5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

мотре живота можно отметить видимую перистальтику кишечника. Пальпаторно кистозное образование прощупывается не всегда. В ост­ ром периоде может быть выявлено умеренное напряжение мышц перед­ ней брюшной стенки, но чаще живот остается мягким и безболезнен­ ным. Приступы продолжаются от нескольких минут до часа, могут быть однократными и долго не беспокоить ребенка.

Небольшие кисты терминального отдела подвздошной кишки иногда могут являться причиной возникновения острой или хронической инва­ гинации, протекающей с типичной клинической картиной.

Кистозные удвоения толстой кишки частично сдавливают просвет кишечной трубки и могут пальпироваться через брюшную стенку, редко вызывая симптомы непроходимости. При расположении кисты позади прямой кишки основным клиническим симптомом являются постоян­ ные запоры, которые беспокоят ребенка с раннего возраста. При пальце­ вом исследовании per rectum киста определяется между кишкой и пе­ редней поверхностью крестца.

Rue ер тику л яр ные формы удвоения кишечника редко протекают бессимптомно, проявляясь вызываемыми или острыми процессами в брюшной полости.

Острая непроходимость обычно возникает в связи с заворотом или узлообразованием кишечной петли, имеющей дивертикул. Дооперационный диагноз, как правило, бывает ошибочным, и только при ревизии брюшной полости устанавливают истинную причину заболевания.

Рецидивирующая непроходимость может быть связана со сдавлением просвета кишки большим дивертикулом, расположенным параллельно основной кишке. Симптомы развиваются относительно медленно. Вна­ чале ребенок ощущает чувство дискомфорта, неопределенные боли. За­ тем появляются приступы схваткообразных болей, рвота. Могут быть более жестокие и длительные приступы. При осмотре видны некоторая асимметрия живота, волны перистальтики. При пальпации прощупывает­ ся опухолевидное образование тестоватой консистенции, умеренно по­ движное, безболезненное. Рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта с бария сульфатом помогает диагностике: контрасти­ рующее вещество длительно задерживается в дивертикуле. Однако в остром периоде это исследование противопоказано.

Короткие и широкие дивертикулярные удвоения кишки в ряде слу­ чаев вызывают рецидивирующую инвагинацию. Приступы болей при этом почти всегда сопровождаются рвотой. Стул задержан, газы не от­ ходят. При пальпации во время приступа удается обнаружить колбасовидную «опухоль» в правой половине живота, подвижную, слегка болез­ ненную. Опухолевидное образование при ощупывании иногда самопро­ извольно исчезает — происходит расправление инвагинации. В ряде слу­ чаев после длительных приступов болей у ребенка в кале появляется характерная для инвагинации измененная кровь со слизью. Рентгеноло­ гическое исследование с введением через прямую кишку воздуха в пе­ риод приступа помогает подтвердить диагноз толстокишечной инвагина­ ции.

Кишечное кровотечение может возникнуть при любой форме дивертикулярного удвоения пищеварительного тракта в связи с наличием в выстилающем эпителии слизистой оболочки желудочного типа. Выде­ ляемый секрет, действуя на слизистую оболочку, вызывает образование пептической язвы и эрозию кровеносных сосудов. Кишечное кровотече­ ние может быть необильным и длительно оставаться незамеченным. Од­ нако нарушение целости крупного сосуда сопровождается значительным выделением крови. В таких случаях кровотечение начинается внезапно, среди полного здоровья. У ребенка в кале обнаруживают большое ко­ личество темной крови, иногда (при низком расположении кровоточаще­ го дивертикула) видны более яркие сгустки, но слизи, как правило, нет. Довольно быстро развивается картина анемии. Жалоб дети не предъяв­ ляют, рвоты нет. При пальпации живота опухолевидных образований не находят.

Дифференцировать кровотечение из пептической язвы дивертикулярного удвоения кишки приходится от кишечных кровотечений других ви­ дов. При инвагинации, в отличие от кровотечений из пептической язвы, в кале вместе с кровью находится слизь. Кроме того, для внедрения кишки характерны резкие болевые приступы и рвота, которые предше­ ствуют кровотечению. И, наконец, при инвагинации в брюшной полости обычно пальпируется колбасовидное образование — инвагинат. Кишеч­ ное кровотечение, вызванное изъязвлением гемангиомы слизистой обо­ лочки кишки или пептической язвой дивертикула Меккеля, клинически настолько сходно с кровотечением при удвоении кишечника, что до опе­ рации дифференцировать их, как правило, не представляется возможным. В таких случаях пробная лапаротомия будет последним этапом диа­ гностики.

