5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

Г Р Ы Ж И П Е Р Е Д Н Е Г О О Т Д Е Л А Д И А Ф Р А Г М Ы

Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея или от­ верстие Морганьи в загрудинное пространство принято называть гры­ жами переднего отдела диафрагмы. Различают парастернальные и фре- нико-перикардиальные грыжи (рис. 28). Мы оперировали 18 детей с грыжей переднего отдела диафрагмы; острое течение наблюдалось толь­ ко у 5 больных с френико-перикардиальной формой грыжи.

Осложненные френико-перикардиальные грыжи

Клиническая картина френико-перикардиальных диафрагмальных грыж проявляется остро с первых часов или дней жизни ребенка: по­ стоянный цианоз, одышка, рвота, беспокойство. В ряде случаев смеще­ ние в полость перикарда органов брюшной полости через дефект в су­ хожильной части диафрагмы и перикарда настолько нарушает функцию сердца, что наступает резчайшая аритмия или остановка.

Рентгенологически можно поставить правильный диагноз. При иссле­ довании в двух проекциях отмечается наслаивание контуров кишечни­ ка на тень сердца.

Лечение. Операцию при френико-перикардиальной грыже диафраг­

мечевидного отростка до пупка. Органы брюшной полости, сместившие­ ся в полость перикарда, низводят путем осторожного подтягивания. Че­ рез дефект перикарда, после низведения кишечных петель, становится видным сокращающееся сердце. Отверстие в перикарде ушивают от­ дельными шелковыми швами. Второй ряд швов накладывают на парие­ тальную брюшину, перитонизируя первый ряд. Рану брюшной полости послойно зашивают наглухо.

Глава 6

ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА

Грыжа пупочного канатика — тяжелое врожденное заболевание, леталь­ ность при котором до настоящего времени остается высокой: от 20,1 до 60%. За последние 30 лет в нашей клинике наблюдались 154 ребенка с указанным патологическим состоянием. Летальность составила18%, но следует отметить, что в период 1980—1992 гг. она снизилась до 4,1%, что обусловлено прежде всего строгим индивидуальным подхо­ дом к выбору метода лечения для каждого больного, рациональным вскармливанием и уходом.

Клиническая картина. Грыжа пупочного канатика имеет типичное внешнее проявление. При первом осмотре после рождения у ребенка в центре живота обнаруживают не покрытое кожей опухолевидное выпячи­ вание, исходящее из основания пупочного канатика. Выпячивание имеет все элементы грыжи: грыжевой мешок, состоящий из растянутых амниотических оболочек, грыжевые ворота, образованные краем дефекта кожи и апоневроза, а также содержимое грыжи — органы брюшной полости.

Клиническая картина грыжи пупочного канатика, а также врачебная тактика зависят от величины грыжевого выпячивания, возможных ослож­ нений и сочетанных дефектов развития. В связи с этим в нашей клини­ ке принята следующая классификационная схема разделения порока:

Все грыжи, независимо от их размера, мы делим на две группы:

1)неосложненные;

2)осложненные:

а) врожденной эвентрацией органов брюшной полости,

Неосложненная грыжа пупочного канатика покрыта влажными гладкими, растянутыми амниотическими оболочками сероватого цвета. В первые часы после рождения оболочки настолько прозрачны, что можно видеть содержимое грыжи: печень, петли кишечника, желудок и другие ор-

ганы. Местами оболочка утолщена ввиду неравномерного распределения вартонова студня, который обычно скапливается у вершины грыжевого мешка. В месте вхождения пупочных сосудов (вены и двух артерий) про­ щупывается плотная циркулярная борозда. Амниотические оболочки пере­ ходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки по краю «гры­ жевых ворот». Линия перехода имеет ярко-красную окраску (зона пере­ рыва кожных капилляров) шириной до 2—3 мм. В ряде случаев кожа распространяется на основание грыжи в виде кольца высотой до 1,5— 2 см. Форма грыжевого выпячивания чаще полушаровидная (размеры де­ фекта брюшной стенки и грыжи совпадают), шаровидная (размеры выпя­ чивания значительно превышают диаметр основания) и грибовидная (име­ ется высокая «ножка»). Небольшие грыжи пупочного канатика иногда на­ поминают расширенную пуповину. При невнимательном осмотре ребенка в родильном доме подобная «пуповина» может быть перевязана вместе с находящимися там кишечными петлями.

