5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

с каемкой кожи, отступая от края на 2—3 мм. Дальнейший ход опера­ ции зависит от величины дефекта брюшной стенки и размеров эвентрации.

Наличие эвентрации «малых» размеров (выпадение петель тонкой кишки протяженностью до 20—25 см, дефект брюшной стенки до 5 см) является показанием к одномоментной радикальной операции (послой­ ное ушивание дефекта).

При более «обширной» внутриутробной эвентрации или «акушер­ ских» разрывах оболочек грыжи вправление выпавших петель тонкой и толстой кишки, желудка, печени невозможно. Операцию заканчивают сшиванием над эвентрированными органами отсепарованной кожи (I этап двухмоментной операции). Ликвидацию вентральной грыжи про­ изводят в обычные сроки.

Объем хирургического вмешательства зависит от выявленных у ре­ бенка сочетанных пороков. Операция может осложниться в связи с на­ личием неполного обратного развития (незаращение) желточного прото­ ка, который мы наблюдали у 9 детей с грыжей малого и среднего разме­ ров.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После обработки операционного поля за­ крывают каловый свищ. Для этого края выступающего желточного про­ тока отсепаровывают, смазывают свищевой ход спиртовым раствором йода и зашивают его просвет краевым непрерывным шелковым швом (атравматичной иглой, шелк 00), предупреждая выпадение кишечного со­ держимого. Производят смену белья и инструментов. Затем, после иссе­ чения амниотических оболочек, последние отводят в сторону вместе с петлей кишки, имеющей свищ. Обычным способом резецируют желточ­ ный проток, зашивая тонкую кишку в поперечном направлении двух­ рядным швом. Вновь производят смену белья и инструментов и закан­ чивают операцию пластикой дефекта брюшной стенки по изложенной выше методике.

Врожденная кишечная непроходимость должна быть ликвидирована одновременно с операцией, производимой по поводу грыжи пупочного канатика.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . При малых и средних грыжах ревизию кишечника проводят после рассечения грыжевого мешка. Если у ребен­ ка имеется грыжа больших размеров, то вначале иссекают амниотические оболочки и вартонов студень, а затем параллельно наружному краю дефекта рассекают апоневроз, вскрывают брюшную полость и из­ влекают измененную петлю кишки. Восстанавливают проходимость ки­ шечной трубки (выбор метода операции зависит от характера патологи­ ческого состояния). Заканчивают операцию радикальным зашиванием грыжевых ворот (при малых и средних грыжах). При грыжах больших размеров производят I этап двухмоментной операции. Кишечные петли для предупреждения сращений изолируют от кожных лоскутов остав­ шимся брюшинным листком грыжевого мешка.

В редких случаях, при больших грыжах пупочного канатика, встречают­ ся множественные комбинированные пороки пищеварительного тракта, со-

116 ГЛАВА 6. ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА

здающие крайние трудности в планировании хирургического вмешатель­ ства. Выбор метода операции осуществляется индивидуально, однако ос­ новным и обязательным принципом является первоочередное устранение порока развития, не совместимого с жизнью ребенка.

Послеоперационное лечение. Характер послеоперационного лечения зависит от общего состояния ребенка, его возраста и метода оперативно­ го вмешательства.

Всем детям в первые 2 — 3 сут после операции проводят продлен­ ную эпидуральную анестезию, создают возвышенное положение. В ку­ вез постоянно поступает увлажненный кислород. Назначают антибиоти­ ки широкого спектра действия (5—7 дней), сердечные средства (по по­ казаниям) и физиотерапию (УВЧ — 5 сут, затем электрофорез ка­ лия йодида). Производят 1—2 раза в неделю трансфузии крови или плазмы.

Детей с небольшими и средними грыжами кормить через рот начина­ ют спустя 6 ч после операции (в более тяжелых случаях — через 10— 12 ч), дозированно по 10 мл через 2 ч, прибавляя с каждым кормлени­

ное количество жидкости, вводимой per os и внутривенно, не должно превышать возрастную дозу с учетом массы тела ребенка. Постепенно увеличивая количество грудного молока, к 8-му дню ребенка переводят на нормальное кормление (сцеженным молоком). К груди матери при­ кладывают на 12—14-й день.

Детям ежедневно проводят контрольные перевязки и тщательный уход за раной. Швы снимают на 9—12-й день в зависимости от степе­ ни натяжения краев операционной раны.