Перфорация дивертикула возникает на месте пептической язвы или в связи с нарушением кровоснабжения его стенки при изолированном завороте. Заболевание начинается остро, появляются сильные боли в животе, беспокойство, рвота. Температура тела достигает высоких значе­ ний, общее состояние прогрессивно ухудшается. Анализ крови показы­ вает лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево. Развивается клиническая картина острого перитонита: напряжение передней брюш­ ной стенки, резко болезненная пальпация, положительные симптомы раз­ дражения брюшины. Иногда у этих детей возникают явления кишечного кровотечения. Рентгенологическое исследование обычно показывает на­ личие в брюшной полости свободного газа под диафрагмой при верти­ кальном положении больного или над кишечными петлями при рентге­ нографии в латеропозиции.

Лечение. Осложнение удвоений пищеварительного тракта во всех случаях подлежит срочному оперативному лечению. Характер хирурги­ ческого вмешательства зависит от локализации и вида найденного порока.

Предоперационная подготовка показана при наличии анемии или интоксикации, вызванных осложнениями удвоений. При выявлении не­ проходимости или перитоните необходимы коррекция нарушенного вод-

но-солевого баланса, назначение антибиотиков, жаропонижающих пре­ паратов. Наличие кишечного кровотечения является показанием к дооперационной трансфузии крови. Хирургическое вмешательство пред­ принимают после улучшения общего состояния ребенка, снижения тем­ пературы тела. Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—6 ч.

Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным нарко­ зом и защитным переливанием консервированной крови.

Т е х н и к а у д а л е н и я к и с т о з н о г о у д в о е н и я п и щ е в о - д а. Производят боковую торакотомию на стороне диагностированного уд­ воения (чаще справа) по четвертому — пятому межреберью. После введе­ ния 0,25% раствора новокаина медиастинальную плевру рассекают над кистозным образованием в продольном направлении и отслаивают кпе­ реди. Если киста не связана с пищеводом, то она выделяется довольно лег­ ко. Если удвоение прилегает к пищеводу, то выделение производят очень осторожно и медленно, стараясь не вскрыть его просвет. Если это невоз­ можно, то кисту отсекают у шейки, оставляя участки мышечной оболочки на стенке пищевода. При случайном вскрытии его просвета накладывают двухрядные шелковые швы. Медиастинальную плевру зашивают отдель­ ными кетгутовыми швами. Грудную полость закрывают наглухо.

Производят заднебоковую торакотомию на стороне расположения ди­ вертикула. Тупым и острым путем последовательно выделяют, затем перевязывают и пересекают питающие сосуды, мобилизуя дивертикул до диафрагмы. Дальнейший ход операции зависит от протяженности дивер­ тикула и общего состояния ребенка.

Если операцию проводят у больного, ослабленного кровотечением из пептической язвы, или выделение длинного дивертикула проходит с тех­ ническими трудностями, то вмешательство делят на два этапа. Первую часть операции заканчивают мобилизацией и отсечением дивертикула над диафрагмой, зашиванием просвета оставленной части двухрядным кисетным швом. Грудную полость зашивают наглухо. II этап — лапаротомию и резекцию брюшного отдела дивертикула — производят через 7—10 дней.

Если общее состояние ребенка хорошее и выделение относительно короткого дивертикула проходило без затруднений, то одномоментно срединным разрезом вскрывают брюшную полость и удаляют удвоение полностью. Раны грудной и брюшной полости послойно зашивают

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и у д в о е н и я х ж е л у д к а . Не­ большие кистозные образования удаляют путем клиновидного иссече­ ния вместе со стенкой желудка. Обнаруженную при лапаротомии боль­ шую кисту вскрывают, отсасывают содержимое, и стенку ее резецируют до места перехода в желудок. Слизистую оболочку, оставшуюся на стенке желудка, тщательно удаляют. Эту часть операции, требующую большой осторожности, проводят с помощью гидравлической препаров­ ки раствором новокаина.