Содержимым небольших грыж бывает кишечник. Общее состояние таких новорожденных не страдает. Грыжи средних размеров заполнены значительным количеством кишечных петель и могут содержать часть печени. Дети обычно поступают в клинику в тяжелом состоянии, с вы­ раженным цианозом, охлажденные. Новорожденные с большими грыжа­ ми пупочного канатика, как правило, плохо переносят транспортировку из родильного дома, и состояние их расценивается как тяжелое или крайне тяжелое. В грыжевом мешке всегда определяется, кроме кишеч­ ника, значительная часть печени. Объем грыжевого выпячивания замет­ но превышает размеры брюшной полости.

Осложнения грыж пупочного канатика имеют своеобразную клиническую картину, носят врожденный или приобретенный характер.

Наиболее тяжелым осложнением является разрыв оболочек грыже­ вого мешка. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости пет­ лями кишечника. Среди поступивших в клинику 45 детей с этим ви­ дом осложнения выделены две основные группы:

1) внутриутробная врожденная эвентрация (38 новорожденных) — ха­ рактеризуется измененными выпавшими кишечными петлями, они покрыты фибринозным налетом, стенки отечны, сосуды брыжейки расширены. Дефект брюшной стенки, как правило, небольшой ( 3 — 5 см), края его ригидны, кожа частично переходит в остатки амниотических оболочек пупочного канатика;

2) «акушерская» врожденная эвентрация (7 новорожденных), возник­ шая в связи с частичным разрывом оболочек во время рождения ребенка с большой грыжей пупочного канатика; оболочки повреж­ даются обычно у основания грыжевого выпячивания; выпавшие ки­ шечные петли вполне жизнеспособны, видимых признаков перито­ нита нет (серозная оболочка блестящая, чистая, фибринозные нале­ ты не определяются); детей с врожденной эвентрацией обычно до­ ставляют в клинику в первые часы после рождения; общее со­ стояние их крайне тяжелое.

го канатика. Диагностика порока несложна, так как при осмотре отчет­ ливо определяется в верхней части грыжи под амниотическими оболоч­ ками пульсирующее выпячивание — смещенное сердце.

Сочетанные пороки развития в большинстве своем не влияют на общее состояние новорожденного и не требуют экстренного хирургичес­ кого вмешательства (расщелины лица, уродства конечностей и др.). Од­ нако часть сочетанных врожденных заболеваний затрудняет или делает невозможным оперативное лечение грыжи пупочного канатика.

Неполное обратное развитие (незаращение) желточного прото­ ка выявляется при первом внимательном осмотре грыжевого выпячива­ ния: у основания пупочного остатка определяется кишечный свищ с яр­ ко-красными краями вывернутой слизистой оболочки. Диаметр его обычно не превышает 0,5—1 см. Из отверстия периодически выделяет­ ся меконий, который загрязняет и инфицирует окружающие ткани.

Экстрофия мочевого пузыря нередко сочетается с грыжей пупочно­ го канатика. При наличии этих пороков брюшная стенка отсутствует почти на всем протяжении — в верхнем отделе она представлена гры­ жевым выпячиванием, оболочки которого непосредственно переходят в слизистую оболочку расщепленного мочевого пузыря и уретры.

Врожденная непроходимость кишечника — наиболее «коварный», с диагностической точки зрения, сочетанный порок развития. Чаще на­ блюдается высокая непроходимость, обусловленная атрезией двенадцати­ перстной кишки или нарушением нормального поворота «средней киш­ ки». Упорная рвота с желчью, возникающая к концу первых суток после рождения, позволяет заподозрить наличие этого заболевания. При низ­ кой непроходимости первыми признаками будет задержка мекония. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз.