При оперативных вмешательствах на кишечнике ребенку назначают режим питания, показанный после резекции кишки у новорожденного.

Самой существенной проблемой ведения послеоперационного перио­ да при I этапе двухмоментного вмешательства или радикальной кор­ рекции является адаптация ребенка к высокому внутрибрюшному дав­ лению. Способствует этой адаптации комплекс мероприятий, который включает в себя оксигенобаротерапию, продленную эпидуральную бло­ каду и позднее начало кормления ребенка. У недоношенных детей пос­ ле I этапа коррекции больших грыж, при появлении еще на операцион­ ном столе признаков нарушения кровообращения в нижних конечнос­ тях целесообразно в течение 1—2 сут применять продленную назотрахеальную интубацию. Она сокращает мертвое пространство и уменьшает нарушения вентиляции, возникшие вследствие высокого сто­ яния диафрагмы и ограничения ее подвижности. Оксигенотерапию не-

обходимо проводить в тех же случаях повторными сеансами каждые 12—24 ч в течение 12 сут.

Осложнения в послеоперационном периоде. Повреждение в момент операции внутренней пластинки оболочек грыжи (бессосуди­ стой брюшины) может привести к спаечному процессу и развитию не­ проходимости (обычно через 3—4 нед после операции). Мы наблюдали подобное осложнение, которое, видимо, можно было предупредить назна­ чением с первых дней после операции противоспаечной терапии. Ос­ ложнение проявляется периодическим нерезким беспокойством ребен­ ка. Возникает рвота, которая носит упорный характер. Через кожу брюшной стенки (грыжевого выпячивания) видна перистальтика кишеч­ ных петель. Стул может быть, но скудный, затем отхождение кала пре­ кращается. Характерно постепенное нарастание симптомов непроходи­ мости. Исследование желудочно-кишечного тракта с контрастированием помогает установлению диагноза: длительная задержка (4 — 5 ч) введен­ ного через рот йодолипола указывает на непроходимость. В таких слу­ чаях показаны лапаротомия и ликвидация непроходимости.

Консервативное лечение. В нашей клинике наблюдались 54 ребенка, у которых в связи с тяжелыми пороками развития, делающими опера­ цию технически невозможной (или угрожающими жизни ребенка), а также гнойным расплавлением амниотических оболочек хирургическая коррекция не была произведена.

Среди этих больных 30 выздоровели. Это доказывает, что при нали­ чии противопоказаний к операции консервативное лечение следует рас­ сматривать как эффективный метод. Проводить его следует по рацио­ нальной схеме.

Консервативная методика слагается из общеукрепляющих мероприя­ тий и местного лечения. Ниже приводим примерную схему ведения новорожденного с грыжей пупочного канатика при консервативном ме­ тоде.

Общеукрепляющие мероприятия. Кормление сцеженным грудным молоком строго по норме. С 8—10-го дня жизни, когда ребенок доста­ точно окрепнет, его прикладывают к груди матери (обязательны кон­ трольные взвешивания). Если ребенок сосет вяло или бывает рвота, то дефицит жидкости восполняют внутривенным введением растворов глюкозы, плазмы крови, альбумина, витаминов.

Со дня поступления начинают вводить антибиотики широкого спект­ ра действия. Смена антибиотиков необходима через 6—7 дней в зави­ симости от результатов посева гнойного отделяемого и чувствительнос­ ти микробов (начиная со 2-го курса вводят нистатин). Антибиотики от­ меняют после появления грануляций и очищения раны от некротичес­ ких налетов (15—20 дней).

Местное лечение. Ребенку ежедневно производят смену мазевых по­ вязок и туалет грыжевого выпячивания. Снятие повязки и обработка раны требуют большой осторожности из-за опасности разрыва оболо­ чек. Участки поверхностного некроза амниотической оболочки отходят самопроизвольно, и затем начинают появляться грануляции, идущие от

ральная грыжа.

б

периферии к центру. Очищению раны способствуют электрофорез с антибиотиками и облучение раны во время перевязок ультрафиолетовы­ ми лучами.

После появления грануляций (7—10-й день лечения) применяют еже­ дневные гигиенические ванны. Краевая эпителизация и рубцевание ве­ дут к уменьшению грыжевого выпячивания. Этому способствует тугое бинтование, применяемое в процессе лечения. Рана заживает к 4 0 — 50-му дню после рождения ребенка (рис. 31, а, б).