нутри удвоение. Тупым путем отслаивают слизистую, покрывающую из­ нутри кисту. Края последней иссекают, накладывают на мышечную обо­ лочку несколько сближающих кетгутовых швов и сшивают края слизи­ стой оболочки в продольном направлении над местом бывшей кисты. Двенадцатиперстную кишку закрывают в поперечном направлении двухрядным швом. Операция полностью предотвращает осложнения (пептические язвы, кровотечения), связанные с возможным наличием слизистой оболочки желудочного типа. Однако подобное вмешательство применимо только при сравнительно небольших размерах удвоения.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и у д в о е н и и т о н к о й к и ш к и . Кистозные формы резецируют вместе с основной петлей кишки, так как они имеют общую стенку и кровоснабжение.

Удвоения, связанные с просветом тонкой кишки (дивертикулярные и тубулярные формы), также одномоментно резецируют вместе с основной кишечной трубкой на всем протяжении их сращения.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и у д в о е н и и т о л с т о й к и ш ­ ки . Кистозные формы и небольшие по протяженности дивертикулы подлежат резекции вместе с основной кишкой с последующим восста­ новлением просвета анастомозом «конец в конец». Если киста располо­ жена позади прямой кишки и сдавливает ее, то иссечение удвоения про­ изводят через полукружный разрез, проводимый между копчиком и зад­ непроходным отверстием. Кисту вскрывают, и края ее отсекают до уров­ ня перехода на rectum, оставшуюся на стенке кишки слизистую оболоч­ ку кисты тупым и острым путем удаляют. Рану послойно зашивают. Между швами оставляют на 1—2 дня тонкий резиновый выпускник.

Послеоперационное лечение проводят в зависимости от характе­ ра вмешательства, локализации и формы удвоения (удаление кисты грудной полости, резекция пищевода, резекция кишки и т. д.). Мероприя­ тия в этом периоде должны быть направлены на предупреждение пневмонии и восстановление нарушенной функции желудочно-кишечно­ го тракта (парез кишечника, нагноительные процессы в брюшной стен­ ке). Детям назначают оксигенотерапию, возвышенное положение, дыха­

Глава 15

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ

Врожденные пороки развития заднего прохода и прямой кишки относят­ ся к группе наиболее частых аномалий. Они имеют различные формы, многие из которых не совместимы с жизнью без экстренной хирурги­ ческой помощи в первые часы и дни жизни ребенка.

Мы пользуемся классификацией, построенной на основе собственного опыта и опубликованных данных [Исаков Ю. Ф. и др., 1972; Баи­ ров Г. А., Островский Е. А., 1974; Ленюшкин А. И., 1976; Баиров Г. А., Манкина Н. С, 1977]. Расположение основных групп зависит от часто­ ты встречающихся пороков развития с учетом сложности и сроков оперативного лечения.

заднего прохода и прямой кишки

(

Подобное построение классификации с выделением вначале группы пороков, нуждающихся в неотложной хирургической коррекции в пери­ од новорожденности (атрезии), нам кажется наиболее рациональным. Во 2-й группе также часть пороков требует экстренной помощи (атрезии со свищами в мочевую систему или узкие наружные свищи), тогда как остальные — подлежат плановому вмешательству.

Клиническая картина зависит от вида порока развития. Атрезии анального отверстия и прямой кишки обычно выявляют при первом ос­ мотре новорожденного в родильном доме. При клиническом обследова­ нии необходимо установить характер недоразвития заднего прохода и прямой кишки. Если осмотр ребенка после рождения по каким-либо причинам не был произведен, то к концу суток новорожденный начина­ ет беспокоиться, появляется обильное срыгивание, рвота содержимым желудка, затем — желчью, а в поздние сроки — меконием. Живот посте­ пенно становится вздутым, видны растянутые кишечные петли. Меконий и газы не отходят. Развивается картина низкой кишечной проходи­ мости, появляются одышка, цианоз, обезвоживание и резкая интоксика­

шое углубление, иногда кожный валик, вокруг которого заметны радиально расположенные складки (это указывает на хорошее развитие на­ ружного сфинктера). В некоторых случаях кожа на месте анального от­ верстия истончена и представляет собой тонкую перепонку, через кото­ рую просвечивает меконий. Чаще атрезированная кишка расположена на расстоянии 0,5—1 см от кожи промежности. В таких случаях при крике ребенка определяется «толчок» или выпячивание в области зад­

прямой кишки (рис. 61, в) можно заподозрить в связи с отсутствием «симптома толчка». При надавливании пальцем на промежность нет ощущения баллотирования, иногда выявляемого у детей с низкими фор­ мами атрезии.