Тяжелые врожденные пороки сердца резко ухудшают общее состоя­ ние новорожденного и выявляются по соответствующему комплексу клинических признаков.

в первые сутки после рождения. У таких детей грыжевое выпячивание представляет собой грязно-серую гнойную рану со слизистым отделяе­ мым и участками некроза в виде темных сгустков. Воспалительные из­ менения в первые дни распространены только на поверхностные слои грыжевого мешка (амнион, вартонов студень), и явлений перитонита не выявляется. Общее состояние новорожденного обычно бывает тяжелым, температура тела повышена, выражены явления интоксикации. Анализы крови показывают значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и анемию.

Рентгенологическое обследование новорожденного с грыжей пу­ почного канатика проводят для уточнения характера содержимого гры­ жевого выпячивания и выявления сочетанных аномалий. На обзорных рентгенограммах, произведенных при вертикальном положении ребенка в двух взаимно перпендикулярных проекциях, отчетливо видны петли

кишки и размер выступающего в грыжевое отверстие края печени. Рав­ номерное заполнение газом кишечных петель исключает врожденную непроходимость. Выявленные горизонтальные уровни в желудке и две­ надцатиперстной кишке дают основание диагностировать высокую врожденную непроходимость. Наличие широких множественных уров­ ней позволяет заподозрить низкую непроходимость. Для уточнения диа­ гноза проводят ирригографию.

Лечение. Основным методом лечения грыжи пупочного канатика является немедленная операция. Ребенок непосредственно «из рук» аку­ шера должен быть переведен в хирургическое отделение. В первые ча­ сы после рождения оболочки грыжи не воспалены, тонкие, нежные — они легче поддаются хирургической обработке, кишечник не растянут газами, и вправление его в брюшную полость проходит менее травма­ тично. Промедление с госпитализацией вызывает ухудшение общего со­ стояния ребенка, значительное инфицирование грыжевых оболочек, спаяние их с подлежащими органами, в первую очередь с печенью. Попыт­ ки проведения радикальной операции у новорожденных старше суток со средними и большими грыжами при наличии гнойно-некротических из­ менений оболочек в большинстве случаев заканчивались гибелью де­ тей от перитонита, кровотечения или шока. Это послужило причиной из­ менения тактики лечения подобных больных. Мы считаем, что в таких случаях хирургическое вмешательство противопоказано и следует на­ значать консервативную терапию, методика которой детально разработа­ на в нашей клинике. Консервативное лечение должно применяться так­ же при наличии у ребенка тяжелых сочетанных пороков развития, кото­ рые делают операцию технически невозможной или непосредственно угрожающей жизни новорожденного.

Оперативное лечение. Основная цель операции — вправление орга­ нов в брюшную полость, иссечение оболочек грыжевого мешка и за­ крытие дефекта передней брюшной стенки. Выбор рационального метода хирургического вмешательства зависит от величины грыжи, имеющихся осложнений и наличия таких сочетанных пороков развития, которые одновременно нуждаются в срочной коррекции.

Предоперационную подготовку следует начинать с момента рожде­ ния ребенка. Сразу после обычного туалета новорожденного на грыже­ вое выпячивание накладывают салфетки, смоченные теплым раствором антибиотиков. В случаях врожденного разрыва оболочек с эвентрацией внутренних органов последние закрывают многослойным марлевым компрессом, обильно смоченным теплым 0,25% раствором новокаина с антибиотиками. Ребенка заворачивают в стерильные пеленки и обкла­ дывают грелками. Подкожно вводят витамин К и антибиотики. При по­ ступлении в хирургическое отделение больного помещают в обогревае­ мый кувез с постоянной подачей увлажненного кислорода. Перед опера­ цией через тонкий зонд промывают желудок. В прямую кишку вводят газоотводную трубку.