Образовавшуюся в результате консервативного лечения вентральную

Глава 7

УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Ущемление паховой грыжи встречается у детей различных возрастных групп. Анализ результатов лечения наблюдаемых нами 412 детей, по­

ением пахового канала у детей раннего возраста, который относитель­ но укорочен, широк и окружен недостаточно развитыми эластичными мышцами. Внутренние органы брюшной полости при незначительном напряжении могут выходить в грыжевой мешок. Возникающий спазм мышц препятствует их возвращению в брюшную полость. Следует от­ метить, что у младших детей по этим же анатомо-физиологическим причинам часто возникает самопроизвольное вправление грыжи, а в

Клиническая картина. Наиболее постоянным признаком ущемле­ ния грыжи у детей грудного возраста является беспокойство, которое возникает среди полного благополучия и носит постоянный характер, пе­ риодически усиливаясь. Однако этот признак часто оценивают непра­ вильно, так как ущемление в 3 8 % случаев возникает на фоне других заболеваний, имеющих сходное течение. Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство может быть незначительным и по­ ведение ребенка — без заметных нарушений.

Если родители ребенка знают о наличии грыжи, то при ущемлении отмечают внезапное увеличение выпячивания и уплотнение его. Иногда припухлость появляется впервые и некоторое время может оставаться незамеченной из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных. Все это затруд­ няет диагностику и дает повод к запоздалой диагностике ущемленной грыжи.

У детей более старшего возраста клинические проявления ущемления более отчетливы. Ребенок жалуется на внезапно возникающие резкие боли в паховой области и появляющуюся болезненную припухлость (если грыжа ущемилась при первом появлении). Если ребенок знает о

120 ГЛАВА 7. УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

наличии у него грыжи, то он указывает на ее увеличение и невозмож­ ность вправления.

Вскоре после ущемления у многих детей ( 4 0 — 5 0 % ) отмечается однократная рвота. Стул и газы вначале отходят самостоятельно. При ущемлении петли кишки развиваются явления непроходимости кишеч­ ника (70% наблюдений). В редких случаях отмечается кишечное крово­ течение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления за­ метно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре

Удевочек грыжа может быть небольшой и при осмотре мало заметной. Ощупывание грыжи резко болезненно. Выпячивание гладкое, эластич­

ной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет.

При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2—3-й день) выявляются тяжелое общее состояние, повышение темпе­ ратуры тела, резкая интоксикация, отчетливые признаки кишечной не­ проходимости или перитонита. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмо­ ны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью жел­ чи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.

менного канатика. В таких случаях имеют значение точные анамнес­ тические данные — при водянке припухлость возникает постепенно, на­ растает в течение нескольких часов. Беспокойство в начале заболева­ ния выражено мало, но в последующие часы появляются общие симпто­ мы, характерные для ущемленной грыжи. Рвота бывает редко. Основой для дифференциальной диагностики служат пальпаторные данные: опу­ холь при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого в паховый канал не отходит характер­ ный для грыжевого выпячивания плотный тяж. Довольно часто остро развивающуюся кисту семенного канатика бывает крайне трудно отли­ чить от ущемленной грыжи. В таких случаях диагноз устанавливают во время хирургического вмешательства.

«Ущемленная» сообщающаяся водянка семенного канатика иногда дает повод к ошибочному диагнозу. В таких случаях из анамнеза бывает известно, что у мальчика имелась припухлость в паховой области, которая периодически уменьшалась (особенно утром), но в последующие часы становилась болезненной и напряженной. В отличие от ущемленной гры­ жи у ребенка отсутствуют симптомы кишечной непроходимости и опреде­ ляется тонкий тяж, идущий от припухлости в паховый канал. В сомни­ тельных случаях ребенка следует оперировать.

Перекручивание семенного канатика («заворот яичка») также про­ является внезапным беспокойством ребенка. Могут возникнуть и дру­ гие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик

утолщен вследствие перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Крайне трудно отличать «заворот яичка» от ущемленной грыжи у новорожденного, но это не имеет прак­ тического значения, так как оба заболевания требуют срочного опера­ тивного вмешательства.

Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (осо­ бенно девочек) иногда невозможно отличить от ущемленной грыжи. Не­ полный анамнез заболевания, беспокойство ребенка при исследовании и затрудненная пальпация наружного пахового кольца (инфильтрация тка­ ней) позволяют думать о воспалении ущемленной грыжи. Отсутствие общих симптомов и явлений непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки. Таким образом, при выраженных явлениях пахового лимфаденита даже малейшее подо­ зрение на ущемленную грыжу следует расценивать как показание к не­ медленной операции.

