирургические манипуля­ ции в зависимости от тяжести повреждения. При ушибе и гематоме яичка гематому опорожняют толстой иглой, при разрывах яичка сшива­ ют белочную оболочку после осторожного удаления выступающей за края разрыва паренхимы. В полости мошонки оставляют тонкий резино­ вый выпускник на 1 сут.

При перекруте яичка в паховом канале разрез производят соответ­ ственно ходу пахового канала. Вскрывают при необходимости паховый канал, устраняют заворот. Вопрос о низведении яичка в этом случае решают, исходя из состояния последнего и возможности его погруже-