Длительность подготовки не должна превышать 1—2 ч. За это время проводят необходимые исследования, согревают больного, повторно вво-

дят антибиотики, сердечные средства. Детей с грыжами, осложненными разрывом оболочек, или с выявленным каловым свищом необходимо немедленно доставлять в операционную для срочной операции. Перед вмешательством всем детям назначают соответствующую медикамен­ тозную подготовку к анестезии и ставят систему для внутривенного ка­ пельного вливания.

У больных этой группы все внутривенные инфузии как во время операции, так и после нее следует проводить только в сосуды бассейна

Обезболивание проводят всегда по эндотрахеальному методу. Самые большие трудности возникают при ведении наркоза в период погруже­ ния грыжевого содержимого в брюшную полость. Попытка перехода на самостоятельное дыхание в момент повышения внутрибрюшного давле­ ния при вправлении грыжи не должна предприниматься, так как это ухудшает состояние ребенка и не позволяет оценить его адаптацию к новой ситуации.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е н е о с л о ж н е н н ы х г р ы ж пу­ п о ч н о г о к а н а т и к а имеет свои особенности, которые зависят от размера грыжевого выпячивания и его формы.

У новорожденных с небольшими грыжами пупочного канатика брюшная полость развита нормально, и вправление во время операции внутренностей из грыжевого выпячивания не может вызвать осложне­ ний так же, как и зашивание сравнительно малых дефектов передней брюшной стенки. Этим детям проводят одномоментную радикальную

органов и особенно зашивание дефекта апоневроза сопровождается чрезмерным повышением внутрибрюшного давления вследствие срав­ нительно малых размеров брюшной полости и наличия в грыжевом мешке части печени.

Объективным критерием возможности одномоментной коррекции грыжи может быть только сопоставление динамики давления в верх­ ней и нижней полых венах. Если в процессе погружения органов давление в нижней полой вене прогрессивно растет (для измерения давления до операции ребенку производят венесекцию большой под­ кожной вены бедра с введением катетера на 5—6 см), а в верхней полой вене (катетеризация по Сельдингеру) падает до нуля или также увеличивается до уровня давления в нижней полой вене, то глубина погружения кишечника и печени в брюшную полость должна быть ми­ нимальной.

Хирургу необходимо изменить план операции, закончив ее первым этапом двухмоментной методики.

Оперативное лечение новорожденных с большими грыжами пупочно­ го канатика представляет значительные трудности, и прогноз до послед-

него времени остается крайне тяжелым. Это связано с тем, что брюшная полость у таких детей очень мала, и в нее при радикальной операции не может быть вправлено содержимое грыжи (часть печени, кишечные петли, иногда селезенка). Насильственное погружение внутренностей не­ избежно вызывает повышение внутрибрюшного давления и сопровожда­ ется тяжелыми осложнениями:

1)нарушением дыхания вследствие смещения диафрагмы и органов средостения;

2)сдавлением нижней полой вены с последующим затруднением оттока крови;

3)сдавлением кишечных петель и желудка, вызывающим частичную непроходимость.

Перечисленные осложнения для новорожденного настолько тяжелы, что обычно ведут к смерти в период от нескольких часов до 2 сут после операции. В связи с этим при лечении детей с большими грыжа­ ми пупочного канатика может быть применена только двухмоментная операция, которая позволяет избежать перечисленных осложнений.

Недоношенные новорожденные с массой тела до 1,5 кг (III степень), имеющие средние и большие грыжи, подлежат консервативному лече­ нию. Только в случае осложнения разрывом оболочек и эвентрацией внутренних органов следует проводить попытку хирургической коррек­ ции порока.

Т е х н и к а о д н о м о м е н т н о й р а д и к а л ь н о й о п е р а ц и и . Обработку операционного поля осуществляют 3% спиртовым раствором йода и спиртом. Вначале обрабатывают грыжевые оболочки, затем кожу вокруг выпячивания. Производят окаймляющий разрез кожи, отступая 2— 3 мм от перехода ее в амниотические оболочки. Последние удаляют (рис. 29, а, б). Если имеется прочное сращение небольшой части амниоти-