Лечение. Наличие ущемленной паховой грыжи является показани­ ем к срочной операции. Однако следует уточнить, что у детей первых месяцев жизни ущемление обычно возникает при крике ребенка, натуживании или беспокойстве, которые сопровождаются напряжением брюшных мышц, имеющих главное значение в механизме ущемления. Болевые ощущения, возникающие при ущемлении, увеличивают двига­ тельное беспокойство ребенка и усиливают спазмы мышц. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаива­ ется, наступает расслабление мышц, окружающих паховый канал, и происходит самостоятельное вправление грыжи. Кроме того, ущемление у детей раннего возраста крайне редко приводит к некрозу грыжевого содержимого, который, однако, может наступить, но не ранее 8—12 ч с момента осложнения. Все это позволяет некоторым зарубежным хирургам настойчиво рекомендовать неоперативное вправление ущем­ ленной грыжи у детей (ручное вправление, повторные ванны, орошение грыжи эфиром, дача наркоза и т. д.). Мы не оправдываем подобной тактики, но считаем, что в ряде случаев показано консервативное лечение, так как ущемление наиболее часто наблюдается у ослаблен­ ных или недоношенных детей, имеющих гнойничковые поражения кожи, опрелости, а также пневмонию или диспепсию. У этих детей могут возникнуть тяжелые послеоперационные осложнения, и становится по­ нятным стремление детских хирургов по возможности не подвергать их оперативному вмешательству. Таким образом, у грудных детей сле­ дует придерживаться строго индивидуального подхода к лечению ущемленной грыжи.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни неотложная опера­ ция абсолютно показана:

1)в случаях, когда неизвестен анамнез или с момента ущемления прошло более 12 ч;

2)при наличии воспалительных изменений в области грыжевого вы­ пячивания;

3)у девочек, так как грыжевым содержимым у них обычно бывают придатки матки, которые не только ущемляются, но и ротируются, что ведет к их быстрому омертвению.

Нормально развитые старшие дети, у которых нет сопутствующих тя­ желых заболеваний, должны быть оперированы вслед за установлением диагноза.

Консервативное лечение. Всем детям, не имеющим абсолютных по­ казаний к операции, при поступлении в хирургический стационар про­ водят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания.

Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37—38 °С) продолжительностью 10—15 мин или на об­ ласть грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпа­ ет, и грыжа самопроизвольно вправляется. Неоперативное вправление, по нашим данным, наблюдается у '/3 детей грудного возраста. Консерва­ тивное лечение проводят не дольше 1 ч. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то ребенка оперируют, а проведенные мероприятия будут являться предоперационной подготовкой. Если грыжа самопроиз­ вольно вправилась до начала наркоза (или ущемление ликвидировано консервативными мероприятиями), то ребенка оставляют в хирургичес­ ком стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в «плановом» порядке.

Предоперационная подготовка. Дети, у которых имеются абсолют­ ные показания к операции, не получают специальной предоперационной подготовки. Исключение составляют больные, поступившие в поздние сроки от начала заболевания (3—4 дня). Общее состояние таких детей бывает крайне тяжелым вследствие интоксикации на фоне перитонита и обезвоживания. До операции такому ребенку необходимо внутривен­ но капельно назначить 10% раствор глюкозы, произвести трансфузию крови, ввести жаропонижающие и сердечные средства. За 2—4 ч состо­ яние ребенка заметно улучшается, снижается температура тела, и тогда приступают к операции.

Оперативное лечение заключается в ликвидации ущемления и ради­ кальной пластике пахового канала. Хирургическое вмешательство про­ водят под общим обезболиванием.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производят косой послойный разрез пе­ редней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового ка­ нала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в пахо­ вую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами.

В этот момент у грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержи­ мого грыжи. Если сроки с момента ущемления небольшие, «грыжевая вода» прозрачная и нет подозрений на некроз ущемленного органа, то грыжевой мешок выделяют, прошивают у основа­ ния и удаляют. Яичко возвращают в мошонку, пластику пахового канала производят по Р у — Краснобаеву. Вначале накладывают шов (№ 3) на ножки пахового кольца и связывают его с та­ ким расчетом, чтобы уменьшенное отверстие свободно пропускало элементы семенного кана-

тика (для проверки вводят кончик зажима Бильрота). Затем образовавшуюся складку апонев­ роза вместе с частью волокон наружной косой мышцы подшивают к паховой связке.