Для более точного решения вопроса о высоте атрезии (что необходи­ мо знать для выбора оперативного доступа) пользуются специальным рентгенологическим методом, предложенным Wangensteen и Rice (1930).

До исследования на месте, где должно быть анальное отверстие, прикле­ ивают пластырем свинцовую метку (дробинку). Затем производят рент­ генограмму брюшной полости и таза (в переднезадней и боковой проек­ циях), повернув ребенка вниз головой. При этом газ, который к концу пер­ вых суток имеется в кишечнике в значительном количестве, будет опре­ деляться в виде пузыря, заполняющего слепой конец прямой кишки. Рас­ стояние между контрольной меткой на промежности и слепым концом прямой кишки позволяет довольно точно установить высоту атрезии. Не­ обходимо помнить о том, что метод Wangensteen—Rice достоверен спустя

Рис. 61. Атрезии заднего прохода и прямой кишки.

а — мембранозна я атрезия; б — низкая атрезия заднего прохода и прямой кишки; в — высокая надлеваторная атрезия заднего прохода и прямой кишки.

18—20 ч после рождения ребенка. До этого газ не всегда полностью за­ полняет толстую кишку, и высота атрезии может казаться несколько боль­ ше действительной. У новорожденных не показаны более сложные при­ емы определения высоты атрезии.

Внешний осмотр в таких случаях не помогает диагностике, и только при появлении признаков непроходимости кишечника можно заподо­ зрить этот вид порока. Исследование прямой кишки зондом и выявлен­ ное при этом препятствие на глубине 1,5—3 см подтверждают диагноз атрезии.

Атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки со свищами

имеют различные варианты клинической картины, которые зависят от ло­ кализации и диаметра свищевого хода, а также от высоты атрезии.

а — в полость матки; б — во влагалище; в — в преддверие влагалища.

хода. Если имеется свищ в мочеиспускательном канале, то через наруж­ ное его отверстие иногда отходит мало измененный меконий, и только пос­ ледние порции мочи выделяются сравнительно чистыми. Если свищевой ход открывается в мочевой пузырь, моча в начале мочеиспускания слегка мутная и имеет зеленоватую окраску, а в последующих порциях становит­ ся похожей на жидкий меконий.

При рентгенологическом исследовании по Wangensteen—Rice при узких свищах, открывающихся в мочеиспускательный канал, выявляется газ, который в таких случаях не отходит через свищ и контурирует ко­ нечный отдел прямой кишки. При достаточно широком сообщении пря­ мой кишки с мочевым пузырем в последний может проникнуть газ, ко­ торый определяется на боковой рентгенограмме в виде отдельного не­ большого пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, расположенным кпереди и выше расширенной прямой кишки.

В ряде случаев локализацию свища можно установить медленным введением в уретру контрастирующего вещества: захождение его в прямую кишку до проникновения в мочевой пузырь говорит о наличии свища мочеиспускательного канала.

Атрезии со свищом в полость матки (надлеваторные, рис. 64, а) встречаются крайне редко (R. Gross и др.). Свищевой ход бывает на­ столько узким, что порок обычно расценивают как высокую атрезию прямой кишки. Новорожденного оперируют по срочным показаниям, и окончательный диагноз может быть установлен во время хирургического вмешательства.

Атрезии со свищом во влагалище (надлеваторные, рис. 64, б) диагнос­ тируют обычно вскоре после рождения. При осмотре промежности выяв­ ляют отсутствие анального отверстия и заполненную меконием половую щель. После тщательного туалета можно установить выделение мекония из влагалища. Эта форма порока относительно редко приводит к задержке отхождения мекония и развитию острой кишечной непроходимости [Баи­ ров Г. А., Манкина Н. С, 1977; Stephens Е., 1963, и др.].