ческих оболочек с подлежащей петлей кишки, то полное удаление этих участков становится невозможным, и их оставляют. Пупочные сосуды препарируют до апоневроза, раздельно перевязывают шелковыми лигату­ рами и отсекают. Затем по краю грыжевого отверстия тщательно мобили­ зуют прямые мышцы и апоневроз, которые должны быть освобождены на­ столько, чтобы при легком подтягивании они встречались по средней ли­ нии. В брюшную полость вводят антибиотики и погружают пролабированные органы. Если имеется шаровидная или грибовидная форма грыжи, то дефект брюшной стенки сравнительно невелик, и вправление содержимо­ го в брюшную полость затруднено. Для уменьшения травматизации орга­ нов при вправлении следует расширить кожно-апоневротическое кольцо путем рассечения его кверху и книзу на 1 —1,5 см.

Дефект брюшной стенки зашивают послойно: кетгутовым непрерыв­

При грыжах среднего размера попытка полного сближения краев де­ фекта брюшной стенки иногда сопряжена с некоторым натяжением тканей. В таких случаях для уменьшения внутрибрюшного давления следует вшивать в дефект капроновую сетку. На подкожную клетчат­ ку накладывают несколько тонких кетгутовых швов, шелковые швы на кожу.

Т е х н и к а д в у х м о м е н т н о й о п е р а ц и и . I этап — сшивание над грыжевым выпячиванием кожи. Производят «окаймляющий» разрез, отступая 2—3 мм от линии перехода кожи на грыжевое выпячивание. Затем остро и тупым путем удаляют амниотическую оболочку вместе с вартоновым студнем (рис. 30, а). Если часть амниотической оболочки отделить не удается, то ее оставляют и несколько раз обрабатывают антибиотиками. Важно сохранить целость внутренней оболочки (прими­ тивная брюшина). Это предупреждает развитие спаек между органами

лигируют и отсекают. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вокруг дефекта в апоневрозе во всех направлениях — от мечевидного отростка, боковых поверхностей живота и лобка. Мобилизацию произво­ дят в таких пределах, чтобы кожа могла полностью закрыть грыжевое выпячивание (рис. 30, б). На края кожи накладывают узловые шелковые швы (рис. 30, в). На кожных лоскутах делают мелкие разрезы-насечки (3—5 мм) в шахматном порядке на расстоянии 1,5 см друг от друга. Появившееся кровотечение из ран и нормализация окраски лоскутов говорят об эффективности примененного метода.

При огромных грыжах пупочного канатика (более 10—12 см в диа­ метре) выпячивание иногда невозможно закрыть при самой широкой мо­ билизации кожи. В таких случаях мы применяем частичное погруже­ ние грыжевого содержимого в брюшную полость [Баиров Г. А., 1963]. Это достигается путем осторожного надавливания на выпячивание и об­ разования дупликатуры (складки) из амниотических оболочек по перед­ ней поверхности грыжи. Высота складки должна быть около 2 —3 см,

Рис. 30. а, б, в. Первый этап двухмоментной операции при большой грыже пупочного канатика.

Объяснение в тексте.

что приводит к уменьшению грыжевого выпячивания до '/4 — '/3 перво­ начальной величины. Дупликатуру из оболочек удерживает пальцами ассистент, а хирург прошивает ее у основания непрерывным «скорняж­ ным» лавсановым швом. Выше линии шва оболочки отсекают. После этого удается без осложнений сшить мобилизованную кожу над умень­ шенным грыжевым выпячиванием.

рожденные с внутриутробным разрывом оболочек грыжи и эвентрацией внутренних органов поступают в хирургический стационар, как прави­ ло, в первые часы после рождения. Состояние детей этой группы край­ не тяжелое из-за развивающегося перитонита и охлаждения выпавших кишечных петель.

Среди наблюдаемых нами 52 новорожденных с выраженной эвентра­ цией 14 были недоношенными и у 12 имелись тяжелые сочетанные по­ роки развития. Эти обстоятельства резко отягощают исход лечения. Од­

поля и амниотических оболочек несколько раз промывают выпавшие петли кишечника раствором антибиотиков, производят блокаду бры­