Для вправления грыжевого содержимого следует рассечь по зонду Кохера наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемленные органы (петля кишки, придатки матки и др.) внешне не изменены, видимые сосуды пульсируют, то их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. Пластику канала производят по Мартынову—Жирару. Для этого верхний край рассеченного апоневроза подшивают 2—3 шелковыми швами к паховой связке над семенным канатиком. Стенку пахового канала укрепляют свободным нижним краем вскрытого апоневроза, который подшивают сверху. У девочек паховый канал зашивают наглухо отдельными шелко­ выми швами в 2 слоя. В подкожную клетчатку вокруг раны вводят антибиотики, накладывают 1—2 сближающих кетгутовых шва на жиро­ вую клетчатку и шелковые швы на кожу.

При нежизнеспособности ущемленного органа производят герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5— 7 см). Осторожно подтягивают измененную кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступя на 10—15 см от линии странгуляции.

Послеоперационное лечение. Ребенку назначают на 2—3 дня анти­ биотики. Для профилактики отека мошонку подтягивают кпереди повяз­ кой, применяют физиотерапию (соллюкс). Активность ребенка не огра­ ничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садить­ ся на 2—3-й сутки после операции. Больной получает обычную (по воз­ расту) диету. Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди ма­ тери через 5—6 ч после операции. Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклей­ ку. Швы снимают на 5—6-е сутки после операции, и на следующий день ребенка выписывают.

В послеоперационном периоде иногда наблюдается инфильтрат в об­ ласти швов. Назначение поля УВЧ и продление курса антибиотиков ку­ пируют осложнение. При нагноении послеоперационной раны у ребенка резко ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Изме­ няются данные анализов крови (лейкоцитоз со сдвигом в формуле вле­ во). Вместе с тем местные изменения вначале выражены незначитель­ но — легкая инфильтрация рубца, иногда отек мошонки. При подозрении на возникновение нагноения следует (кроме антибактериальных и обще­ укрепляющих мероприятий) пуговчатым зондом развести склеивающие­ ся края раны и поставить на одни сутки тонкий резиновый выпускник. Обычно этого бывает достаточно для ликвидации осложнений. В ряде случаев требуется снятие швов и разведение краев всей раны.

Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от за­ нятий на 7—10 дней и от физической нагрузки на 2 мес.

В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ре­ бенком, так как в 3,8% случаев [Долецкий С. Я., 1960] возникают реци­ дивы грыжи, требующие повторной операции.

Глава 8

ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛУДКА

Врожденная непроходимость желудка чаще проявляется у детей первых дней жизни. Она может быть вызвана аномалиями развития препилорического отдела или пилоростенозом. Некоторые из этих аномалий при­ водят к неотложным состояниям, которые требуют срочного оперативно­ го вмешательства.

П Р Е П И Л О Р И Ч Е С К А Я Н Е П Р О Х О Д И М О С Т Ь Ж Е Л У Д К А

Пороки развития желудка, локализующиеся в препилорическом его от­ деле, чрезвычайно редки. Нарушение проходимости желудка обычно вы­ зывают атрезии и стенозы, чаще всего мембранозного типа.

По предложенной нами классификации, созданной на основании собст­ венных наблюдений и опубликованных данных, различают три основных варианта аномалий желудка: мембранозную (рис. 32, а), шнуровидную (рис. 32, б) и сегментарную аплазию слизистой оболочки (рис. 32, в). При всех видах атрезии и стенозов желудка препятствие локализуется только в слизистой оболочке и подслизистом слое, мышечная и серозная оболоч­ ки сохраняют свою непрерывность.

Мембрана может закрывать просвет желудка полностью (атрезия) или частично (стеноз), сбоку или в центре перегородки может быть от­ верстие различных размеров: от точечного до большого, занимающего более половины мембраны. Толщина последней колеблется от тонкого листка до толстой складчатой «гипертрофированной» стенки, вдающейся в пилорический канал желудка.

При гистологическом исследовании мембран обнаруживают изменен­ ную слизистую оболочку желудочного типа с подслизистым слоем и мышечной тканью в виде единичных волокон. Толстая перегородка име­ ет строение стенки желудка.

Клиническая картина. Время и интенсивность проявления симпто­ мов заболевания зависят от степени стенозирования просвета желудка, общего состояния ребенка, а также наличия сочетанных заболеваний.